下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點內(nèi)踝骨折下脛腓前韌帶損傷目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點內(nèi)踝骨折下脛腓前韌帶損傷目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點內(nèi)踝骨折目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點外踝骨折，無移位目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例二患者劉某，男，54歲，右踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位4小時入院。目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬外展角0°目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例三目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點術(shù)后半年目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點外觀目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例四目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點手法復(fù)位目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點問題？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例4：手術(shù)時需要固定下脛腓、修復(fù)三角韌帶嗎？病例2：治療的缺陷在哪里？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例1：如何分類，診斷，治療？病例2：治療的缺陷在哪里？病例3：遠(yuǎn)期鋼板會不會斷？病例1：如何分類，診斷，治療？病例1：如何分類，診斷，治療？目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合損傷解剖損傷機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查和診斷治療目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合韌帶的組成下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶

骨間韌帶骨間膜骨間膜下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶骨間韌帶下脛腓橫韌帶目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點前面觀：下脛腓前韌帶Basset’s韌帶（下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)）距腓前韌帶目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點側(cè)面觀：下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點后脛跟韌帶三角韌帶距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜后面觀：目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點Schnecketal.MRImagingoftheMostCommonlyInjuredAnkleLigaments.Radiology1992GolanoP,etal.Arthroscopicanatomyoftheposteriorankleligaments.Arthroscopy2002;下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面。下脛腓橫韌帶特別提示：目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶MRI解剖表現(xiàn)：目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶下脛腓后韌帶目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶下脛腓橫韌帶目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓后韌帶呈四邊形，比下脛腓前韌帶略小。下脛腓后韌帶起源于外踝后緣，向內(nèi)上止于脛骨后結(jié)節(jié)。下脛腓前韌帶（已損傷）下脛腓后韌帶骨間膜脛骨下脛腓后韌帶腓骨目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面，T1像呈低信號影。距腓后韌帶脛骨盂唇下脛腓橫韌帶下脛腓后韌帶骨間膜目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合韌帶損傷機(jī)制距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶損傷的最常見機(jī)制

。此外,外展暴力和過度背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。踝關(guān)節(jié)損傷的病例約有10%合并下脛腓韌帶損傷。外展外旋目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點AO AO/OTA Lauge-Hansen

旋后-外旋Supination

-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋后-外展Supination-Adduction(I,II)

旋前-外旋Pronation-Externalrotation(I,II,III,IV)

旋前-外展Pronation-Abduction(I,II,III)位置-暴力方向

stable

”stable”

unstable不穩(wěn)定Classification分型–Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折ANKLEFRACTURES目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋后-外旋型1234Stage1下脛腓前韌帶損傷Stage2腓骨骨折Stage3后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Stage4三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋后-外旋型

Stage4:不穩(wěn)定外側(cè)損傷:典型的腓骨骨折線，由前下后上，下脛腓聯(lián)合損傷。內(nèi)側(cè)損傷:內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。需要手術(shù)治療，下脛腓聯(lián)合要固定嗎？*TornettaJBJS2000目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋前-外旋型Stage1三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。Stage2下脛腓前韌帶和骨間膜損傷。Stage3腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage4后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷。

3412目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋前-外旋型:Stage4三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多，高度不穩(wěn)定…下脛腓聯(lián)合要固定嗎？目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋前-外展型Stage1內(nèi)踝骨折。Stage2下脛腓前后韌帶斷裂或其附著點的撕脫骨折。Stage3腓骨骨折,骨折線高于關(guān)節(jié)平面,常伴有蝶形骨片。1232目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋前-外展型橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點1Stage1:低于關(guān)節(jié)面的腓骨橫形骨折.Stage2:內(nèi)踝骨折，骨折線呈垂直方向.2旋后-內(nèi)收型目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋后-內(nèi)收型:Stage2關(guān)節(jié)面水平的腓骨骨折，沒有下脛腓聯(lián)合的損傷。垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮。McConnellJOrthopTrauma2001目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合很重要嗎？目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點先看看容易漏診和治療失敗的病例病例1目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例2下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，

