妊娠合并心衰專家講座

妊娠合并心衰妊娠合并心衰專家講座第1頁內(nèi)容一、妊娠合并心臟病概述二、妊娠合并心臟血管方面改變?nèi)?、妊娠合并心臟病種類和對妊娠影響四、妊娠合并心臟病對胎兒影響五、妊娠合并心臟病診療六、心臟病患者心功能分級七、心臟病患者耐受能力判斷八、常見并發(fā)癥九、護理處理十、左心衰CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第2頁一、概述妊娠32--34周后，分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負擔較重時期，應加強監(jiān)護，警覺心力衰竭發(fā)生。☆凡是不宜妊娠心臟病孕婦，應在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應于妊娠晚期提前選擇好適宜分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指針。妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡第2位，為非直接產(chǎn)科死因第一位。我國發(fā)病率為1%。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第3頁二、妊娠對血管系統(tǒng)影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)改變→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動力學改變。1、孕婦總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），

產(chǎn)后2~6周恢復正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。

孕早期主要引發(fā)心排出量↑，孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。

孕中晚期心率↑→血容量↑，

分娩前1~2個月心率增加10次/分。

對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心

音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第4頁二、妊娠對血管系統(tǒng)影響—分娩期☆——心臟負擔最重時期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動力學劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，→血流動力學急劇改變→心臟病孕婦極易心衰。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第5頁二、妊娠對血管系統(tǒng)影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負擔較重時期血容量：

子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)，

孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)使得血容量增加。故仍應警覺心衰發(fā)生。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第6頁三、妊娠合并心臟病種類1.先天性心臟?。ó斍罢?5%——50%）2.風濕性心臟?。?975年以前最多見）3.妊娠期高血壓疾病性心臟病4.圍產(chǎn)期心肌病5.心肌炎CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第7頁妊娠合并心臟病左向右分流型右向左分流型無分流型先天性心臟病1、先天性心臟病CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第8頁1、先天性心臟病——左向右分流型房間隔缺損最常見先天性心臟（20%）。

缺損面積＜1.5cm多無癥狀；

缺損面積較大，因為妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，

分娩失血等造成右→左分流，易發(fā)生心衰?！嗽缙谌肆鳌?動脈導管未閉——較多見較大分流動脈導管未閉→大量動脈血流向肺動脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。2室間隔缺損：缺損面積≤1.25cm2體表面積，無其它并發(fā)癥，—可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰—宜早期人流。1CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第9頁

1、先天性心臟病——右向左分流型臨床上以法洛四聯(lián)征及艾森曼格綜合征最常見。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第10頁1、先天性心臟病——無分流型肺動脈口狹窄輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。主動脈縮窄雖未常見先天性心血管異常，但女性少見妊娠合并主動脈狹縮者較少見，預后較差。輕度者可嚴密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。馬方綜合征結(jié)締組織遺傳性缺點造成主動脈中層囊性退變。妊娠死亡率4—50%，死亡原因多為血管破裂。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第11頁妊娠合并心臟病之二—風濕性心臟病1）二尖瓣狹窄：占風濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈時間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠。2）二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→普通可耐受妊娠。3）主動脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→普通可耐受妊娠。嚴重主動脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。風濕性心臟病CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第12頁1、定義：妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，突然發(fā)生以左心衰為主全心衰竭。

3、預后：這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前，經(jīng)常有干咳，夜間顯著，易誤認為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機。診療及時，治療得當，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。妊娠合并心臟病之三—妊娠期高血壓疾病性心臟病2、病

因：冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留、血黏度增加等原因加重心臟負擔。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第13頁

妊娠合并心臟病之四——圍產(chǎn)期心肌病主要——指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)擴張性心肌病。特征——為既往史無心血管疾病史孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功效障礙和充血性心力衰竭。臨床表現(xiàn)——主要表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，端坐呼吸，胸痛，肝大，水腫等心力衰竭癥狀。治療——當前本病缺乏特異性診療伎倆。治療應在平靜休息，增強營養(yǎng)和低鹽飲食基礎上給予強心，利尿，擴血管治療。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第14頁

