幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專家講座

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

河南省洛陽正骨醫(yī)院風(fēng)濕科侯宏年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第1頁幾個(gè)兒童關(guān)節(jié)炎分類比較ACR EULAR ILAR幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)（JIA）全身型 全身型 全身型多關(guān)節(jié)型 多關(guān)節(jié)型 多關(guān)節(jié)型（RF－）（RF＋）少關(guān)節(jié)型 少關(guān)節(jié)型 少關(guān)節(jié)型連續(xù)型擴(kuò)展型幼年銀屑病關(guān)節(jié)炎 幼年銀屑病關(guān)節(jié)炎幼年強(qiáng)直性脊柱炎 附著點(diǎn)炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎未分化關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第2頁概念

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JuvenileRheumatoidArthritis,JRA）是指以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征一類疾病，依臨床表現(xiàn)不同分為三種類型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第3頁概念起病年紀(jì)<16歲?關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹/積液，或存在以下體征中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上?活動(dòng)受限?關(guān)節(jié)觸痛?關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛?關(guān)節(jié)表面皮溫增高

?關(guān)節(jié)炎>6周?除外引發(fā)關(guān)節(jié)炎其它原因幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第4頁病因及發(fā)病機(jī)制

病因不明確?遺傳易感性?外源性，環(huán)境原因誘發(fā)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第5頁病因及發(fā)病機(jī)制遺傳原因：一些特殊人類白細(xì)胞抗原亞型與

本病易感性相關(guān)?誘因：病毒感染，特殊本身抗原（II型膠原）。

外傷、環(huán)境影響、心理刺激等?一些免疫缺點(diǎn)病如低丙種球蛋白血癥、選擇性IgA

缺乏癥及先天性低補(bǔ)體血癥患兒易患本病?免疫調(diào)整異常：抗體、細(xì)胞因子等幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第6頁病理改變

?慢性非化膿性滑膜炎——特征。?滑膜充血、水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。

?關(guān)節(jié)積液。?滑膜增厚形成絨毛突出于關(guān)節(jié)腔中，滑膜絨毛增生與關(guān)節(jié)軟骨粘連而形成血管翳。?軟骨被吸收，軟骨下骨質(zhì)被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)面相互粘連，引發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形或脫位。?受累關(guān)節(jié)附近可發(fā)生腱鞘炎、肌炎、骨質(zhì)疏松和骨膜炎。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第7頁分型

依據(jù)起病6個(gè)月表現(xiàn)分型：?多關(guān)節(jié)型 （RF陰性）（RF陽性）?少關(guān)節(jié)型連續(xù)型、擴(kuò)展型

?全身型幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第8頁全身型（Systemiconset，SOJRA）

可發(fā)生于任何年紀(jì)，但以5歲以前略多見。

?無顯著性別差異?本型特點(diǎn)為：起病多急驟，伴有顯著全

身癥狀幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第9頁全身型（Systemiconset，SOJRA）

發(fā)燒：弛張型高熱是此型特點(diǎn)，弛張型高熱連續(xù)2周以上?皮疹：也是此型經(jīng)典癥狀，其特征為于發(fā)燒時(shí)出現(xiàn)，伴隨體溫升降而出現(xiàn)或消退?關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎也是本病主要癥狀之一，發(fā)生率在80％以上幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第10頁全身型（Systemiconset，SOJRA）

肝脾及淋巴結(jié)腫大：約半數(shù)病例有肝脾腫大，多

數(shù)患兒可有全身淋巴結(jié)腫大?胸膜炎及心包炎：約1/3患兒出現(xiàn)胸膜炎或心包炎，心肌也可受累，少數(shù)患兒可有間質(zhì)性肺炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第11頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第12頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第13頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第14頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第15頁多關(guān)節(jié)型（Polyarticularonset）

受累關(guān)節(jié)在5個(gè)或以上：RF陽性組RF陰性組?女孩多見?？衫奂按箨P(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)、頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等?關(guān)節(jié)癥狀重復(fù)發(fā)作，最終發(fā)生強(qiáng)直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮?此型中有1/4患兒類風(fēng)濕因子陽性，最終約半數(shù)以上發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形而影響關(guān)節(jié)功效幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第16頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第17頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第18頁生長遲緩

