醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座

醫(yī)療相關法規(guī)-

在評鑑實務上之應用衛(wèi)生署醫(yī)事處薛瑞元處長1醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第1頁病歷相關規(guī)定2醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第2頁病歷定義(一)醫(yī)療法第67條：「醫(yī)療機構應建立清楚、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包含以下各款之資料：一、醫(yī)師依醫(yī)師法執(zhí)行業(yè)務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其它各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務所製作之紀錄。

…」3醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第3頁病歷定義(二)醫(yī)師法第12條：「醫(yī)師執(zhí)行業(yè)務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容最少應載明以下事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其它應記載事項。病歷由醫(yī)師執(zhí)業(yè)之醫(yī)療機構依醫(yī)療法規(guī)定保留。」4醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第4頁病歷性質病歷內容包含製作者之「紀錄」及「判斷」病歷是「私文書」刑法第210條：

「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑?！共v是「業(yè)務上文書」刑法第215條：「從事業(yè)務之人，明知為不實之事項，而登載於其業(yè)務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」病歷是「書證」刑事訴訟法第165條第一項：「卷宗內之筆錄及其它文書可為證據(jù)者，審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨?！?/p>

民事訴訟法第341條至第363條。行政訴訟法第163條至第172條。5醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第5頁病歷製作醫(yī)療法第68條：

「醫(yī)療機構應督導其所屬醫(yī)事人員於執(zhí)行業(yè)務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫(yī)囑應於病歷載明或以書面為之。但情況緊迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。」醫(yī)師法第11條：

「醫(yī)師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書?！?醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第6頁製作病歷之人醫(yī)師及各類醫(yī)事人員醫(yī)師指導下實習之醫(yī)學院、校學生或畢業(yè)生醫(yī)師法第28條：「未取得正當醫(yī)師資格，私自執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務者，處…。但合於以下情形之一者，不罰：一、在中央主管機關認可之醫(yī)療機構，於醫(yī)師指導下實習之醫(yī)學院、校學生或畢業(yè)生?！??！乖谄渌黝愥t(yī)事人員指導下之醫(yī)事相關院、校學生或畢業(yè)生7醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第7頁偽造文書

刑法第210條：

「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」製作名義人–有權製作文書之人形式主義—冒用製作名義人製作之文書實質主義—文書內容與事實不符有形偽造—冒用製作名義人製作內容不實之文書8醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第8頁登載不實

刑法第215條：「從事業(yè)務之人，明知為不實之事項，而登載於其業(yè)務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金?！篃o形偽造—有權製作文書之人，明知為不實，而為虛偽之記載程序不實—如:未執(zhí)行記載有執(zhí)行結果不實—如:高檢驗值記載為低檢驗值判斷不正確非為登載不實!!!9醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第9頁以醫(yī)師為例10醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第10頁「親自」製作病歷問題病歷內容包含醫(yī)師之「紀錄」及「判斷」紀錄—醫(yī)師詢問、觀察、檢查、處置、手術病人等行為之紀錄判斷—醫(yī)師根據(jù)病人病史、檢查、檢驗結果，診斷疾病，規(guī)劃治療計畫，並依治療計畫給予醫(yī)囑及處方輔助行為他人依醫(yī)師之口述，將醫(yī)師之行為及其結果與其判斷記錄下來，並經(jīng)醫(yī)師確認應由製作名義人簽名或蓋章及加註執(zhí)行年、月、日輔助記錄人最好能顯示「記錄人ООО」

，以杜爭議

未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然後親自簽章—可構成「登載不實」，製作病歷之人可構成共犯，診察病人行為不得代理!!11醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第11頁「修改」病歷問題(一)

「變造」文書—無權限之人，就他人所製作之真正文書，加以改造而變更其內容醫(yī)療法容許病歷之修改(第68條第二項)—必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章修改處不得塗燬若為兩次不一樣診療，勿以修改方式為之，應作不一樣紀錄修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是「登載不實」問題是否為「明知不實」是否為「足以生損害於公眾或他人」12醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第12頁「修改」病歷問題(二)醫(yī)師不得修改護理紀錄製作名義人為護理人員若製作名義人為醫(yī)師(為醫(yī)師之病歷)

，護理人員為輔助紀錄人，則醫(yī)師能夠修改醫(yī)師在護理人員簽章後覆簽—僅可認定為醫(yī)師看過該護理紀錄13醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第13頁「修改」病歷問題(三)主治醫(yī)師修改住院醫(yī)師或實習醫(yī)學生病歷—未塗燬，並有於刪改處簽章該住院醫(yī)師(實習醫(yī)學生)製作之病歷仍存在，視為未修改主治醫(yī)師之修改為「指導」行為，不能所以認為該病歷為主治醫(yī)師所製作塗燬或未簽章—可能有變造之問題是否為「足以生損害於公眾或他人」14醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第14頁「修改」病歷問題(四)主治醫(yī)師若已親自診察病人，並認為住院醫(yī)師(實習醫(yī)學生)製作之病歷記載不正確時，最好—親自記載(可由輔助紀錄人記載)正確病歷以記號圈出不正確之處記下評示或指導由該住院醫(yī)師(實習醫(yī)學生)親自修改15醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第15頁病歷格式之問題醫(yī)師法第12條僅要求醫(yī)師製作之病歷應記載「一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其它應記載事項。」實務上，醫(yī)師製作之病歷又分為門診病歷、住院病歷、手術、麻醉紀錄、出院病歷等，住院病歷又分admissionnote、progressnote、ordersheet、會診紀錄等。此為醫(yī)療界之習慣，便於學習指導及系統(tǒng)性之思索，非法規(guī)上之要求。16醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第16頁報告完畢

謝謝！團隊熱忱積極創(chuàng)新踏實17醫(yī)療相關法規(guī)在評鑒實務上之應用專家講座第17頁新制教學醫(yī)院評鑑基準95年12月11日會議修訂2.1.7必要主治醫(yī)師對實習醫(yī)學生之病歷記載應有修改及核簽簽核及必要時給予指正或評核C：主治醫(yī)師對實習醫(yī)學生之病歷記載應有修改及核簽。B：主治醫(yī)師有對實習醫(yī)學生進行病歷教學，且有具體教學方式及內容。A：醫(yī)院有加強實習醫(yī)學生病歷書寫能力之教學活動，且主治醫(yī)師對病歷記載之評論、建議及核簽執(zhí)行成效良好。2.2.8必要主治醫(yī)師對住院醫(yī)師之病歷記載應有複簽，及必要時給予修改指正或評核C：主治醫(yī)師對住院醫(yī)師之病歷記載有修改及複簽，及必要