妊娠合并心臟病之五——心肌炎☆——為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變※可發(fā)生于妊娠任何階段，※主要認為與病毒感染相關(guān)（柯薩奇B、A，流感病毒、皰疹病毒）※臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可為隱匿發(fā)病※心功效嚴重受累者妊娠期心衰危險性很大。※柯薩奇B組病毒感染所致心肌炎，病毒可能造成胎兒宮內(nèi)感染，發(fā)生胎兒及新生兒先天性心率失常及心肌損害。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第15頁

不宜妊娠心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功效惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率均顯著升高。圍生兒死亡率是正常妊娠2~3倍。一部分先心病與遺傳相關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其它畸形發(fā)生率較對照組增加5倍。四、妊娠合并心臟病對胎兒影響CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第16頁五、妊娠合并心臟病診療1、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診療器質(zhì)性心臟病。2、有勞力性呼吸困難，經(jīng)常夜間端坐呼吸咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀3、查體發(fā)紺、連續(xù)性頸靜脈怒張。舒張期2級以上或全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈等。4、輔助檢驗：心電圖嚴重心律失常；如房撲、房顫等5、X線心臟顯著擴大；超聲心動圖示心肌肥厚、瓣膜活動異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第17頁12主觀癥狀客觀檢驗

六、心臟病患者心功效分級客觀檢驗分級：A級：無心血管病客觀依據(jù)B級：客觀檢驗屬于輕度心血管病C級：客觀檢驗屬于中度心血管病患者D級：客觀檢驗屬于重度心血管病患者I級：普通體力活動不受限制II級：普通體力活動輕度受到限制，活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀III級：普通體力活動顯著受到限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：普通體力活動嚴重受到限制，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。紐約心臟病協(xié)會（NYHA)依據(jù)患者生活能力情況（主觀癥狀）將心臟病孕婦心功效分為4級。1994年采取并行兩種分級方案，上述主觀功效量和客觀檢驗伎倆來評定心臟病嚴重程度。其中輕，中，重沒有做出明確要求，由醫(yī)師依據(jù)檢驗進行判斷。將患者兩種分級并列，如心功效II級B，I級C等。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第18頁七、心臟病患者耐受能力判斷1、能夠妊娠：心功效I~II級、無心衰史、無其它并發(fā)癥。判斷2、不宜妊娠：心功效III~IV級、有心衰史有肺動脈高壓、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第19頁2132、亞急性感染性心內(nèi)膜炎——妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥，病變心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。☆1、心衰——最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期、產(chǎn)褥期3、缺氧和發(fā)紺——妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。八、常見并發(fā)癥4、靜脈栓塞和肺栓塞——妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可造成死亡。4CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第20頁☆早期心衰診療輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率每分鐘超出110次，呼吸頻率每分鐘超出20次。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第21頁九、妊娠處理妊娠期分娩期產(chǎn)褥期CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第22頁

妊娠期處理決定能否繼續(xù)妊娠：1、不宜妊娠，在12周前行治療性人工流產(chǎn)，做好充分解釋工作。2、定時產(chǎn)檢：

產(chǎn)前檢驗自妊娠20周前每七天2次,20周后每七天1次，36—38周提前住院。3、防治心力衰竭：

(1)充分休息，每日最少10小時睡眠，防止勞累和情緒激動。

(2)飲食：要限制過分加強營養(yǎng)而造成體重過分增加。

每個月增加不超出0.5KG，整個孕期不超出12KG。

限制鈉鹽攝人，每日4—5g，預防水腫。

給予高蛋白低脂肪富含維生素飲食，少許多餐。

(3)防治貧血、上呼吸道感染及便秘。

(4)心臟功效Ⅲ～Ⅳ級者，馬上住院治療。

(5)如需補液則限制液量及速度。

CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第23頁分娩期——產(chǎn)程處理

心功效I～Ⅱ級可經(jīng)陰道分娩；心功效III～

Ⅳ級剖宮產(chǎn)分娩第一產(chǎn)程處理

①注意飲食攝入量，確保必要休息.②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次.③抗生素預防感染縮短第二產(chǎn)程預防產(chǎn)婦用力屏氣，可行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，預防腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或?qū)m底注射縮宮素5～10U，以促使子宮收縮，預防產(chǎn)后出血CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第24頁

