人感染HN禽流感診療方案

人感染HN禽流感診療方案年人感染HN禽流感診療方案第1頁人感染HN禽流感診療方案第2頁人感染HN禽流感診療方案第3頁人感染HN禽流感診療方案第4頁人感染HN禽流感診療方案第5頁人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引發(fā)急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功效衰竭。早發(fā)覺、早匯報、早診療、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提升治愈率、降低病死率關鍵。H7N9禽流感診療人感染HN禽流感診療方案第6頁截至年1月2日

H7N9型禽流感是一個新型禽流感，于3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)覺。

年至今在16個地市58個縣區(qū)共匯報212例，死亡80例，病死率38%。

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發(fā)病水平高于既往同期水平，但病例特點無改變。1.散發(fā)、中老年病例（41-82歲）男性多于女性2.感染起源：11例接觸活禽，5例暴露于活禽市場。近期H7N9疫情特點人感染HN禽流感診療方案第8頁病原學對熱敏感，對低溫抵抗力較強。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在情況下可保持活力1年以上人感染HN禽流感診療方案第9頁傳染源當前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒。

人感染HN禽流感診療方案第10頁傳輸路徑詳細路徑可經(jīng)呼吸道傳輸或親密接觸感染禽類分泌物或排泄物而取得感染；或經(jīng)過接觸病毒污染環(huán)境傳輸至人；不排除有限非連續(xù)人傳人。人感染HN禽流感診療方案第11頁高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，尤其是老年人。人感染HN禽流感診療方案第12頁臨床表現(xiàn)潛伏期：普通為3～4天。癥狀、體征和臨床特點：患者普通表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)燒、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展快速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多連續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功效障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。人感染HN禽流感診療方案第13頁試驗室檢驗1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)普通不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞降低，可有血小板降低。2.血生化檢驗。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。人感染HN禽流感診療方案第14頁試驗室檢驗3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本人感染HN禽流感診療方案第15頁胸部影像學檢驗發(fā)生肺炎患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展快速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少許胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。人感染HN禽流感診療方案第16頁人感染HN禽流感診療方案第17頁人感染HN禽流感診療方案第18頁人感染HN禽流感診療方案第19頁人感染HN禽流感診療方案第20頁人感染HN禽流感診療方案第21頁人感染HN禽流感診療方案第22頁人感染HN禽流感診療方案第23頁人感染HN禽流感診療方案第24頁人感染HN禽流感診療方案第25頁診療依據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及試驗室檢驗結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感診療。在流行病學史不詳情況下，依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢驗和試驗室檢測結(jié)果，尤其是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感診療。人感染HN禽流感診療方案第26頁重癥病例符合以下任一條標準，即診療為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功效障礙綜合征）。

人感染HN禽流感診療方案第27頁易發(fā)展為重癥危險原因包含：1.年紀＞60歲；2.合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后連續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)連續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK連續(xù)增高；6.胸部影像學提醒肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應該高度重視。人感染HN禽流感診療方案第28頁重癥原因--為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴重時才去就診首診未給于磷酸奧司他韋抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不經(jīng)典或基礎疾病掩蓋人感染HN禽流感診療方案第29頁重癥病例救治場所與設備具備隔離條件重癥醫(yī)學科（ICU）如ICU不具備隔離條件，轉(zhuǎn)到具備隔離條件病房：

1.必需確保供氧供氣等基礎條件

2.必需確保相關設備能正常使用人感染HN禽流感診療方案第30頁主要診療標準--首診負責：有經(jīng)典流感癥狀者即使用磷酸奧司他韋就地救治標準轉(zhuǎn)院須經(jīng)評定并取得行政許可

--加強重癥救治各級定點醫(yī)院負責人感染HN禽流感診療方案第31頁主要診療標準

--流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無需等檢測病毒把磷酸奧司他韋作為流感首選抗病毒藥品感冒應該抗病毒，切勿濫用抗生素

--不要依賴病毒檢測咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測經(jīng)常陽性H7N9發(fā)展快速，等候檢測結(jié)果輕易耽擱治療

--各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一認識各級醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生認識要到位上級醫(yī)院（醫(yī)生）指導、督促下級各科均可能有H7N9病例人感染HN禽流感診療方案第32頁H7N9禽流感診療

抗病毒藥品使用標準。對于臨床認為需要使用抗病毒藥品病例，即使發(fā)病超出48小時也應使用。人感染HN禽流感診療方案第33頁抗病毒用藥（1）磷酸奧司他韋膠囊成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年紀兒童患者應依據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難兒童，可選取奧司他韋混懸液。人感染HN禽流感診療方案第34頁抗病毒用藥（2）帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。當前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。（3）扎那米韋：成人及7歲以上青少年使用方法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。人感染HN禽流感診療方案第35頁用藥問題不要等檢測結(jié)果再用藥

1.不能也沒必要全部感冒病例都檢測病毒

2.能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋抗病毒療程

1.重癥需抗病毒2周或更長時間，病毒檢測才轉(zhuǎn)陰

2.檢測結(jié)果受各種原因影響

3.咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性人感染HN禽流感診療方案第36頁抗菌素使用不主張隨意“大包圍”式使用抗生素抗生素使用指征：1.明確存在繼發(fā)細菌感染2.有繼發(fā)細菌感染充分證據(jù)推測發(fā)生感染部位和可能致病微生物1.既往病史，基礎疾病2.發(fā)病后治療情況3.臨床細菌學檢驗結(jié)果依據(jù)病人器官功效情況選取抗生素人感染HN禽流感診療方案第37頁糖皮質(zhì)激素使用總標準：1.不推存常規(guī)使用激素，不提倡激素沖擊療法2.輕癥不用，重癥酌情使用能夠考慮使用情況1.休克難以糾正，肺部滲出較多，進展快2.原有需要使用激素基礎疾病人感染HN禽流感診療方案第38頁臨床病例啟示防范意識不高：1.流行季節(jié)醫(yī)生失察2.醫(yī)院防控機制開啟不及時口頭重視、落實不到位用藥不及時，藥品或劑型不全醫(yī)生業(yè)務水平不熟練1.診療水平不高2.用藥不準確、不及時3.重癥救治技能缺點人感染HN禽流感診療方案第39頁我們共識-主要事實