心臟麻醉經驗講解專家講座

心臟麻醉經驗點擊四川大學華西醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院鄧碩曾心臟麻醉經驗講解第1頁術前危險原因評定1、左心功效不全（LVEF<30%,LAP>18mmHg)2、不穩(wěn)定型心絞痛或近期心梗者（<4周）3、心衰表現(xiàn)4、老年（>65歲）5、肥胖（BMI≥28）6、二次手術7、急癥手術8、其它：COPD，糖尿病，肝腎功效不全，腦栓塞，肺高壓，心律失常，惡病質及活動性心內膜炎，未控高血壓等心臟麻醉經驗講解第2頁術前用藥1、安定10mg術前1h口服2、嗎啡0.2mg/kg3、東莨菪鹼0.01mg/kg4、阿替洛爾0.125-0.25mg術前1h口服5、其它：抗高血壓藥，抗心律失常藥術前30′肌注心臟麻醉經驗講解第3頁搶救藥準備1、腎上腺素0.05-0.1mg/ml2、間羥胺0.5-1mg/ml3、去甲腎上腺素4μg/ml4、佩爾地平0.1mg/ml5、利多卡因2%心臟麻醉經驗講解第4頁術前看病人1、了解家族史、社會史、個人史2、體格檢驗3、化驗結果4、超聲、胸片5、送溫馨、送愛心、送關心心臟麻醉經驗講解第5頁穿刺歌動脈穿刺靠手摸，靜脈穿刺靠解剖，動脈穿刺靠運氣，靜脈穿刺靠手藝。心臟麻醉經驗講解第6頁心臟麻醉經驗講解第7頁心臟麻醉經驗講解第8頁心臟麻醉經驗講解第9頁中心靜脈穿刺置管歌1、你問頸內穿刺多深，穿刺有多深？就在頸三角，鎖骨頭后面大約1-2公分2、你問鎖骨下穿刺多深，穿刺有多深？就在鎖骨下，中內1/3大約3-5公分3、跟著感覺走！緊抓住你針頭進針越來越慢，越來越溫柔盡情揮灑自己笑容！4、從來不怨命運之過，不怕穿刺多坎坷，向著那動脈（靜脈）地方去，錯了我也不悔悟！心臟麻醉經驗講解第10頁心臟麻醉五標準

1、保持血流動力學穩(wěn)定2、保持平穩(wěn)深麻醉3、降低心肌缺血和心梗發(fā)生率4、做好五大保護5、術后鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，早期拔管心臟麻醉經驗講解第11頁五大保護心臟手術麻醉程序心肌保護1.檢驗麻醉機、監(jiān)護儀肺保護連接ECG，SpO2，血壓袖帶腦保護2、開放粗大靜脈腎保護3、動脈穿刺置管血液保護4、全麻誘導插管5、中心靜脈置管心臟麻醉經驗講解第12頁心臟麻醉成敗1/3術前準備占1/3麻醉誘導占1/3術中維持占1/3心臟麻醉經驗講解第13頁心臟麻醉過五關

1、麻醉誘導關

2、體外循環(huán)關

3、復蘇關

4、停機關

5、魚精蛋白關

心臟麻醉經驗講解第14頁麻醉誘導關1、鎮(zhèn)靜催眠2、肌肉松馳3、消除喉反應4、預防過敏反應5、預防低血壓、高血壓心臟麻醉經驗講解第15頁體外循環(huán)關1、預防主動脈插管出血2、預防主動脈插管進入夾層3、預防腔靜脈插管撕裂4、預防氣栓5、預防抗凝不足心臟麻醉經驗講解第16頁復蘇關不復蘇原因1、心臟不跳不顫1、心臟過脹2、心臟出現(xiàn)細顫2、冠狀A損傷3、心臟出現(xiàn)粗顫3、主A瓣返流4、心臟自動復跳出現(xiàn)三度傳導阻滯4、冠A吻合口栓塞或不通5、心臟復跳后出現(xiàn)ST段抬高5、心臟畸形未矯恰好心臟麻醉經驗講解第17頁停機關（七不停機）

1、血壓不好不停2、血氣不好不停3、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停7、呼吸不好不停心臟麻醉經驗講解第18頁魚精蛋白關1、低血壓2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水腫5、魚精蛋白不足或過量心臟麻醉經驗講解第19頁抗凝與拮抗1、測ACT基礎值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT>450-480s4、魚精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、測ACT值回到基礎值(±30s)心臟麻醉經驗講解第20頁心臟手術室溫度調控1、病人入室23-24OC2、手術開始21-22OC3、體外降溫20-21OC4、體外復溫22-23OC5、手術結術23-24OC心臟麻醉經驗講解第21頁體外循環(huán)中麻醉五道防線1、安定5、血管擴張藥2、氟哌啶.佩爾地平3、氯胺硐.硝酸甘油4、丙泊酚.硝普鈉心臟麻醉經驗講解第22頁二次手術注意點1、粘連出血多2、搖擺鋸開胸3、晚打肝素4、先轉機后游離5、備用體外除顫器心臟麻醉經驗講解第23頁心臟麻醉ABC