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第19頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第20頁少關(guān)節(jié)型（Pauciarticularonset）

受累關(guān)節(jié)不超出4個(gè)：連續(xù)性少關(guān)節(jié)炎型擴(kuò)展性少關(guān)節(jié)炎型，20%?女孩多見，常于4歲以前起病?膝、踝、肘或腕等大關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，常為非對(duì)稱性。關(guān)節(jié)極少致殘?20～30％患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎而造成視力障礙甚至失明幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第21頁少關(guān)節(jié)型（Pauciarticularonset）

30～40％患兒于8歲以后起病，多為男孩

?關(guān)節(jié)病變限于下肢大關(guān)節(jié)如膝、踝及髖

?這類患兒多為強(qiáng)直性脊柱炎早期幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第22頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第23頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第24頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第25頁幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第26頁JRA不一樣亞型特點(diǎn)

分類?全身型?多關(guān)節(jié)型RF陰性RF陽性?少關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)弛張熱、嚴(yán)重貧血、皮疹

低熱、輕度貧血、不適低熱、輕度貧血、不適、風(fēng)濕結(jié)節(jié)慢性虹膜睫狀體炎40%,ANA+增加了發(fā)病可能性幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第27頁輔助檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)┥已驢B：在活動(dòng)期大多有中等度低色素、正常紅細(xì)胞性

貧血WBC：白細(xì)胞數(shù)常增多，尤其是全身型PLT：疾病活動(dòng)期有血小板增高，尤其是病情加劇者ESR，CRP，Ig，RF?血清鐵蛋白幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第28頁輔助檢驗(yàn)

肝功效，血生化

?ANA?關(guān)節(jié)滑膜液檢驗(yàn)：白細(xì)胞數(shù)可達(dá)5～80x109/L，分類以中性

多形核白細(xì)胞為主，蛋白增高，糖減低，補(bǔ)體正?；蚪档陀啄觐愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第29頁輔助檢驗(yàn)

關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹、骨質(zhì)稀疏和骨膜炎?骨骺過早融合使骨骼生長停滯，或局部炎性刺激使骨骺生長加緊，造成長骨長度增加?后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞和軟骨間隙變窄。此種改變多見于多關(guān)節(jié)型患兒?少關(guān)節(jié)型患兒即使關(guān)節(jié)積液達(dá)10～20年之久，也不發(fā)生骨質(zhì)破壞?寰椎、樞椎半脫位是頸椎最有特征性改變。還可出現(xiàn)間隙變窄而致融合，此種現(xiàn)象常見于第2、3頸椎，偶見椎間盤鈣化幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第30頁輔助檢驗(yàn)其它影像學(xué)檢驗(yàn)CT、MRI、超聲波檢驗(yàn)及放射性核素掃描幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第31頁診療與判別診療

診斷本病診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。?關(guān)節(jié)病變連續(xù)6周以上，能排除其它疾病者，可考慮本病

?全身型：經(jīng)典者，有三聯(lián)征發(fā)燒，皮疹、關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第32頁ACR1989年修訂診療標(biāo)準(zhǔn)

（Cassidyetal）

發(fā)病年紀(jì)在16歲以下

1個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液以及具備以下2種以上體征，如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)時(shí)疼痛或觸痛及關(guān)節(jié)局部溫度升高。病程在6周以上依據(jù)起病最初6個(gè)月臨床表現(xiàn)確定臨床類型：?多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)5個(gè)或5個(gè)以上。

?少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)4個(gè)或4個(gè)以下。全身型：間歇發(fā)燒、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾及淋巴結(jié)腫大和漿膜炎除外其它疾病幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第33頁判別診療

高熱、皮疹：全身感染（病毒、細(xì)菌），惡性病，本身炎癥

性疾?。˙LAU,CINCA等)相判別關(guān)節(jié)受累：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、混合性結(jié)締組織病、炎性腸病、銀

屑病以及血管炎綜合征

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第34頁全身型（Systemiconset，SOJRA）

