急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解專家講座

急性胰腺炎聊城市人民醫(yī)院急診科孫寶泉急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第1頁(yè)胰腺大致解剖及毗鄰關(guān)系位置：胰腺位于第1、2腰椎前方。大小：長(zhǎng)15—20cm寬3—4cm厚1.5—2.5cm分部：胰頭、胰頸、胰體、胰尾急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第2頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第3頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第4頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第5頁(yè)小結(jié)

主胰管與膽總管匯合形成共同通路（約占80-90％），開口于十二指腸乳頭（內(nèi)有Oddi括約?。@是胰腺疾病和膽道疾病相互關(guān)聯(lián)解剖學(xué)基礎(chǔ)。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第6頁(yè)胰腺分泌功效外分泌：水、消化酶、碳酸氫鈉形成胰液，約1000ml/天。PH值約8.0左右?；钚誀顟B(tài)酶：脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。非活性狀態(tài)酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原、彈力蛋白酶原等。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第7頁(yè)胰腺分泌功效內(nèi)分泌：胰島細(xì)胞B細(xì)胞：胰島素A細(xì)胞：胰高血糖素G細(xì)胞：胃泌素D細(xì)胞：胰血管活性腸肽急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第8頁(yè)胰腺外分泌功效調(diào)整

消化道是人體內(nèi)最大最復(fù)雜內(nèi)分泌器官。其內(nèi)分泌細(xì)胞大大超出其它全部?jī)?nèi)分泌腺體總和。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第9頁(yè)胰腺外分泌功效調(diào)整神經(jīng)調(diào)整：迷走神經(jīng)末稍（乙酰膽堿）體液調(diào)整：胃泌素、促胰液素、膽囊收縮素激素之間、激素與神經(jīng)之間相互作用。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第10頁(yè)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺炎指胰腺及其周圍組織被胰腺消化酶本身消化化學(xué)性炎癥。臨床表現(xiàn)為急性連續(xù)性腹痛（偶無），血清淀粉酶≥正常3倍，影響學(xué)提醒有或無形態(tài)改變，排除其它疾病?？捎谢驘o其它器官功效障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度升高。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第11頁(yè)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義輕癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變而無顯著器官功效障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)補(bǔ)液治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分＜3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分＜8，或CT分級(jí)為A、B、C。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第12頁(yè)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變且具以下之一者:局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫，器官衰竭）；Ranson評(píng)分≥3;APACHE評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第13頁(yè)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義

急性胰腺積液胰腺內(nèi)或胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期，并缺乏完整包膜。急性假性囊腫有完整包膜液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第14頁(yè)急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)和定義胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚。胰腺壞死：增強(qiáng)CT檢驗(yàn)發(fā)覺失活胰腺組織。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第15頁(yè)急性胰腺炎病因梗阻原因：膽管梗阻，胰管梗阻，Oddi括約肌、壺腹部病變酒精原因暴飲暴食血管原因外傷和醫(yī)源性原因感染原因代謝性疾病其它原因

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第16頁(yè)急性胰腺炎病因常見病因膽石癥酒精和暴飲暴食Oddi括約肌功效紊亂高脂血癥高鈣血癥胰腺癌藥品和毒物ERCP、手術(shù)、外傷急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第17頁(yè)急性胰腺炎病因少見病因

胰腺分裂感染性（如腮腺炎病毒）壺腹周圍癌本身免疫性疾?。è?1抗胰蛋白酶缺乏癥）血管炎壺腹周圍憩室

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第18頁(yè)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制胰酶激活（胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)失衡

）血循環(huán)障礙氧自由基損傷內(nèi)毒素血癥

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第19頁(yè)需要提出幾個(gè)酶淀粉酶：并不是急性胰腺炎發(fā)生機(jī)制主要酶。胰蛋白酶：普通認(rèn)為胰蛋白酶原一旦被激活，便開啟各種消化酶活化級(jí)聯(lián)。磷脂酶A：被稱之為急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理“關(guān)鍵酶”。胰腺腺泡細(xì)胞本身消化與磷脂酶A直接相關(guān)。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第20頁(yè)參加胰腺炎發(fā)生酶及其作用磷脂酶A：組織壞死與溶血激肽酶：微循環(huán)障礙彈力蛋白酶：破壞血管壁脂肪酶：脂肪液化溶酶體酶

