骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座

骨轉(zhuǎn)移癌診療及治療無(wú)錫四院放療科范強(qiáng)-12骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第1頁(yè)骨骼是惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，惡性腫瘤病人尸檢結(jié)果顯示骨轉(zhuǎn)移瘤總體發(fā)病率為32.5%。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率約為原發(fā)惡性骨腫瘤35-40倍。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第2頁(yè)（一）臨床特點(diǎn)

骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年，男女百分比約為3:1，多數(shù)病例為多發(fā)骨破壞。脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨干骺端是骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第3頁(yè)（二）臨床表現(xiàn)疼痛（50%-90%）病理性骨折（5%-40%）高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第4頁(yè)90%以上骨轉(zhuǎn)移腫瘤起源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第5頁(yè)起源骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率（%）

中位生存期（月）

5年生存率（%）

骨髓瘤95-1002010乳腺癌65-752420前列腺癌65-754015肺癌30-40<6<5腎癌20-25610甲狀腺癌604840黑色素瘤15-45<6<5無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第6頁(yè)（三）影像學(xué)表現(xiàn)X線骨掃描CT，MRPE-CT無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第7頁(yè)X線表現(xiàn)以脊柱、肋骨最多，其次是骨盆及股骨近端，常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)可分為溶骨性、成骨性及混合性三種。溶骨型：形成蟲蛀樣或地圖狀骨質(zhì)缺損，界限不清楚，邊緣不規(guī)則，周圍無(wú)硬化。溶骨區(qū)內(nèi)可見殘留骨小梁、殘留骨皮質(zhì)，無(wú)骨膜反應(yīng)。成骨型：破壞可見斑點(diǎn)狀、片狀致密影，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小梁紊亂、增厚、粗糙、受累骨體積可增大。混合型：兼有成骨和溶骨改變，可致骨膨脹。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第8頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第9頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第10頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第11頁(yè)骨掃描核素掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移早期篩查全身病灶診療非常主要，但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度缺點(diǎn)，必須除外假陽(yáng)性。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第12頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第13頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第14頁(yè)CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍以及與周圍組織器官毗鄰關(guān)系，了解骨破壞嚴(yán)重程度。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第15頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第16頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第17頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第18頁(yè)P(yáng)ET-CTPET-CT顯像能夠經(jīng)過局部葡萄糖代謝活性改變直接探知腫瘤灶。能夠更早顯示骨髓內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶，而且能夠同時(shí)對(duì)肺、淋巴結(jié)以及周圍軟組織轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測(cè)，有利于指導(dǎo)臨床選擇愈加適當(dāng)治療方案。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在骨轉(zhuǎn)移瘤診療過程中正逐步發(fā)揮著更主要作用。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第19頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第20頁(yè)無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第21頁(yè)當(dāng)有原發(fā)惡性腫瘤病史患者出現(xiàn)骨破壞時(shí)，應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤可能，但有22.6%－30％病例缺乏惡性腫瘤病史，應(yīng)對(duì)這些未知起源轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行原發(fā)腫瘤診療。1.年紀(jì)、病史及發(fā)病部位：在40歲以上病例中，骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于原發(fā)骨腫瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤普通位于四肢骨近端或脊柱。未知起源骨轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)來(lái)自肺或腎，所以經(jīng)過對(duì)胸腹腔臟器檢驗(yàn)，可能發(fā)覺多數(shù)原發(fā)腫瘤。2.體格檢驗(yàn)：僅有約8％病例經(jīng)過體檢能夠發(fā)覺原發(fā)腫瘤。體檢重點(diǎn)應(yīng)放在前列腺、乳腺、甲狀腺和腹部，這么有可能取得較多提醒。3.化驗(yàn)檢驗(yàn)：普通難以經(jīng)過試驗(yàn)室檢驗(yàn)（除了PSA和AFP）確定腫瘤起源。4.影像學(xué)評(píng)定：檢驗(yàn)部位主要集中在胸腹腔臟器，檢驗(yàn)方法主要包含平片、B超和CT等。還可進(jìn)行骨掃描、PET及全身核磁進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移瘤診療。5.病理診療：除以上檢驗(yàn)外，還經(jīng)常需要經(jīng)過病理檢驗(yàn)明確診療，結(jié)合免疫組化可取得更多原發(fā)瘤信息。與臨床病史及其它檢驗(yàn)結(jié)合可在高達(dá)72％病例中分辨腫瘤細(xì)胞起源。（四）診療無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第22頁(yè)（五）治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)采取綜合性治療，包含手術(shù)、放療、二磷酸鹽類藥品治療、對(duì)原發(fā)病系統(tǒng)治療（全身化療和分子靶向治療）、疼痛治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第23頁(yè)外科治療標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤目標(biāo)是延長(zhǎng)生命、緩解癥狀、提升生存質(zhì)量、預(yù)防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫。當(dāng)病變影響臨近關(guān)節(jié)或內(nèi)固定不能提供早期和完全負(fù)重時(shí)，就應(yīng)采取腫瘤切除和關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行重建。假體應(yīng)采取骨水泥固定，以利于早期恢復(fù)功效。因需要等候骨愈合及接收放療，異體骨等生物重建方式不適合于骨轉(zhuǎn)移瘤患者。伴隨四肢、脊柱內(nèi)固定器材改進(jìn)，以及腫瘤假體發(fā)展，使重建愈加簡(jiǎn)單而持久，拓寬了骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療范圍。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第24頁(yè)微創(chuàng)治療

