門診緊急處理

門診緊急處理門診緊急處理第1頁綜合科皮下氣腫病例主訴：復(fù)診，求補余牙檢驗：E近牙合面大面積齲至牙本質(zhì)深層，探（-），叩（-），松（-），齦（-）診療：E牙髓炎治療計劃：ERCT處理：E去齲未凈已穿髓，局麻（碧蘭）下開、拔、沖、擴至25#,雙氧水、生理鹽水交替沖洗后病人發(fā)生頰間隙腫脹，耳前區(qū)有捻發(fā)音，病人出現(xiàn)突然意識喪失，大小便失禁，眼球上翻，口唇紫紺，四肢抽搐，馬上采取搶救辦法，讓病人平躺，保持呼吸道通暢，并同時開啟應(yīng)急辦法，請麻醉科主任、口外主任會診，吸除口腔異物、吸氧、并進行SPO2監(jiān)護，吸氧時99%，BP80/45mmHg，2分鐘后呼之睜眼，對答切題，瞳孔等大等圓，直徑3mm，繼續(xù)觀察30min后，待病人生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)院繼續(xù)觀察治療。門診緊急處理第2頁試驗室檢驗：血常規(guī)：白細(xì)胞↑

23*10^9/L

（4-15*10^9）淋巴細(xì)胞↓

7.9%（20-40%）中性粒細(xì)胞↑86.5%（50-70%）↑19.9*10^9/L（1.4-6.5*10^9/L）單核細(xì)胞↑1.3*10^9/L（0.1-0.6*10^9/L）生化：葡萄糖↑6.0mmol/L（4.1-5.9mmol/L）

CK↑176U/L（55-170U/L）

cTn-T↑50-100ng/L(<50)門診緊急處理第3頁放射學(xué)檢驗：胸片：兩肺未見活動性病變頭顱CT：左顳、頜下、顏面部皮下大量積氣。余（-）MRI平掃（T1W/T2W/DWI/FLAIR/MRA）診療：腦部MRI未見異常。右蝶竇炎。表現(xiàn)：顱腦內(nèi)未見異常信號。各腦池及腦室未見擴充和閉塞。中線結(jié)構(gòu)無移位。右側(cè)蝶竇黏膜增厚。

MRA未見顯著異常腦電圖：診療：正常腦電圖；正常腦電地形圖門診緊急處理第4頁門診緊急處理第5頁門診緊急處理第6頁門診緊急處理第7頁過氧化氫口腔沖洗造成腦栓塞患者女，37歲慢性根尖周炎，在用3％過氧化氫溶液沖洗右上頜第一磨牙腭側(cè)牙周袋過程中，突然出現(xiàn)意識含糊、小便失禁，4h內(nèi)病情急劇加重，發(fā)展為昏迷、癲癇連續(xù)狀態(tài)頭顱MRI：雙側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室前角旁多發(fā)片狀異常信號，右側(cè)為重，右側(cè)額顳葉可疑斑片狀異常信號，右側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦后動脈遠端血流信號減弱，伴右側(cè)上頜區(qū)軟組織腫脹、右側(cè)上頜竇內(nèi)異常信號。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗：中度昏迷，雙眼連續(xù)向右側(cè)凝視，左側(cè)肌力0級，左上肢屈曲痙攣，左下肢強直

診療：腦栓塞，繼發(fā)性癲癇門診緊急處理第8頁驚厥處理平臥頭偏一側(cè)、去除口鼻異物、保持呼吸道通暢頜間墊壓舌板、口鏡等物預(yù)防咬傷舌吸氧止驚：地西泮注射（短效）；10%水合氯醛灌腸；苯巴比妥（長期有效）對癥處理：退熱：布洛芬口服；物理降溫防治腦水腫：20%甘露醇抗感染大劑量激素門診緊急處理第9頁過氧化氫作用H2O2體液內(nèi)金屬離子O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-O2-OH-破壞細(xì)胞膜、細(xì)胞器腦水腫血管內(nèi)膜損傷肺損傷神經(jīng)系統(tǒng)癲癇樣發(fā)作心肌細(xì)胞損傷……非酶促脂質(zhì)過氧化反應(yīng)門診緊急處理第10頁過氧化氫作用在常溫下極不穩(wěn)定，極易分解出氧氣并釋放熱量1ml3％過氧化氫溶液可產(chǎn)生約9.8ml氣體