ABC麻醉藥----肌松藥------血管擴張藥前負荷-----心肌收縮力----后負荷動脈壓------肺楔壓-----中心靜脈壓ABG---------SpO2--------PETCO2血液稀釋-----血液回收-----血液麻醉心臟麻醉經驗講解第24頁麻醉ABC歌ABC呀，ABC呀，CBA，CBA假如沒有AB,C就要出問題要警覺，要警覺！ABC呀，ABC呀，CBA，CBAAB比較主要，C也不可缺乏，齊上陣，齊上陣！心臟麻醉經驗講解第25頁低心排搶救次序1.增加前負荷2.增加心肌收縮力3.降低后負荷4.左心輔助5.心臟移植心臟麻醉經驗講解第26頁肺高壓之歌麻醉宜深不宜淺，氧氣宜增不宜減，不用笑氣用安定，芬太尼可保安全，呼吸宜堿不宜酸，pH稍高防代酸，盡可能少用多巴胺，能夠使用酚丁胺，必要時用氨力農，還可使用NO和硝甘，PGE2也擴肺血管，但要照料體循環(huán)，術后睡眠少吸痰，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保平安。心臟麻醉經驗講解第27頁NO作用機制1.擴張血管（小A、小V)2.抑制血小板聚集，預防血栓形成3.預防動脈粥樣硬化4.阻止平滑肌細胞增殖和遷移5.防治肺動脈高壓心臟麻醉經驗講解第28頁低鉀防治1.心臟手術慎用速尿2.見化驗補K+3.見尿補K+4.中心靜脈補K+5.微量泵補K+心臟麻醉經驗講解第29頁主動脈瓣關閉不全手術1.可只插房腔管，不阻斷上下腔2.先放左房管，建立左心引流3.然后降溫4.先行主A根部灌注停跳液5.切開主A灌注，不但灌注左冠，還要灌注右冠心臟麻醉經驗講解第30頁動脈導管未閉體外手術切開肺動脈堵住動脈導管未閉（PDA)降溫小PDA可在淺低溫、低流量（5-10ml/kg)下縫合大PDA要在深低溫（22-24OC)低流量下補片普通不阻斷主A不灌注停跳液心臟麻醉經驗講解第31頁降主動脈手術1.常溫或淺低溫下阻斷降主動脈2.阻斷前充分游離主動脈，給予肝素1mg/kg和甘露醇0.5g/kg，做好血液回收3.阻斷中上半身降壓4.開放前充分擴容，準備好升壓藥5.遲緩開放降主動脈，糾正低血壓和酸中毒上下心臟麻醉經驗講解第32頁象鼻子手術1.一定穿刺左側橈A，不穿右側2.穿刺頸內靜脈，不穿右側鎖骨下靜脈3.實施右鎖骨下動脈或股動脈插管灌注4.先置換升主動脈，再行主動脈弓（象鼻子）置換5.在深低溫流量下行鼻子手術，必要時停循環(huán)心臟麻醉經驗講解第33頁手術室內心跳驟停原因1.缺氧2.大失血3.藥品過量4.觸電或短路5.迷走一迷走反射心臟麻醉經驗講解第34頁急緊二次開胸手術原因1.出血2.心包填塞3.機械瓣失靈4.室間隔殘余漏5.冠脈橋堵塞心臟麻醉經驗講解第35頁好朋友好朋友，手拉手，一二一，向前走向前走，動手術，爺爺?shù)仍诖箝T口！心臟麻醉經驗講解第36頁挖土機挖土機，在挖土，挖完土，蓋大樓，蓋完大樓，動手術，動完手術，好回家，父親買包包米花，媽媽來盤熱地瓜，奶奶給我大面包，爺爺給我大雪糕心臟麻醉經驗講解第37頁賣湯元賣湯元，賣湯元，鄧爺爺湯元圓又圓，吃了我湯元長得胖，什么手術都不怕，湯元，湯元，賣湯元，動完手術回家好過年！心臟麻醉經驗講解第38頁無憂無慮無憂愁鞋兒破，帽兒破，身上袈裟破，你笑我，他笑我，一把扇兒破，南無阿彌陀佛，南無阿彌陀佛，喂??????唉嘿??????，唉嘿??????，唉嘿??????無憂,無慮，無憂愁，什么手術都不怕，走呀走，樂呀樂，一打麻藥我就迷糊，一打麻藥我就迷糊！心臟麻醉經驗講解第39頁阿姨好阿姨好，阿姨妙，吃喝拉灑全管到吃飽飯，快上床，明天手術又吉祥！心臟麻醉經驗講解第40頁麻醉戰(zhàn)友歌

依據(jù)農友歌改詞1）我們都是白衣戰(zhàn)士哪，病人安危記在心哪，麻醉技術當代化哪，全靠大家來創(chuàng)新哪；2）我們都是人民醫(yī)生哪，人人都是保護神哪，麻醉安全有確保哪，不分白天和黑夜哪；3）疼痛是個害人精哪，