新生兒腹膜透析專(zhuān)家講座

新生兒腹膜透析福建省新生兒救護(hù)中心林云峰新生兒腹膜透析第1頁(yè)主要內(nèi)容定義和原理適應(yīng)癥和禁忌癥注意事項(xiàng)和常見(jiàn)問(wèn)題并發(fā)癥和處理透析液成份和配制腹膜透析流程過(guò)程監(jiān)測(cè)處理和停頓指征新生兒腹膜透析第2頁(yè)腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內(nèi)注入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)透析液中溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，經(jīng)過(guò)彌散（diffusion)和滲透（osmosis)原理以去除體內(nèi)代謝廢物及儲(chǔ)留過(guò)多水份。

腹透液去除水是依賴(lài)葡萄糖濃度，毒素去除是靠腹透液在人體存留時(shí)間腹膜透析定義和原理：新生兒腹膜透析第3頁(yè)腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然濾網(wǎng)腹透液血液腹膜新生兒腹膜透析第4頁(yè)代謝廢物由血液中離開(kāi)并進(jìn)入透析液內(nèi)此作用稱(chēng)為彌散代謝廢物從濃度高血液中彌散至濃度低透析液內(nèi)。彌散作用與保留時(shí)間呈正相關(guān)。新生兒腹膜透析第5頁(yè)透析液中含有葡萄糖，所以血液中多出水分會(huì)經(jīng)過(guò)腹膜進(jìn)入到腹透液中此過(guò)程稱(chēng)為滲透葡萄糖能夠吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多出水分會(huì)流進(jìn)透析液中。滲透作用與葡萄糖濃度呈正相關(guān)。新生兒腹膜透析第6頁(yè)透析適應(yīng)癥嚴(yán)重液體負(fù)荷，有肺水腫、腦水腫傾向血鉀≥7.0mmol／L，心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.15連續(xù)加重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>35.7mmol／L，其它新生兒腹膜透析第7頁(yè)1、絕對(duì)禁忌證（1）腹膜廣泛粘連或纖維化。（2）腹部或腹膜后手術(shù)造成嚴(yán)重腹膜缺損。（3）外科無(wú)法修補(bǔ)疝。2、相對(duì)禁忌證（1）腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有不足炎性病灶。（3）腸梗阻。（4）嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。（5）嚴(yán)重肺功效不全。（6）嚴(yán)重腹部皮膚感染。（7）長(zhǎng)久蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。腹膜透析禁忌癥禁忌癥新生兒腹膜透析第8頁(yè)腹透液配制基本標(biāo)準(zhǔn)電解質(zhì)成份和濃度與正常血漿相同滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓依據(jù)患兒詳細(xì)情況加入適當(dāng)藥品如抗生素、肝素、鈣、胰島素等，不能加堿性液新生兒腹膜透析第9頁(yè)腹透液基本成份基本成份基本濃度葡萄糖1.5~2.5g/L鈉132~142mmol/L氯101~107mmol/L鈣1.5~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）35~45mmol/L滲透壓340~490mOsm/LpH5.0~5.8新生兒腹膜透析第10頁(yè)透析液調(diào)整鉀依據(jù)血鉀調(diào)整，無(wú)鉀、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提升滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提升血糖引發(fā)腹痛和蛋白質(zhì)丟失腹膜增厚，通透率降低新生兒腹膜透析第11頁(yè)透析液調(diào)整加入抗生素指征導(dǎo)管插入早期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后疑有腹膜炎氨芐西林 50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透析液新生兒腹膜透析第12頁(yè)透析液調(diào)整加入肝素指征插管后最初2周每七天透析日數(shù)在2天以下者有腹膜炎或其它腹膜刺激表現(xiàn)者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為預(yù)防導(dǎo)管阻塞肝素用量

