腹腔感染與免疫營養(yǎng)支持

腹腔感染與免疫營養(yǎng)支持第1頁/共28頁ACCP/SCCM概念感染對微生物的炎癥反應(yīng)，或微生物入侵正常無菌組織SIRS對不同應(yīng)激原的全身反應(yīng)膿毒癥感染+SIRS標(biāo)準(zhǔn)2重癥膿毒癥膿毒癥器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥液體復(fù)蘇不能緩解的低血壓MODS急性疾病病人的器官功能不全內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.第2頁/共28頁AngusDCetal.CritCareMed.2001;(InPress).ZeniFetal.CritCareMed.1997;25:1095-100.WheelerAPetal.NEnglJMed.1999;340:207-14.SevereSepsis：臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣高死亡率

(28%-50%)分布無規(guī)律疾病過程復(fù)雜病因發(fā)病不清楚全身炎癥反應(yīng)纖溶異常凝血第3頁/共28頁Sepsis：促炎因子活化Chartadaptedfrom:vanDeventerSJetal.Blood.1990;76:2520-6.InflammationisActivatedinSepsis141210864200 60 120 180 240 300 360MinutesAfterLPSInfusionEndotoxin(ng/L)TNF(ng/L)IL-6(U/mL)第4頁/共28頁SevereSepsis：凝血過程活化Datafrom:Bernardetal.TheIbuprofeninSepsisTrial(InPress).020406080100PlateletsPTTPTAnyOneAnyTwoAllThreeProteinCD-DimersPercentofPatients第5頁/共28頁SevereSepsis：內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 機(jī)體免疫/炎癥狀態(tài)、促炎/抑炎細(xì)胞因子的失衡是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵

CarvalhoAC,FreemanNJ.JCritIllness.1994;9:51-75;KidokoroAetal.Shock.1996;5:223-8;VervloetMGetal.SeminThrombHemost.1998;24:33-44.第6頁/共28頁免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗炎致炎免疫調(diào)控的目的第7頁/共28頁HLA-DR的測定

（全軍普外研究所王曉東2005.1）重癥急性胰腺炎，腹膜炎 12例腸損傷、腸瘺，腹腔感染 17例APACHE II 12±1.11、2、4、7、14天測定血HLA-DR預(yù)后：治愈20例 死亡9例HLA-DR↓第8頁/共28頁兩組患者APACHEⅡ評分的變化

兩組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)動(dòng)態(tài)變化第9頁/共28頁兩組病人IL-6水平的變化

SGn=20;DGn=9兩組患者血清IL-10表達(dá)的變化第10頁/共28頁CD4/CD8的測定（全軍普外研究所2005.12）腹腔感染病人 48

重癥急性胰腺炎 13

腹部創(chuàng)傷 11

腸外瘺 24APACHEII8-122005.12.087:00抽血測定

CD4/CD8↓43.5%第11頁/共28頁SevereSepsis：治療病因控制抗生素血液動(dòng)力學(xué)支持機(jī)械通氣腎臟替代治療鎮(zhèn)靜/止痛確保適量營養(yǎng)提供血液支持其他支持腹腔引流WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.第12頁/共28頁免疫調(diào)控措施（綜合處理）引流病灶，嚴(yán)格控制感染（抗菌藥物）早期營養(yǎng)支持 添加：精氨酸 谷氨酰胺 n-3脂肪酸應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑 胸腺肽α1GCSF丙種球蛋白…….嚴(yán)格控制血糖水平<110mg/dl持續(xù)血液凈化（CBP）維護(hù)腸屏障功能第13頁/共28頁病灶引流病灶引流是調(diào)控外科感染引起的免疫功能紊亂的首要措施腹膜含有大量單核細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)抗菌藥物不能替代引流引流應(yīng)充分、有效： 多切口引流 腹腔引流 負(fù)壓引流 敞開腹腔第14頁/共28頁雙套負(fù)壓引流管

單腔負(fù)壓引流第15頁/共28頁營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的作用 ☆供給細(xì)胞、組織需要的能量與營養(yǎng) ☆為免疫機(jī)能提供底物與能量腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)第16頁/共28頁腸屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)第17頁/共28頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障第18頁/共28頁腸道粘膜的營養(yǎng)動(dòng)脈血液供應(yīng)（30%）腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（70%）—腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子——Gln&Dietfiber第19頁/共28頁特殊營養(yǎng)物的作用第20頁/共28頁免疫營養(yǎng)制劑(immunenutrition)一般營養(yǎng)制劑中添加： 谷氨酰胺 中鏈脂肪酸 精氨酸 Ω3脂肪酸 核苷酸 短鏈脂肪酸 原藉菌 (膳食纖維)

（益生菌）第21頁/共28頁原藉菌(Probiotics益生菌)的作用

（雙歧桿菌乳酸桿菌）調(diào)整菌群失調(diào)

2.防止致病菌侵入與生長

3、粘著致病菌

4、刺激粘膜屏障功能

5、調(diào)整免疫功能菌群失調(diào)真菌感染第22頁/共28頁胸腺肽ɑ1

膿毒癥病人應(yīng)用胸腺肽α1（1w）后免疫指標(biāo)的改變（全軍普外研究所2005.5）（n=25）

HLA-DR（%）Th/Ti使用前

31.91±7.120.61±1.13使用后45.23±10.32*1.25±0.21第23頁/共28頁胸腺肽a1對患者血清炎性因子的影響(2007-5)項(xiàng)目TNF-a（ng/l）IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）對照組T022.21±10.8431.67±12.9729.75±9.27T473.78±26.50*57.75±16.01*48.61±12.22*T7114.79±19.75*95.10±9.82*13.65±2.54*用藥組T018.15±8.7139.69±15.6937.84±9.72T443.45±16.03*46.57±15.28*40.98±16.53*T794.78±32.75*79.11±19.31*44.69±21.85*注：T4、T7分別與T0比較*P<0.05第24頁/共28頁胸腺肽a1對患者T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響（2007-5）項(xiàng)目CD3（％）CD4（％）CD4/CD8NK（％）對照組T062.84±18.9837.40±12.841.89±1.5116.43±7.98T468.18±11.56#39.03±10.08#1.89±1.37#13.77±9.80#T767.76±7.85#39.02±11.21#1.87±1.41#13.33±8.30#用藥組T067.37±8.6939.43±10.271.58±1.1516.43±7.98T473.52±8.55*44.43±9.22*2.19±1.20*22.53±12.25*T771.67±9.0139.33±10.651.68±1.9225.58±12.79*注：T4與T0比較*P<0.05第25頁/共28頁高血糖的危害低熱卡20－25kcal/kg.d2w或<1500kcal/d用胰島素控制血糖在正常范圍加強(qiáng)胰島素治療：控制血