新生兒敗血癥專家講座

定義：

指新生兒期病原體侵入血液循環(huán),并在其中生長、繁殖，產(chǎn)生毒素而造成全身感染性疾病。新生兒敗血癥專家講座第1頁發(fā)生率活產(chǎn)嬰占1%~10%極低出生體重兒占164‰

長久住院者300‰

高危原因：早產(chǎn)兒極低體重兒侵入性檢驗(yàn)，操作

經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用各種抗生素新生兒敗血癥專家講座第2頁敗血癥-死亡率發(fā)展中國家：9.8~12%LOS47.5%>VOS>EOS(P<0.01)發(fā)達(dá)國家:total5.3%足月兒3.1%低體重兒10.9%EOS>LOS新生兒敗血癥專家講座第3頁1.新生兒免疫特點(diǎn)

非特異性免疫功效特異性免疫功效2.感染路徑3.病原菌病因和發(fā)病機(jī)制新生兒敗血癥專家講座第4頁

細(xì)菌入侵后是否發(fā)展為敗血癥取決于

細(xì)菌毒力數(shù)量入侵方式入侵時(shí)間新生兒當(dāng)初免疫狀態(tài)

特異性、非特異性免疫功效新生兒敗血癥專家講座第5頁屏障功效淋巴結(jié)補(bǔ)體中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞非特異性免疫功效新生兒敗血癥專家講座第6頁

屏障功效差

皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩

→易損傷。新生兒敗血癥專家講座第7頁血腦屏障功效不全

細(xì)菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差新生兒敗血癥專家講座第8頁胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱。腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏。

呼吸道和消化道感染新生兒敗血癥專家講座第9頁特異性免疫功效

體液免疫

IgG來自母體，胎齡愈小，含量愈低

→早產(chǎn)兒更易感染。

IgM和IgA不能經(jīng)過胎盤，新生兒含量低→對G-桿菌易感。新生兒敗血癥專家講座第10頁

未接觸特異性抗原→T細(xì)胞處于na?ve狀態(tài)→細(xì)胞因子↓→不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞。

細(xì)胞免疫新生兒敗血癥專家講座第11頁感染路徑產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染新生兒敗血癥專家講座第12頁感染路徑產(chǎn)前感染母菌血癥或其它感染病原菌經(jīng)胎盤感染胎兒

新生兒敗血癥專家講座第13頁

產(chǎn)道細(xì)菌上行局部絨毛膜羊膜炎細(xì)菌擴(kuò)散至羊膜腔胎兒吸入污染羊水

新生兒敗血癥專家講座第14頁羊水穿刺消毒不嚴(yán)感染胎兒

新生兒敗血癥專家講座第15頁產(chǎn)時(shí)感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染羊水。新生兒敗血癥專家講座第16頁感染路徑產(chǎn)后感染

是新生兒敗血癥主要病因皮膚臍部消化道呼吸道新生兒敗血癥專家講座第17頁靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中水近年伴隨極低出生體重兒存活率顯著提升，醫(yī)源性感染有增加趨勢!!醫(yī)務(wù)人員手機(jī)械通氣新生兒敗血癥專家講座第18頁產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌等腸桿菌為主；產(chǎn)后感染以葡萄球菌和機(jī)會(huì)致病菌多見。新生兒敗血癥專家講座第19頁

病原菌不一樣地域和年代而異我國

最多見葡萄球菌其次大腸桿菌等G—桿菌葡萄球菌大腸桿菌新生兒敗血癥專家講座第20頁近年

機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌等）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、厭氧菌、耐藥菌株有增加趨勢。綠膿桿菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌新生兒敗血癥專家講座第21頁產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌新生兒敗血癥專家講座第22頁新致病菌

空腸彎曲菌及幽門螺桿菌等幽門螺桿菌空腸彎曲菌新生兒敗血癥專家講座第23頁發(fā)達(dá)國家

B族溶血性鏈球菌,李斯特菌

B族溶血性鏈球菌李斯特菌新生兒敗血癥專家講座第24頁臨床表現(xiàn)依據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型

