產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷

產(chǎn)褥感染診療及判別診療產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第1頁(yè)產(chǎn)褥感染概述三大特點(diǎn)：發(fā)燒、疼痛、異常惡露臨床表現(xiàn)：病原體感染部位感染程度擴(kuò)散范圍產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第2頁(yè)產(chǎn)褥感染概述主要路徑——內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染：指寄生于陰道內(nèi)細(xì)菌，在一定條件下，細(xì)菌繁殖能力增加或機(jī)體抵抗力下降，使原本不致病細(xì)菌轉(zhuǎn)化為致病菌引發(fā)感染。如：需氧菌、厭氧菌、真菌等，以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)。外源性感染：外界病原菌進(jìn)入產(chǎn)道所引發(fā)感染，細(xì)菌經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員、消毒不嚴(yán)或被污染器械及臨產(chǎn)前性生活等路徑進(jìn)入機(jī)體。如：支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第3頁(yè)產(chǎn)褥感染常見(jiàn)病原體特點(diǎn)需氧性鏈球菌外源性感染發(fā)燒早、體溫超出38度，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不全、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥、敗血癥金黃色葡萄球菌外源性感染輕易引發(fā)嚴(yán)重傷口感染大腸桿菌屬內(nèi)源性感染菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)病原菌表皮葡萄球菌內(nèi)源性感染感染較輕厭氧性鏈球菌內(nèi)源性感染與大腸桿菌混合感染，有異常惡臭氣味類桿菌屬內(nèi)源性感染可引發(fā)感染鄰近部位血栓性靜脈炎產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第4頁(yè)產(chǎn)褥感染高危原因產(chǎn)婦貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病妊娠晚期性交胎膜早破產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道操作大于5次產(chǎn)道損傷分娩方式胎盤胎膜殘留產(chǎn)前產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第5頁(yè)產(chǎn)褥感染常見(jiàn)形式急性外陰陰道感染子宮頸感染子宮感染急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第6頁(yè)急性外陰、陰道感染——臨床特點(diǎn)分娩時(shí)因?yàn)闀?huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)造成感染以葡萄球菌和大腸埃希菌感染為主癥狀：局部灼熱、疼痛，排尿時(shí)疼痛甚至排尿困難、尿潴留，嚴(yán)重者可畏寒、發(fā)燒，活動(dòng)受限體征：傷口紅腫、質(zhì)硬、觸痛或有漿液性、血性或膿性滲出物，切口裂開(kāi)，潰瘍壞死，腹股溝淋巴結(jié)腫大極少數(shù)發(fā)展為壞死性筋膜炎產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第7頁(yè)急性宮頸炎——臨床特點(diǎn)引流好，感染少見(jiàn)可無(wú)局部及全身癥狀，不易發(fā)覺(jué)處理不及時(shí)：轉(zhuǎn)為慢性宮頸炎可向子宮和宮旁擴(kuò)散致盆腔炎或盆腔結(jié)締組織炎產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第8頁(yè)子宮感染發(fā)生機(jī)制陰道內(nèi)源性細(xì)菌抵達(dá):子宮下段、子宮腔、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口細(xì)菌在所抵達(dá)部位定植、生長(zhǎng)、繁殖感染出現(xiàn)形成子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性肺膿腫，中毒性休克胎膜早破、臨產(chǎn)陰道檢驗(yàn)和陰道操作胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)適宜生長(zhǎng)環(huán)境：手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術(shù)縫線、異物、缺血缺氧環(huán)境直接侵犯、淋巴路徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第9頁(yè)子宮感染產(chǎn)褥期最常見(jiàn)感染剖宮產(chǎn)術(shù)后，或有胎盤殘留、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者陰道內(nèi)大量膿性分泌物，有臭味下腹痛發(fā)燒產(chǎn)后3-4天，38度子宮復(fù)舊不良伴或不伴子宮體部壓痛腹部壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心不顯著產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第10頁(yè)急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎連續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹下腹部壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心子宮復(fù)舊不良宮頸舉痛、子宮壓痛、宮旁增厚、盆腔腫塊產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第11頁(yè)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜層——盆腔腹膜炎膿腫破裂或炎癥擴(kuò)散——彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹直腸子宮陷凹膿腫涉及腸管可出現(xiàn)腹瀉、里急后重涉及膀胱尿痛、排尿困難產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第12頁(yè)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎體征下腹部壓痛、反跳痛，腹肌擔(dān)心不顯著腹膜炎：腹式呼吸減弱或消失，反射性肌強(qiáng)直，移動(dòng)性濁音麻痹性腸梗阻：叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音消失，腸蠕動(dòng)微弱產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第13頁(yè)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎婦科檢驗(yàn)陰道分泌物多，膿性伴有異味惡露多宮頸口膿性或粉色渾濁膿性分泌物子宮壓痛，復(fù)舊不良宮旁壓痛或冰凍骨盆，雙附件觸診不清直腸子宮陷凹飽滿，波動(dòng)感產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第14頁(yè)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞增高達(dá)20*109/L或以上,伴核左移CRP：增高尿常規(guī)：大量白細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)：陰道、宮頸、宮腔、腹腔、各種活檢組織和血液、膿液涂片：細(xì)菌培養(yǎng)陰性而涂片出現(xiàn)大量細(xì)菌，可能為厭氧菌感染產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第15頁(yè)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎影像學(xué)檢驗(yàn)B超：經(jīng)濟(jì)、快速、方便