頜內(nèi)動脈頸外動脈氣栓“危險吻合”頸內(nèi)動脈氣栓局部感染時開放增加氣栓顱內(nèi)腦栓塞門診緊急處理第11頁門診沖洗要注意冠周炎雙氧水沖洗時動作輕柔，防止加壓深部膿腫只用鹽水，除非引流很通暢門診緊急處理第12頁碰到突發(fā)事件怎么辦？門診緊急處理第13頁突發(fā)事件發(fā)生醫(yī)療突發(fā)事件打120、轉(zhuǎn)院科內(nèi)組織搶救通知科主任總值班、分管院長通知各職能科室（醫(yī)務(wù)處、護理部、總務(wù)處、化驗攝片、麻醉科）院內(nèi)他科會診門診緊急處理第14頁搶救通則緊急評定次級評定優(yōu)先處理緊急問題普通性處理搶救辦法判斷有沒有危及生命情況：A：氣道阻塞B:有沒有呼吸，呼吸頻率、程度B：有沒有體表可見大出血C：有沒有脈搏，循環(huán)是否充分S：神智是否清楚氣道阻塞——去除異物，開放氣道，吸痰，氣切，插管呼吸、脈搏驟?！姆螐?fù)蘇大出血——對可控制大出血進行壓迫、結(jié)扎止血判斷有沒有其它緊急情況：簡明了解病史、體格檢驗必要診療性治療和輔助檢驗固定主要部位骨折、閉合胸腹部傷口建立靜脈通道吸氧抗休克糾正呼吸、循環(huán)、代謝紊亂體位：側(cè)臥防治誤吸監(jiān)護，維持生命體征必要抗感染處理軟組織損傷其它問題尋求完整、全方面資料確定患者去向完整統(tǒng)計搶救情況門診緊急處理第15頁暈厥原因：低血糖、恐懼表現(xiàn)：突然意識喪失、呼吸慢、脈弱、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗處理：門診-平臥，通風(fēng)

轉(zhuǎn)入病房-監(jiān)護，吸氧，輸注葡萄糖門診緊急處理第16頁過敏（局麻、靜滴抗生素）癥狀輕微（皮疹等）馬上停藥留院觀察2h口服抗過敏藥、糖皮質(zhì)激素等有休克、氣道梗阻等嚴(yán)重表現(xiàn)開啟緊急預(yù)案建立靜脈通道，快速輸入1-4L等滲液高濃度吸氧，保持SPO2>95%藥品治療：腎上腺素、地塞米松、苯海拉明后續(xù)治療（轉(zhuǎn)院或會診）門診緊急處理第17頁異物落入不明位置異物落入不明位置通知患者，保持體位不變匯報立案、請會診初步判定異物位置呼吸道緊急轉(zhuǎn)院行取出術(shù)消化道囑患者勿做猛烈運動進食粗纖維食物，留觀拍片了解異物位置改變順利排出無法排出，轉(zhuǎn)院行取出術(shù)牙齒碎片、死髓牙上充填物、小型義齒或良修復(fù)體）拔牙創(chuàng)、組織內(nèi)車針、縫針折斷、脫出其它尖銳異物拍定位片落入深部取出困難擇期手術(shù)取出馬上探查取出門診緊急處理第18頁拔牙后出血分析原因處理牙齦撕裂、牙槽骨板骨折清理、復(fù)位、縫合殘留肉芽組織重新搔刮骨創(chuàng)內(nèi)滲血填塞（明膠海綿，碘仿紗條）全身原因（長久口服抗凝藥、各種疾病引發(fā)凝血功效異常）預(yù)防方法、術(shù)后局部處理（填塞、縫合）、全身用止血藥品（巴曲亭）患者自己認(rèn)識不清（其實不算出血）耐心解釋門診緊急處理第19頁復(fù)雜牙拔除術(shù)前準(zhǔn)備是否充分？患者交流，充分討論可能出現(xiàn)情況，必要時簽字上頜竇穿通、鄰牙損傷、神經(jīng)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)癥狀、碰到斷根是否保留觀察、是否需要用抗生素、拔牙可能需要敲擊、時間較長引發(fā)不適等充分評定，全景片、CT，假如因為自信和時間緊迫，而沒有做好客觀準(zhǔn)備，也一定在操作前把該打預(yù)防針打好，必要時術(shù)中再拍片。門診緊急處理第20頁復(fù)雜牙拔除預(yù)想好各種操作方案，對于意外情況怎樣處理？術(shù)中出血造成視野不清，掏根困難---腎上腺素棉球壓迫止血，一定要看清楚再繼續(xù)操作；一挺牙不松，手感不好，可能是牙根粗壯、多根、彎根、骨皮質(zhì)厚---考慮分根，分塊，必要時翻瓣去骨；拔下頜后牙斷根，恰巧舌側(cè)骨板骨折，或者舌側(cè)根直接跨在骨皮質(zhì)外面，這時要警覺斷根進入舌下間隙；看不見根了怎么辦？一要摸到，二去阻擋，三要夾穩(wěn)。對于感覺自己搞不定情況，要另找高手，求援不一定說明你水平差，可能換個視角，換個手感，換個心理狀態(tài)，就會柳暗花明又一村啦。

假如碰到這種情況……門診緊急處理第21頁處理矛盾小心得碰到病人氣急敗壞地找上門來