巨噬細(xì)胞活化綜合征（MacrophageActivationSyndrome,MAS)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第35頁全身型（Systemiconset，SOJRA）單核巨噬系統(tǒng)異?；罨?高熱?肝脾淋巴結(jié)增大?易出血傾向?血液系統(tǒng)改變?神經(jīng)系統(tǒng)改變?呼吸系統(tǒng)改變?心臟?消化道?腎臟末梢血象一系或三系降低?血液生化改變?凝血異常?ESR↓↓?血清鐵蛋白?骨髓像巨噬細(xì)胞活化綜合征（MacrophageActivationSyndrome,MAS)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第36頁概念

巨噬細(xì)胞活化綜合征（MacrophageActivationSyndrome，MAS),是一個(gè)嚴(yán)重有潛在生命危險(xiǎn)

風(fēng)濕性疾病并發(fā)癥，尤其易發(fā)生在全身性幼年特發(fā)

性關(guān)節(jié)炎（SOJIA)。?常見于男性患者，伴有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，甚至可死亡。

?急性發(fā)作，甚至能夠突然發(fā)作，毫無預(yù)兆。

?認(rèn)為是因?yàn)門淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化和不可遏制增生，造成細(xì)胞因子過分產(chǎn)生所致。

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第37頁臨床特征

快速進(jìn)展肝功衰竭

?腦病肺水腫全血細(xì)胞減低

?紫癜、瘀斑

?黏膜出血有時(shí)有腎功衰竭幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第38頁臨床表現(xiàn)不可緩解高熱。?肝脾增大，淋巴結(jié)增大。?易出血表現(xiàn)（紫癜、易損傷、黏膜出血）。?中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙（嗜睡、煩躁、定向力障礙、頭痛、抽搐、昏迷）。?肺水腫?偶有腎臟及心臟受累。

臨床表現(xiàn)改變程度：

?能夠非常嚴(yán)重，因?yàn)樾呐K功效、呼吸功效和腎臟功效衰竭而入ICU，?也能夠表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)燒，不伴有顯著器官增大，血象相對(duì)降低，輕微凝血功效障礙。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第39頁試驗(yàn)室特征

全血細(xì)胞減低（白細(xì)胞減低、貧血、血小板減低），

也可一系減低。?血清肝酶增高（ALT，AST，GGT，膽紅素）。?凝血功效異常（PT，APTT延長，低纖維蛋白原血癥，

FDP增加，D-二聚體增加）；?甘油三酯增高；?LDH增高；

?鈉離子減低；

?白蛋白減低；

?ESR降低；?高鐵蛋白血癥—早期診療指標(biāo)。

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第40頁組織病理學(xué)特征

單核巨噬系統(tǒng)活化，大量增生，細(xì)胞內(nèi)有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第41頁流行病學(xué)特征

發(fā)病率及流行病學(xué)情況不清楚。

?可能比認(rèn)為更常見。?文件中已經(jīng)有大約100例報(bào)道。?在SOJIA中更易于并發(fā)，但也可發(fā)生于其它兒童風(fēng)濕

性疾病，如SLE，JDM。?SOJIA中以男孩多見。?常并發(fā)于早期疾病活動(dòng)時(shí)。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第42頁發(fā)病誘因

無誘因?潛在疾病突發(fā)?阿斯匹林或其它NSAIDs

?病毒感染?金制劑二次注射

?柳氮磺胺吡啶

?MTX?D-青霉胺?依那西普（Etanercept)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第43頁HLH及相關(guān)狀態(tài)分類

遺傳性HLH

家族性HLH（(Farquhar病)已知基因缺點(diǎn)（穿孔素perforin，munc13-4,突觸融合蛋白11）未知基因缺點(diǎn)免疫缺點(diǎn)綜合征Chédiak-Higashi綜合征(CHS)

Griscelli綜合征(GS)X連鎖淋巴細(xì)胞綜合征(XLP)

取得性HLH外源性原因（感染、毒素）感染相關(guān)吞噬血細(xì)胞綜合征（IAHS）內(nèi)源性原因（組織損傷、代謝產(chǎn)物）

風(fēng)濕性疾病巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）

惡性病幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第44頁發(fā)病機(jī)理及進(jìn)展