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在骨轉(zhuǎn)移瘤治療中逐步發(fā)展起來(lái)。微創(chuàng)手術(shù)?？稍诰致橄逻M(jìn)行，和常規(guī)手術(shù)相比含有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于多處轉(zhuǎn)移、普通情況比較差患者尤其適用。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第25頁(yè)放療

局部放療是治療骨轉(zhuǎn)移非常有效方法，對(duì)于80%～90%患者含有顯著止痛效果。其作用機(jī)理是放射線抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞，阻止對(duì)骨侵襲破壞，提升成骨細(xì)胞活性，增加膠原蛋白合成形成新骨。放療常需要配合手術(shù)等其它治療，單獨(dú)應(yīng)用多見于：①無(wú)法耐受手術(shù)，預(yù)期生存期短于6個(gè)月；②病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較低；③脊柱病變無(wú)顯著脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀；④骨盆腫瘤未累及髖臼，無(wú)顯著功效障礙者；⑤對(duì)放療反應(yīng)敏感腫瘤。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第26頁(yè)二磷酸鹽類藥品治療二磷酸鹽類藥品含有非常強(qiáng)抗骨質(zhì)吸收活性，已臨床應(yīng)用多年，用于治療骨轉(zhuǎn)移瘤造成骨破壞和高鈣血癥，降低骨相關(guān)事件發(fā)生。其對(duì)腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞都有促進(jìn)凋亡、抑制增殖作用，對(duì)乳腺癌、前列腺癌等骨轉(zhuǎn)移瘤，以及多發(fā)性骨髓瘤，二磷酸鹽均能在多數(shù)患者起到減輕骨痛，預(yù)防病理骨折、延長(zhǎng)生存期作用。第三代二磷酸鹽類藥品，如唑來(lái)膦酸，經(jīng)過對(duì)二磷酸鹽R2側(cè)鏈進(jìn)行氨基集團(tuán)修飾，使藥品抗骨質(zhì)吸收作用增強(qiáng)了近千倍，且副作用更小，并對(duì)其它二磷酸鹽藥品治療失敗病例依然有效。無(wú)錫市第四人民醫(yī)院骨轉(zhuǎn)移癌的診療和治療專家講座第27頁(yè)癌痛治療

骨轉(zhuǎn)移瘤屬于晚期癌癥，患者中約50%-90%發(fā)生疼痛，其中50%屬于猛烈疼痛，30%為難忍性劇痛。轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛治療包含放療，化療，外科姑息性手術(shù)，以及遵從三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)止痛藥品應(yīng)用。近年來(lái)出現(xiàn)了放射性藥品用來(lái)治療全身疼痛，如186錸－HED