宮內(nèi)殘留、闊韌帶及附件包塊、盆腔及腹腔游離液體CT、MRI：區(qū)分蜂窩織炎、膿腫X線：腹平片：小腸和大腸內(nèi)節(jié)斷性腸積氣，氣液平，“魚骨刺”

產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第16頁(yè)血栓性靜脈炎——臨床特點(diǎn)發(fā)生率1:3000，陰道分娩1:9000；剖宮產(chǎn)1:800類桿菌和厭氧性鏈球菌常見(jiàn)繼子宮內(nèi)膜炎之后單側(cè)性多見(jiàn)分型盆腔血栓靜脈炎下肢血栓靜脈炎產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第17頁(yè)盆腔血栓性靜脈炎臨床特點(diǎn)子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈卵巢靜脈最常見(jiàn)，常為左側(cè)，左卵巢靜脈炎可擴(kuò)散到左腎靜脈或左側(cè)腎臟產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第18頁(yè)盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)燒：產(chǎn)后1-2周，寒戰(zhàn)、高熱，40度，呈峰型熱疼痛：一側(cè)下腹連續(xù)性隱痛或牽拉脹痛偶有上腹痛伴肝脾腫大，腹股溝放射肺動(dòng)脈栓塞：陣發(fā)性胸悶、咳嗽、咯血和呼吸困難產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第19頁(yè)盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)體征因盆腔靜脈位置較深,故陽(yáng)性體征較難發(fā)覺(jué)可有下腹部深壓痛局部皮膚顏色改變，皮溫略低

陰道檢驗(yàn)時(shí)觸及條索樣增厚或小包塊,壓痛顯著雙側(cè)血管對(duì)比聽(tīng)診有時(shí)可有陽(yáng)性發(fā)覺(jué)產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第20頁(yè)下肢血栓性靜脈炎臨床特點(diǎn)子宮靜脈炎擴(kuò)散到下腔靜脈髂靜脈或股靜脈患側(cè)下肢腫脹，疼痛皮膚顏色變白，局部皮溫升高、壓痛“股白腫”小腿深靜脈腓腸肌及足底部疼痛、壓痛產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第21頁(yè)血栓性靜脈炎診療輔助檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)

深靜脈增粗,內(nèi)部充滿中、低回聲

超聲檢驗(yàn)陰性,并不能除外深靜脈血栓彩色多普勒超聲

提醒靜脈管腔內(nèi)無(wú)血管信號(hào)及頻譜信號(hào)準(zhǔn)確率高，靠近靜脈造影產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第22頁(yè)盆腔血栓性靜脈炎診療靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張側(cè)支靜脈,被阻塞靜脈不能顯影創(chuàng)傷性檢驗(yàn)、過(guò)敏反應(yīng)