：有些人認(rèn)為胰蛋白酶原在腺泡細(xì)胞內(nèi)被溶酶體激活是胰酶本身消化和胰腺出血主要步驟。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第21頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛

部位：上腹中部性質(zhì)：鈍痛體位：彎腰抱膝、曲軀位可減輕放射：腰背部肩和下腹時(shí)間：連續(xù)數(shù)小時(shí)至幾天，可陣發(fā)性加劇急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第22頁(yè)胰源性疼痛常見部位急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第23頁(yè)臨床表現(xiàn)

惡心和嘔吐多在發(fā)病早期出現(xiàn)。較頻繁。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，可含有膽汁或血性物。嘔吐后腹痛不緩解。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第24頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)燒第一周為炎癥所致；第二、三周多為壞死胰腺組織繼發(fā)感染；膽源性胰腺炎發(fā)燒也可能起源于急性膽管炎。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第25頁(yè)臨床表現(xiàn)腹脹早期為反射性腸麻痹，后期為麻痹性腸梗阻所致。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第26頁(yè)臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)腹肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱或消失急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第27頁(yè)臨床表現(xiàn)其它沮喪、消沉、心搏過速和低血壓：這是由低血容量或血管舒張以及炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）引發(fā)。Grey—Turner征Gullen征急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第28頁(yè)Grey-Turner和Gullen征急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第29頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高（發(fā)病2小時(shí)）中性粒細(xì)胞升高核左移急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第30頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)淀粉酶及其同工酶血：6-8小時(shí)升高，連續(xù)3-5天。尿：12-24小時(shí)升高，連續(xù)1-2周?？傡`敏度為83%，P-淀粉酶為94%。淀粉酶、肌苷去除率比值：急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第31頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)脂肪酶靈敏度高達(dá)96%，但其達(dá)高峰時(shí)間要在發(fā)病72～96小時(shí)，連續(xù)時(shí)間5-10天，應(yīng)用較少。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第32頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)高血糖：胰島素降低、糖皮質(zhì)激素等增加相關(guān)。低血鈣：脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，；急性胰腺炎時(shí)釋放胰高糖素，它促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動(dòng)員鈣；甲狀旁腺素被蛋白酶分解，而不能維持鈣水平。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第33頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)其它胰蛋白酶，彈力酶-1，磷脂酶，胰蛋白酶原激活肽，泌尿蛋白酶-2，胰腺炎蛋白質(zhì)，正鐵白蛋白，核糖核酸酶，α1-抗胰蛋白酶，載脂蛋白A2，

尿蛋白酶激活肽（TAP），C反應(yīng)蛋白（與急性胰腺炎壞死相關(guān)）。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第34頁(yè)急性胰腺炎CT診療CT對(duì)重癥胰腺炎早期識(shí)別和預(yù)后判斷有主要價(jià)值?！爸緧u”出現(xiàn)與繼發(fā)感染關(guān)系親密。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第35頁(yè)胰腺壞死CT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺（0分）B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）包含局部或彌漫性腫大，積液少許C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變（2分）。除B級(jí)所述胰腺實(shí)質(zhì)改變，胰腺周圍軟組織也有炎癥滲出改變。D級(jí)：胰腺外炎癥改變（3分）。以胰腺周圍改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)而不是單純液體積聚。E級(jí)：廣泛胰腺內(nèi)外積液或膿腫（4分）。包含胰腺內(nèi)顯著積液壞死，胰腺周圍積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。CT對(duì)跟蹤病情進(jìn)展和發(fā)覺并發(fā)癥有主要作用。

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第36頁(yè)急性胰腺炎分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)評(píng)分