內(nèi)固定斷裂，骨性關(guān)節(jié)炎。目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例3阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍然分離。目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病例4容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應(yīng)力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合非常重要下脛腓韌帶對踝穴完整性和彈性的保持起著非常重要作用。Ramsey等證明距骨向外移位1㎜，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%-51%，平均壓力峰值將呈線性上升，從而加速踝關(guān)節(jié)的退行性變，并出現(xiàn)疼痛和踝關(guān)節(jié)活動受限等癥狀。下脛腓韌帶損傷存在隱匿性，一旦出現(xiàn)漏診或誤診，遠(yuǎn)期多發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，對關(guān)節(jié)功能的影響將是災(zāi)難性的。目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點臨床檢查踝關(guān)節(jié)周圍有嚴(yán)重的疼痛、紅腫以及出現(xiàn)瘀斑，不能負(fù)重。腓骨位移試驗:前后推動腓骨遠(yuǎn)端時活動度較健側(cè)增大，并引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。外旋試驗:由Boytim等提出,患者取坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,踝關(guān)節(jié)取中立位,被動外旋足踝部,下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽性。Cotton試驗:陽性表現(xiàn)為距骨有內(nèi)外方向的過度活動。

擠壓試驗:由Hopkinson等提出,查體時擠壓小腿中部,下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽性。目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查定量分析下脛腓重疊<10mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷下脛腓間隙>5mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷距骨傾斜>2mm

考慮異常確診困難時可與健側(cè)比較。目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點踝穴位X線片GoergenJBJS1977踝關(guān)節(jié)相對于底片內(nèi)旋10度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點踝穴位異常發(fā)現(xiàn):內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬距小腿角:<8或>15度下脛腓重疊:<1mm確診困難時，可與健側(cè)比較。目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點距小腿角的定義與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角兩角之差=距小腿角，是評價外踝有無短縮的指標(biāo)，正常值介于8-15°之間。目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點踝穴位判斷腓骨長度有無變化的指標(biāo)1，關(guān)節(jié)間隙等距離。2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整。3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點外翻應(yīng)力位雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，不需要固定見于旋后-外旋型骨折。目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性旋前-外旋應(yīng)力位顯示分離明顯旋前-外旋應(yīng)力正位目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點旋前-外旋應(yīng)力正位常規(guī)正位無下脛腓分離旋前-外旋應(yīng)力正位下脛腓明顯分離距骨傾斜目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點Maisonneuve骨折:腓骨上1/3段骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷均極易被漏診。體格檢查和拍片時應(yīng)包含腓骨全長，是旋前-外旋型骨折的特殊類型，下脛腓聯(lián)合損傷嚴(yán)重，需要固定。目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散，提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。關(guān)節(jié)造影目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶撕裂MRI檢查目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫。目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前、后韌帶損傷。目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號，同時注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點MRA檢查A下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示：下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點部分撕裂。B軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點斷裂。目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分?jǐn)嗔?A,C)。腓骨長短肌腱目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型Maisonneuve骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，Volkmann骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點撕脫骨折，是后踝骨折的一個類型Wagstaffe-LeFort骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點撕脫骨折Tillaux-Chaput骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點治療治療無移位，無骨折可以考慮石膏固定六周。手術(shù)治療，螺釘固定。移位手術(shù)治療，螺釘固定。目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復(fù)位。目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點固定1或2枚3.5或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘。平行于關(guān)節(jié)面上方，由腓骨后外方向脛骨前內(nèi)方，穿3層皮質(zhì)固定。螺釘不加墊片。前面后面內(nèi)側(cè)外側(cè)目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合損傷治療的爭論內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量：一個vs兩個,3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘。內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目：三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)。內(nèi)固定時踝關(guān)節(jié)的位置：推薦在背屈位固定下脛腓。Tornetta認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。取內(nèi)固定的時間目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點固定前后對踝關(guān)節(jié)背屈的影響固定后43°42°下脛腓擠壓螺釘?shù)氖w研究TornettaJBJS2001固定前目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點下脛腓聯(lián)合