不作為首選,只在手術(shù)前應(yīng)用同位素掃描：

盆腔靜脈炎并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞最慣用方法臨床高度懷疑但超聲檢驗(yàn)陰性者使用產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第23頁(yè)盆腔血栓性靜脈炎診療試驗(yàn)室檢驗(yàn)D-二聚體由纖溶酶原裂解膠聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生凝血、纖溶系統(tǒng)激活特異性標(biāo)志物

早期排除血栓性疾病主要方法>500ug/L作為診療標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第24頁(yè)膿毒血癥及敗血癥——臨床特點(diǎn)膿毒血癥：感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引發(fā)膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克及遷延性膿腫，如肺、腎、腦膿腫敗血癥：細(xì)菌大量進(jìn)入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第25頁(yè)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染——臨床特點(diǎn)發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第26頁(yè)腹部切口感染臨床特點(diǎn)1.疼痛

48h后，靜止?fàn)顟B(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間顯著2.發(fā)燒3d后體溫連續(xù)上升，或暫時(shí)回復(fù)，3-4d反彈3.滲出48h后血性滲出4-5d，膿性分泌物產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第27頁(yè)腹部切口感染臨床特點(diǎn)4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛3d后，不足或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動(dòng)感5.傷口裂開(kāi)部分或全層產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第28頁(yè)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染——臨床特點(diǎn)分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第29頁(yè)剖宮產(chǎn)子宮切口感染術(shù)后4周突發(fā)無(wú)痛性陰道大量出血，可ml癥狀與出血量相關(guān)：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無(wú)壓痛，陰道及宮頸無(wú)損傷及炎癥，子宮大小正常，無(wú)壓痛血常規(guī)提醒：貧血，白細(xì)胞正常B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)，可有少許光團(tuán)（血塊）產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第30頁(yè)產(chǎn)褥感染診療病史：高危原因、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)后發(fā)燒全身及局部檢驗(yàn)：腹部、會(huì)陰傷口、惡露量、性質(zhì)、子宮復(fù)舊情況、子宮及宮旁壓痛，包塊輔助檢驗(yàn)：B超、CT、MRI、X線試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、宮腔培養(yǎng)+藥敏、分泌物涂片、血培養(yǎng)判別診療產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第31頁(yè)產(chǎn)褥感染判別診療非感染性發(fā)燒原因產(chǎn)褥期感染性疾病產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第32頁(yè)非感染性發(fā)燒原因1.產(chǎn)后虛脫

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，一過(guò)性發(fā)燒，大量出汗，輕度體溫升高，不超出38度，休息補(bǔ)液好轉(zhuǎn)2.乳汁淤積

產(chǎn)后2-4天發(fā)燒，乳房飽脹、硬結(jié)、觸痛，乳汁排出后體溫恢復(fù)正常3.產(chǎn)后傷口愈合過(guò)程

普通在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)燒，體溫不超出38度4.產(chǎn)后中暑連續(xù)高熱，脫水所致循環(huán)衰竭，降溫、通風(fēng)、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第33頁(yè)產(chǎn)褥期感染性疾病呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染急性化膿性乳腺炎產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第34頁(yè)呼吸系統(tǒng)感染產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)癥狀：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（細(xì)菌性和病毒性）、細(xì)菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張胸片產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第35頁(yè)泌尿系統(tǒng)感染腎盂腎炎：寒戰(zhàn)高熱，右側(cè)腹痛，沿輸尿管部位放射膀胱炎：繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，尿痛顯著，尿急輕尿頻、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常規(guī)：紅細(xì)胞及白細(xì)胞尿培養(yǎng)：細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第36頁(yè)急性乳腺炎乳汁淤積期蜂窩組織炎期乳房皮膚潮紅、腫塊、發(fā)燒、疼痛靜脈擴(kuò)張腋下淋巴結(jié)腫大產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷第37頁(yè)急性乳腺炎膿腫形成期波動(dòng)感表