生后7天內(nèi)起??；感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)；由母親垂直傳輸引發(fā)；病原菌以大腸桿菌等G—桿菌為主；常呈暴發(fā)性多器官受累，死亡率高。新生兒敗血癥專家講座第25頁

晚發(fā)型出生7天后起?。桓腥景l(fā)生在出生時(shí)或出生后；由水平傳輸引發(fā)；病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主；常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染；死亡率較早發(fā)型低。新生兒敗血癥專家講座第26頁早期癥狀、體征不經(jīng)典—“五不”反應(yīng)差、嗜睡（不動(dòng)）；發(fā)燒或體溫不升；不吃；不哭；體重不增。新生兒敗血癥專家講座第27頁

有以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥:1)黃疸:有時(shí)是唯一表現(xiàn),可快速加重或退而復(fù)現(xiàn);2)肝脾腫大:出現(xiàn)較晚,輕至中度腫大;3)出血傾向:皮膚黏膜瘀點(diǎn),瘀斑,消化道和肺出血;4)休克:5)其它:嘔吐,腹脹,中毒性腸麻痹,呼吸暫停,青紫;6)可合并肺炎,腦膜炎,關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。新生兒敗血癥專家講座第28頁輔助檢驗(yàn)周圍血象

白細(xì)胞總數(shù)

<5×109/L或＞20×109/L;中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比≥0.2、出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?

血小板計(jì)數(shù)

<100×109/L。新生兒敗血癥專家講座第29頁

細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在用抗生素前做;嚴(yán)格消毒;取血量要足（最少0.5ｍＬ）;已用抗生素者作L型細(xì)菌培養(yǎng);疑為腸源性感染者行厭氧菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)-是金標(biāo)準(zhǔn)新生兒敗血癥專家講座第30頁

腦脊液培養(yǎng)：同時(shí)涂片找細(xì)菌;

尿培養(yǎng)：恥骨上膀胱穿刺取尿液;

其它培養(yǎng)：胃液、外耳道分泌物培養(yǎng)、皮膚拭子、臍殘端等。培養(yǎng)陽性僅證實(shí)有細(xì)菌定植，但不能確立診療。新生兒敗血癥專家講座第31頁病原菌抗原檢測

標(biāo)本

血、腦脊液和尿。方法對流免疫電泳（CIE）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、乳膠顆粒凝集（LA）。

基因診療方法

判別病原菌生物型和血清型。方法質(zhì)粒分析、限制性內(nèi)切酶分析、核酸雜交、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）。新生兒敗血癥專家講座第32頁

急相蛋白

C反應(yīng)蛋白（CRP）反應(yīng)最靈敏，感染6～8h內(nèi)↑，8～60h達(dá)高峰

—作為細(xì)菌感染早期指標(biāo)。

感染控制后快速↓

—評定抗生素療效和指導(dǎo)抗生素療程。

新生兒敗血癥專家講座第33頁診療周圍血象、CRP↑臨床癥狀體征敗血癥？高危原因病史病原菌或病原體抗原檢出確診新生兒敗血癥專家講座第34頁治療

用藥標(biāo)準(zhǔn)：早用藥；靜脈、聯(lián)合給藥；療程足；注意藥品毒副作用。

抗生素治療新生兒敗血癥專家講座第35頁血培養(yǎng)兩種抗生素靜脈、聯(lián)合

臨床疑有敗血癥血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陰性依據(jù)藥敏選擇用藥藥敏不敏感、臨床有效→暫不換藥病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療5～7日療程最少10～14日有并發(fā)癥→＞3周新生兒敗血癥專家講座第36頁＜1周：給藥次數(shù)宜降低，每12～24h1次；＞1周：每8～12h給藥1次；氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用。

注意藥品毒副作用新生兒敗血癥專家講座第37頁

處理嚴(yán)重并發(fā)癥休克：新鮮血漿或全血多巴胺或多巴酚丁胺去除感染灶糾正酸中毒和低氧血癥減輕腦水腫新生兒敗血癥專家講座第38頁支持療法

注意保溫供給足夠熱卡和液體維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平新生兒敗血癥專家講座第39頁

免疫療法

靜注免疫球蛋白300～500mg/（kg·