壞死面積評(píng)分A0沒有0B1三分之一2C2二分之一4D3超出二分之一6E4CTSI=CT評(píng)分

+壞死評(píng)分

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第37頁(yè)CT嚴(yán)重程度指數(shù)和死亡率指數(shù)并發(fā)癥死亡率0-38%3%4-635%6%7-1092%17%急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第38頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第39頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第40頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第41頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第42頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第43頁(yè)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第44頁(yè)急性胰腺炎診療步驟病史:包含家族史,酒精,藥品攝入史,是否有熱帶居住史第一階段1.血清生化:淀粉酶、脂肪酶,肝功效試驗(yàn),血脂、血鈣測(cè)定2.腹部B超3.CT掃描第二階段1.ERCP/MRCP2.膽汁檢驗(yàn)有沒有膽鹽結(jié)晶3.超聲內(nèi)鏡4.Oddi括約肌測(cè)壓第三階段1.病毒檢測(cè)2.ɑ-1抗胰蛋白酶活性3.本身免疫標(biāo)志物4.胰腺、膽管細(xì)胞學(xué)檢測(cè)5.胰泌素刺激試驗(yàn)檢測(cè)排除慢性胰腺炎深入調(diào)查基因檢驗(yàn)：包含陽(yáng)離子胰蛋白酶基因突變、CFTR突變；SPINKI突變急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第45頁(yè)判別診療

上消化道穿孔起病更急、更猛烈，往往有潰瘍病史，急性腹膜炎體征，X線見膈下游離氣體急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第46頁(yè)判別診療

膽囊病變疼痛多在右上腹，可伴有黃疸，Murphy氏征陽(yáng)性，超聲或CT檢驗(yàn)可資判別急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第47頁(yè)判別診療

急性心肌梗塞年紀(jì)、冠心病史，誘因：活動(dòng)、飽餐、情緒等，伴隨癥狀：胸悶、心悸、大汗、煩躁、恐懼等，體征：血壓下降、心音頻數(shù)、低鈍，心電圖、心肌酶有經(jīng)典動(dòng)態(tài)改變急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第48頁(yè)判別診療

嗜酸性胃腸炎進(jìn)食可疑食物史，臍周隱痛，部分為陣發(fā)性絞痛，腸鳴音正常或亢進(jìn)，血常規(guī)可見嗜酸性粒細(xì)胞升高急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第49頁(yè)判別診療

其它急性闌尾炎，急性腸梗阻，宮外孕破裂，尿石癥，腸系膜血管病變，急性胃腸炎，等。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第50頁(yè)治療普通處理補(bǔ)液：足夠和快速液體補(bǔ)充是預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)癥關(guān)鍵。禁食和胃腸減壓：可降低胰液分泌。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑：降低胃酸刺激引發(fā)胰液分泌并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?？股兀焊腥拘圆l(fā)癥仍被視作重癥胰腺炎死亡主要原因。所以，確診出現(xiàn)胰腺壞死并采取辦法對(duì)預(yù)防感染很主要。

急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第51頁(yè)特異治療抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素和奧曲肽抑制胰酶活性：烏司他汀和加貝脂急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第52頁(yè)關(guān)于生長(zhǎng)抑素1、生長(zhǎng)抑素是由下丘腦分泌一個(gè)神經(jīng)激素，全稱是生長(zhǎng)素釋放抑制激素。2、主要作用：抑制腺垂體生長(zhǎng)素分泌。3、垂體外作用：抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、胃腸激素分泌，降低內(nèi)臟血流、降低門靜脈壓力，抑制胰島素、胰高血糖素等激素分泌。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第53頁(yè)奧曲肽結(jié)構(gòu)特點(diǎn)生長(zhǎng)抑素十四肽結(jié)構(gòu)圖丙甘半胱賴天冬酰胺苯丙蘇苯丙絲半胱苯丙色賴蘇苯丙D-色賴蘇半胱蘇半胱D-苯丙(N端)(C端)奧曲肽結(jié)構(gòu)圖急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第54頁(yè)奧曲肽治療急性胰腺炎機(jī)制抑制胰酶分泌，減輕已激活胰酶損害作用。抑制其它消化道激素分泌，間接降低胰酶合成和分泌。改進(jìn)胰腺循環(huán)。胰腺細(xì)胞保護(hù)作用，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抗炎作用。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第55頁(yè)急性膽源性胰腺炎處理方法

對(duì)輕度胰腺炎病人實(shí)施手術(shù)是安全，但重癥患者在入院后第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)不應(yīng)做手術(shù)，因?yàn)槠洳l(fā)癥和手術(shù)死亡率很高。ERCP和EST對(duì)治療ABP有顯著優(yōu)勢(shì)。調(diào)查表明并發(fā)癥發(fā)病率從54%下降到13%，死亡率從18%下降到3%。急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)講解第56頁(yè)瘺管胰管破裂。有些導(dǎo)