兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件

兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科兒童重癥醫(yī)學(xué)朱曉東兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第1頁(yè)主要內(nèi)容兒童液體平衡特點(diǎn)水、電解質(zhì)平衡失衡液體療法慣用補(bǔ)液溶液液體療法兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第2頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)體液總量與分布，細(xì)胞外液（血漿、組織間隙液）與細(xì)胞內(nèi)液年紀(jì)越小、體液總量相對(duì)越多——間質(zhì)液百分比較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液量百分比與成人相近兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第3頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)生命周期中體液改變25周：體液/體重85%，細(xì)胞外液60%28周：體液/體重80%足月兒：體液/體重72~78%生理性體重下降（>5%），體液/體重65%8歲：體液占體重60%（成人水平）體液/體重：男性60%，女性55%——脂肪兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第4頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)細(xì)胞外液：Na+（90%，維持滲透壓）、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)、未確定陰離子（UA：無(wú)機(jī)硫、無(wú)機(jī)磷、乳酸、酮體等）組織間隙液：Ca2+含量為血漿中50%細(xì)胞內(nèi)液：不一樣組織間有很大差異兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第5頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)水生理需要量大，交換率快年紀(jì)日需水量（ml/kg）<1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第6頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)水排出主要：腎（尿）次要：皮膚、肺（不顯性失水：調(diào)整體溫，用于1/4產(chǎn)熱；失去純水，不含電解質(zhì)）新生兒成熟度、體表面積、呼吸頻率、體溫與環(huán)境溫度、環(huán)境水蒸氣壓、活動(dòng)量?jī)和后w平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第7頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)水排出嬰兒日水交換量為細(xì)胞外液量1/2，成人僅為1/7嬰兒對(duì)缺水耐受性差兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第8頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)不一樣年紀(jì)小兒不顯性失水量年紀(jì)體重（g）日不顯性失水量（ml/kg）早產(chǎn)兒/足月新生兒750~1000821001~1250561251~150046>150026嬰兒19~24幼兒14~17兒童12~14兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第9頁(yè)兒童液體平衡特點(diǎn)年紀(jì)越小，腎臟濃縮與稀釋功效愈不成熟新生兒出生1周后腎稀釋功效可到達(dá)成人，但腎小球?yàn)V過(guò)率低，易發(fā)生水腫與低鈉血癥年紀(jì)越小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力越差年紀(jì)尿比重尿滲透壓（mOsm/L）1mmol溶質(zhì)所需水（ml）新生兒1.0207001~2成人1.03514000.7兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第10頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡脫水程度：重度脫水伴循環(huán)功效障礙脫水性質(zhì)：等滲、低滲、高滲程度體重百分比（%）體液量（ml/kg）輕度3~530~50中度5~1050~100重度>10100~120兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第11頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡低鉀血癥（<3.5mmol/L）血清鉀下降1mmol/L，體內(nèi)總鉀降低10~30%常規(guī)補(bǔ)鉀：速率<0.3mmol/L?hr，濃度<0.3%口服補(bǔ)鉀（若使用10%KCl，稀釋5倍以上）兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第12頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡高鉀血癥（>5.5mmol/L）5%SB：1~3mmol/L，快速靜滴葡萄糖：0.5~1g/kg+胰島素：1u/3g葡萄糖沙丁胺醇：5μg/kg，靜滴15min；或2.5~5mg霧化吸入10%葡萄糖酸鈣：0.5ml/kg，靜滴數(shù)min血液凈化技術(shù)：透析監(jiān)測(cè)EKG：高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、室顫、停搏兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第13頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡代謝性酸中毒補(bǔ)充堿性溶液mmol=剩下堿（BE）負(fù)值X0.3X體重（kg）5%SB稀釋至1.4%，先補(bǔ)半量?jī)和后w平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第14頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡代謝性堿中毒出現(xiàn)一定程度呼吸抑制低鉀血癥、低血容量使用生理鹽水靜滴兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第15頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡呼吸性酸中毒原發(fā)于呼吸系統(tǒng)紊亂，引發(fā)肺泡PCO2增加高碳酸血癥引發(fā)血