病例討論感染

病例討論感染病例討論感染第1頁病歷（一）44/M，入院日期：-7-21主訴：喘息2月，發(fā)燒咳嗽10天，咯血4天病例討論感染第2頁現(xiàn)病史患者2月前開始出現(xiàn)活動后喘息，未在意；10天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃白粘痰，伴發(fā)燒、多汗、右側(cè)胸痛，Tmax38℃，在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療無顯著好轉(zhuǎn)；4天前出現(xiàn)咳血痰，3天前就診于我院，急診查血氣分析提醒I型呼衰，胸部CT提醒雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊，伴空洞、右中葉實變。病例討論感染第3頁既往史3年前被診療為“特發(fā)性血小板降低性紫癜”，長久口服強松治療。病例討論感染第4頁體格檢查T40℃，P130次/分，RR35次/分，BP90/60mmHg；淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，軀干和四肢可見瘀點、瘀斑，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，腹軟。病例討論感染第5頁輔助檢驗血氣分析：pH7.447，pCO233mmHg，pO257.3mmHg；血常規(guī)：10.21×109/L，NE%87%，HGB150g/L，PLT4×109/L；生化：ALB23.0g/L，Cr70.1μmol/L；PCT172ng/ml；病例討論感染第6頁胸部CT（-7-18）病例討論感染第7頁胸部CT（-7-18）病例討論感染第8頁插管后胸片（-7-21）病例討論感染第9頁初步診療？下一步處理？病例討論感染第10頁入院診斷重癥肺炎I型呼吸衰竭感染性休克特發(fā)性血小板降低性紫癜低蛋白血癥病例討論感染第11頁治療機械通氣頭胞哌酮舒巴坦（舒普深）替考拉寧（他格適）兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）巴曲亭、止血定甲強龍保護胃粘膜補液、升壓病例討論感染第12頁化驗回報痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌血G試驗：陽性（77.01ng/ml）血GM試驗：陽性（4.7）巨細胞病毒核酸檢測：陽性病例討論感染第13頁胸片7-257-28病例討論感染第14頁總結(jié)免疫抑制患者易患多重感染和機會感染感染癥狀重，易出現(xiàn)感染性休克，死亡率高病例討論感染第15頁病例（二）65/M，退休職員，入院日期-5-18；主訴：發(fā)燒、意識不清2天。病例討論感染第16頁現(xiàn)病史患者2天前無顯著誘因出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，Tmax38℃，伴無尿、腹脹，無顯著咳嗽、咳痰癥狀，于我院急診就診，考慮“肺炎”，給予呼吸興奮劑、頭孢米諾抗感染治療，并給予無創(chuàng)呼吸機支持治療2天，癥狀無顯著好轉(zhuǎn)，行氣管插管后轉(zhuǎn)入RICU。病例討論感染第17頁既往史和個人史既往史：高血壓病史，平時“拜新同”降壓治療；8年前診療為“慢性腎炎”，給予利尿等治療，1年前進入尿毒癥期，在當?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律透析；對磺胺類過敏。個人史：吸煙30余年，天天20-40支，1年前戒煙。病例討論感染第18頁體格檢驗T37.4℃，P98次/分，R15次/分，BP147/76mmHg，Wt40kg，Ht168cm；體型消瘦，神志淺昏迷，全身皮膚發(fā)黑，淺表淋巴結(jié)無腫大，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；胸廓運動幅度對稱，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音；心律齊，腹軟，四肢肌力、肌張力稍減弱，雙下肢水腫；病例討論感染第19頁輔助檢驗血氣分析（文丘里FiO20.4）：pH7.237，pO273.3mmHg，pCO251.8mmHg；血常規(guī)：WBC10.12×10^9/L，NE%89.7%，HGB104g/L，PLT182×10^9/L；生化：Cr919.1μmol/l，BUN36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；胸片提醒右下肺炎，右側(cè)胸腔積液；頭顱CT提醒老年性腦改變；病例討論感染第20頁胸片5-18病例討論感染第21頁初步診療重癥肺炎II型呼吸衰竭肺性腦??？慢性腎功效不全尿毒癥期高血壓并3級極高危組

病例討論感染第22頁討論——治療機械通氣營養(yǎng)支持連續(xù)床旁血濾抗感染治療？病例討論感染第23頁頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq12hivgtt莫西沙星0.4gqdivgtt病例討論感染第24頁治療后HR82次/分，RR16次/分，BP120/70mmHg；患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常范圍；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢無顯著水腫；血氣分析（FiO20.35）：pH7.409，pO262.8mmHg，pCO251.5mmHg；血常規(guī)：WBC8.35×10^9/L，NE%87.3%，HGB92g/L，PLT165×10^9/L；Cr245.5μmol/l，BUN12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病例討論感染第25頁病原學(xué)回報PCT9.5ng/ml；痰涂片：可見真菌孢子和假絲；抗酸染色（-）；EB、CMV、腺病毒核酸檢測（-）。病例討論感染第26頁胸片5-22病例討論感染第27頁討論是否調(diào)整改療方案？加用了科賽斯（卡泊芬凈）抗真菌病例討論感染第28頁化驗回報血氣分析（FiO20.4）：pH7.374，pO275.9mmHg，pCO237.7mmHg。血常規(guī)：WBC11.48×10^9/L，NE%79.2%，HGB81g/L，PLT118×10^9/L；痰培養(yǎng)：白色念珠菌PCT5.13ng/ml；北大醫(yī)院G試驗：陽性（55.3）;北大醫(yī)院GM試驗（血漿）:陰性；北大醫(yī)院GM試驗（BALF）：陽性（22.5）病例討論感染第29頁胸片5-28病例討論感染第30頁胸部CT（-5-29）病例討論感染第31頁是否調(diào)整改療方案？科賽斯安浮特克病例討論感染第32頁化驗回報血氣分析（FiO20.4）：pH7.358，pO292.9mmHg，pCO245.5mmHg。血常規(guī)：WBC18.02×10^9/L，NE%91%，HGB69g/L，PLT112×10^9/L；痰培養(yǎng)：MRSA+鮑曼不動；病例討論感染第33頁胸片6-1病例討論感染第34頁是否調(diào)整改療方案？拜復(fù)樂（莫西沙星）他格適（替考拉寧）病例討論感染第35頁化驗回報血氣分析（FiO20.35）：pH7.415，pO285.3mmHg，pCO243.9mmHg。血常規(guī)：WBC7.22×10^9/L，NE%84.1%，HGB63g/L，PLT101×10^9/L；PCT3.63ng/ml；病例討論感染第36頁病理支氣管慢性炎癥病例討論感染第37頁行氣管切開震動排痰間斷氣管鏡吸痰提升血色素，加強營養(yǎng)病例討論感染第3