產(chǎn)

褥

期

☆——產(chǎn)后7日尤其在24小時內(nèi)，仍是發(fā)生心力衰竭危險時期。1、嚴密注意心衰癥狀，24小時采專心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測心率、血壓。2、要嚴密觀察呼吸、脈搏，每4小時1次，3、產(chǎn)后24小時內(nèi)絕對臥床休息，以后需要適當活動，注意預防栓子脫落形成肺栓塞。4、注意補液速度嚴格控制補液量,統(tǒng)計24小時出入量.5、心功效Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳。6、依據(jù)心功效情況，決定產(chǎn)后出院時間。7、從產(chǎn)程開始至產(chǎn)后1周使用抗生素，以預防感染。

CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第25頁十、心衰左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致臨床綜合征。右心衰：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主綜合征。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第26頁1、左心衰常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過分、情緒激動；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其它：治療不妥、合并甲亢或貧血。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第27頁呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)主要癥狀?！顒诹π院粑щy夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲憊、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功效損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律2、左心衰竭臨床表現(xiàn)CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第28頁

左心衰臨床表現(xiàn)1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差異在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難加重。隨左室功效不全加重，引發(fā)呼吸困難勞力強度逐步下降。

2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴重窒息感和恐怖感，并快速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生可能機制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量降低等原因相關(guān)。3）端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細血管壓深入升高，引發(fā)間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。4）急性肺水腫：是心源性哮喘深入發(fā)展。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第29頁

3、左心衰體征（1）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停頓?！钐低ǔ闈{液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（2）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運動后心排血量不能正常增加，心排血量降低造成組織器官灌注不足相關(guān)。（3）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時，早期能夠出現(xiàn)夜尿增多。嚴重左心衰竭時心排血量重度下降，腎血流降低而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功效不全對應表現(xiàn)。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第30頁

左心衰體征

（4）心臟體征：普通以左心室增大為主。

在急性病變，心臟擴大；可聞及舒張早期奔馬律（S3奔馬律），P2亢進，。心尖部可聞及收縮期雜音，心功效代償恢復后雜音常減弱或消失；交替脈。（5）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時肺部主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l／4左心衰竭患者發(fā)生胸水。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第31頁

1．體位馬上幫助病人取坐位，雙腿下垂。

2．氧療給予高流量（6～8L/min）鼻導管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入。假如病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸入。病情尤其嚴重者可用面罩呼吸機連續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，降低漿液滲出。3、心電監(jiān)護4、控制輸液速度：15——30d/分，總量不超出1500ml，5、準確統(tǒng)計每小時尿量。6、心理護理：若發(fā)生焦躁、痛苦等情緒，應給予撫慰，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。4、急性心衰搶救辦法——普通護理CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第32頁搶救配合快速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥品，觀察療效與不良反應。

1．嗎啡遵醫(yī)囑遲緩靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴張小血管而減輕心臟負荷，必要時可重復應用1次。觀察用藥后病人有沒有呼吸抑制、心動過緩或血壓下降等不良反應。（用推注泵）

2．利尿劑遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復1次。觀察尿量和血壓改變。

CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第33頁

3．血管擴張劑

遵醫(yī)囑應用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每5min測量1次血壓，（輸液泵控制滴速）依據(jù)血壓調(diào)整藥品劑量，維持收縮壓在100mmHg左右。硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應超出24h。因其見光易分解，應現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入。CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第34頁

4．洋地黃制劑

適合用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功效不全病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙遲緩靜脈注射，首劑0.4～0.8mg，2h后可酌情再給0.2～0.4mg。

5．氨茶堿

可解除支氣管痙攣，并有一定正性肌力及擴血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml內(nèi)遲緩靜脈注射。

CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第35頁

含有增強心肌收縮力和減慢心率作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最慣用強心藥品。適應癥：中、重度以收縮性功效不全為主病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導阻滯等病人。5、洋地黃類藥品應用CompanyLogo妊娠合并心衰專家講座第36頁洋地黃制劑選擇藥品用藥劑量及方式特點地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功效受損者0.125mgqd/qod）中度心衰維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后遲緩靜注適適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后遲緩靜注適適用于急性心力衰竭CompanyLog