原因：? 1/3家族性HLH病人有Perforin基因突變。?全身性JIA患者表示Perforin蛋白降低，并非基因突變。?免疫學(xué)異常：NK細(xì)胞，CD8+淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒活性受抑制。結(jié)果：

?T淋巴細(xì)胞和分化完好巨噬細(xì)胞增生和過分活化是HLH和MAS發(fā)病基礎(chǔ)。?連續(xù)過分增生能夠造成細(xì)胞因子，如TNF-α,IL-1,IL-6在短期內(nèi)瀑布樣釋放，

造成了上述臨床特征和試驗(yàn)室改變。?ESR降低—Fib降低所致?高鐵蛋白血癥—早期診療指標(biāo)，及監(jiān)測指標(biāo)。巨噬細(xì)胞活化時(shí)鐵蛋白增高。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第45頁發(fā)病機(jī)理及進(jìn)展

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第46頁發(fā)病機(jī)理及進(jìn)展

幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第47頁提議診療標(biāo)準(zhǔn)年

臨床標(biāo)準(zhǔn)

?連續(xù)高熱?肝和/或脾增大（肋緣下≥3cm）?CNS受累?出血試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)?全血細(xì)胞減低（WBC≤9000/mm3a/oHgb≤9.0g/dla/oPLT≤26/mm3)?ESR下降（≤26mm/h)?肝功損害（GOT≥59IU/mla/oGPT≥42IU/ml)?凝血異常（纖維蛋白原≤250mg/dla/oFDP+）?血清鐵蛋白增高（≥5460ng/ml)-巨噬細(xì)胞活化證據(jù)組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?骨髓中吞噬血細(xì)胞幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第48頁提議診療標(biāo)準(zhǔn)年?臨床標(biāo)準(zhǔn)

CNS功效障礙（易激惹、定向力障礙、嗜睡、頭痛、

抽搐、昏迷）?出血表現(xiàn)（紫癜、易出血、粘膜出血）

?肝和/或脾增大（肋緣下≥3cm）

試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)

?PLT≤262X109/L

?AST≥59IU/L

?WBC≤4.0X109/L

?纖維蛋白原≤2.5g/L

組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

?骨髓中吞噬血細(xì)胞幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第49頁判別診療

疾病活動(dòng)或復(fù)發(fā)

?感染藥品副作用幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第50頁治療

治療目標(biāo)在于控制臨床癥狀，抑制關(guān)節(jié)炎癥，維持關(guān)節(jié)功效和預(yù)防關(guān)節(jié)畸形?因?yàn)镴RA是以重復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎癥為特征，所以，治療需要長期進(jìn)行幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第51頁治療

普通治療

采取綜合療法急性發(fā)作期臥床休息

?體育療法和物理療法

?心理治療幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第52頁治療

藥品治療美國FDA同意用于治療JIA慣用NSAIDs

藥品 開始年紀(jì) 劑量 使用方法 最大量萘普生 2歲 10-15mg 每日2次1000mg/d/kg/d布洛芬 6月 30-40mg 每日3-4次 2400mg/d/kg/d美洛昔康 2歲 0.25mg/kg/d 每日1次 15mg/d吲哚美辛 新生兒 1.5-3mg/kg/d 每日3次 200mg/d痛滅定 2歲 20-30mg/kg/d 每日3次 600mg/d西樂葆 2歲 6-12mg/kg/d 每日2次 400mg/d幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第53頁治療

藥品治療緩解病情抗風(fēng)濕藥品(DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugsDMARDs)?羥氯喹：每日5～6mg/kg，最大量不超出200mg/日，一次頓服?柳氮磺胺吡啶：每日50mg/kg，最大量不超出2g/日幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第54頁治療

緩解病情抗風(fēng)濕藥品(DiseaseModifyingAnti-rheumaticDrugsDMARDs)甲氨蝶呤：每七天10-15mg/m2口服，對(duì)治療多關(guān)節(jié)型安全有效?環(huán)孢霉素A：劑量為每日3~5mg/kg，分2次服用?其它免疫抑制劑及藥品可選取來氟米特、反應(yīng)停、環(huán)磷酰胺

和硫唑嘌呤幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第55頁治療

藥品治療

腎上腺皮質(zhì)激素 激素應(yīng)用適應(yīng)癥?