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血流增加，造成頭痛、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重可中樞抑制針對(duì)原發(fā)病治療，必要時(shí)應(yīng)用人工通氣輔助兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第16頁(yè)水、電解質(zhì)平衡失衡呼吸性堿中毒肺泡過(guò)分通氣增加，造成血二氧化碳分壓下降針對(duì)原發(fā)病治療兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第17頁(yè)酸堿紊亂分析方法酸中毒堿中毒代酸呼酸代堿呼堿pH<7.40>7.40血?dú)夥治觥鼿CO3-↑PaCO2↑HCO3-↓PaCO2代償指標(biāo)↓PaCO2↑HCO3-↑PaCO2↓HCO3-機(jī)制呼吸腎臟呼吸腎臟效果每↓PaCO21.2mmHg，代償1mmol/LHCO3-↓每↑HCO3-3.5mmol/L，代償10mmHgPaCO2↑每↑PaCO20.7mmHg，代償1mmol/LHCO3-↑每↓HCO3-3.5mmol/L，代償10mmHgPaCO2↑兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第18頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液溶液溶質(zhì)（g）鈉鉀氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力0.9%NS0.91541541：1等張5、10%GS5/105%SB55955953.5張11.2%乳酸鈉11.21000100010%KCl10134213428.9張0.9%氯化銨0.9NH+167167等張血漿1425103243：2備注：1.4%SB或1.87%乳酸鈉為等張溶液，為各原液稀釋3.6倍與6倍兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第19頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液含鈉溶液溶液量（ml）鈉氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力1:10.9%NS50ml+5%GS50ml77771/2張1:20.9%NS35ml+5%GS65ml54541/3張1:40.9%NS20ml+5%GS80ml30301/5張2:10.9%NS65ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）35ml158100583:2等張血漿142103243：2兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第20頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液含鈉溶液溶液量（ml）鈉氯碳酸氫根/乳酸根鈉/氯張力2:3:10.9%NS33ml+5%GS50ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）17ml7951283:21/2張4:3:20.9%NS45ml+5%GS33ml+1.4%SB（1.87%乳酸鈉）22ml10669373:22/3張血漿142103243：2兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第21頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液張力與毫當(dāng)量數(shù)溶液毫當(dāng)量數(shù)張力0.9%生理鹽水15等張1:1液7.51/2張1:2液51/3張1:4液31/5張2:3:1液7.51/2張4:3:2液102/3張兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第22頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液用于調(diào)整補(bǔ)液電解質(zhì)主要溶液毫當(dāng)量數(shù)溶液性質(zhì)陽(yáng)離子（mmol/ml）10%NaCl1.710%KCl1.345%NaHCO30.6兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第23頁(yè)液體療法慣用補(bǔ)液溶液口服補(bǔ)液鹽小腸上皮細(xì)胞刷狀緣膜上存在Na+-葡萄糖共同載體，顯著增加Na+、水吸收適合用于輕度、中度脫水且無(wú)嚴(yán)重嘔吐者補(bǔ)充繼續(xù)損失量、生理需要量是需要適當(dāng)稀釋Na+：75mmol/L，K+：20mmol/L，Cl-：65mmol/L，枸櫞酸根：10mmol/L，葡萄糖：75mmol/L，總滲透壓：245mOsm/L（WHO-推薦版）兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第24頁(yè)液體療法生理需要量液體量：100~150ml/100kcalNa+：2~4mmol/L，K+：1~2mmol/L年紀(jì)越小，需水量相對(duì)較多不顯性失水約占1/3體溫每上升1℃，增加12%極低體重兒：100ml/kg?d兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第25頁(yè)液體療法生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重（kg）每日需要量（ml）~10100ml/kg11~201000+（體重-10）X50ml/kg>201500+（體重-20）X20ml/kg兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第26頁(yè)液體療法累積損失量依據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)液量低滲：2/3張，等滲：1/2，高滲：1/3~1/5張先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀擴(kuò)容：等張液體20ml/kg（1/2~1hr）其余累積損失量：8~12hr嚴(yán)重膿毒癥（休克）：擴(kuò)容最少60ml/kg?hr兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第27頁(yè)液體療法繼續(xù)損失量體液Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）蛋白質(zhì)（g/dl）胃液20~805~20100~150—胰液120~1405~1590~120—小腸液100~1405~1590~130—膽汁液120~1405~1550~120—回腸造瘺口損失液45~1355~1520~115—腹瀉液10~9010~8010~110—正常出汗10~303~1010~25—燙傷14051103~5各種體液損失成份表兒童液體平衡特點(diǎn)與液體療法培訓(xùn)課件第28頁(yè)案例分析患兒，男，18個(gè)月腹瀉伴發(fā)燒3天，水樣便10余次/日，嘔吐3~5