4~6.25mg/L新生兒腹膜透析第13頁(yè)腹膜透析流程置入導(dǎo)管透析前準(zhǔn)備透析透析護(hù)理新生兒腹膜透析第14頁(yè)透析管置入膀胱直腸窩新生兒腹膜透析第15頁(yè)透析前準(zhǔn)備測(cè)量體溫、脈搏、血壓及體重，并統(tǒng)計(jì)按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱(chēng)量并統(tǒng)計(jì)透析液預(yù)熱新生兒腹膜透析第16頁(yè)透析方法透析標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無(wú)菌操作每次入量15~20ml/kg,周期逐步延長(zhǎng)觀察并統(tǒng)計(jì)透出液性狀，定時(shí)檢量、培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)每次出入量新生兒腹膜透析第17頁(yè)透析過(guò)程灌入---勻速用輸液泵15-30min內(nèi)泵入保留---30min以上放液---30min以上重復(fù)以上步驟新生兒腹膜透析第18頁(yè)透析護(hù)理接觸管路前洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作切口護(hù)理，有沒(méi)有紅、腫、熱、痛管路護(hù)理，注意有沒(méi)有移位滲出液觀察，及時(shí)送檢新生兒腹膜透析第19頁(yè)1、任何三通管操作前要事先想好，在心中演練后再操作，不然輕易造成污染，在打開(kāi)三通前要確認(rèn)關(guān)閉廢液通道；2、泵入液體過(guò)程要水浴加熱，延長(zhǎng)管放近端加熱，保持近腹腔透析管處溫度適宜；3、三通管短端對(duì)應(yīng)通道關(guān)閉，抽取透析液后隨手關(guān)閉透析管路，預(yù)防腹腔液體或廢液倒流污染；4、放液時(shí)10-15min監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)液體復(fù)蘇；5、假如發(fā)生堵管或者引流不暢，不要用負(fù)壓抽吸，以免網(wǎng)膜等組織吸入。注意事項(xiàng)細(xì)節(jié)決定成敗---要想時(shí)針走準(zhǔn)，秒針必須走準(zhǔn)新生兒腹膜透析第20頁(yè)導(dǎo)管常見(jiàn)問(wèn)題導(dǎo)管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術(shù)后或腹膜炎時(shí)預(yù)防性使用肝素導(dǎo)管移位入液可、出液難，X線助診，手術(shù)復(fù)位或重新置管大網(wǎng)膜包裹入液可、出液難，X線導(dǎo)管位置正常，手術(shù)透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部新生兒腹膜透析第21頁(yè)腹透并發(fā)癥——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導(dǎo)管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積降低臨床表現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細(xì)胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化學(xué)2%治療沖洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加抗生素：氨芐西林、頭孢唑林新生兒腹膜透析第22頁(yè)過(guò)程監(jiān)測(cè)：那些指標(biāo)？血糖—最少q12h能夠調(diào)整透析液或靜脈糖成份或加胰島素血?dú)狻钌賟12h不論有沒(méi)有酸中毒，每日均需補(bǔ)充堿性液生化—前三日每日兩次，穩(wěn)定后每日清晨檢驗(yàn)一次決定透析是否終止和透析速度、量引流液—有性狀改變，及時(shí)送檢尿常規(guī)—監(jiān)測(cè)腎損害指標(biāo)新生兒腹膜透析第23頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)：天天液體量怎樣？量出為入入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量： 20~30ml/(kgd)

內(nèi)生水量：

10~20ml/(kgd)

異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、透析引流液以5%葡萄糖為主，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無(wú)脫水征或水腫。新生兒腹膜透析第24頁(yè)熱卡：100kcal/(kgd)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kgd)，普通不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kgd) 蛋白質(zhì)： 每日腹透液丟失2-6g，依據(jù)血生化指標(biāo)及腹透液蛋白漏出結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充，補(bǔ)充為生理需要量加上12小時(shí)丟失量。

處理標(biāo)準(zhǔn)：天天熱卡需要量？新生兒腹膜透析第25頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無(wú)腎毒性抗生素，依據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%給藥量= 正常人量×