痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展

痛風(fēng)影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展馬鞍山市人民醫(yī)院影像科何永勝痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展1/43痛風(fēng)影像學(xué)表現(xiàn)與病理過程一、軟組織異常二、骨侵蝕三、周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常四、骨膜下骨性對合和增生性改變五、關(guān)節(jié)間隙異常痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展2/43一、軟組織異常軟組織偏心性結(jié)節(jié)樣突出伴有軟組織尿酸鹽沉積。病灶在到達(dá)5-10mm直徑之后才能在放射學(xué)上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關(guān)節(jié)。雙側(cè)鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍軟組織突起最含有特征性。痛風(fēng)石鈣化并不常見，通常反應(yīng)了同時合并有鈣代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展3/4363歲，男性，慢性痛風(fēng)。手指正位X線片顯示：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)偏心骨侵蝕與懸垂樣邊緣（箭頭），伴有結(jié)節(jié)狀非鈣化軟組織腫塊、關(guān)節(jié)間隙變寬。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展4/43前掌斜位攝片：第一跖趾關(guān)節(jié)偏心軟組織影內(nèi)可見大量痛風(fēng)石（箭頭）。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展5/43長軸T1加權(quán)、短軸T2加權(quán)、和對比增強(qiáng)脂肪飽和T1加權(quán)MR圖像顯示第二跖趾關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)節(jié)平掃低信號和增強(qiáng)強(qiáng)化改變。第一跖趾關(guān)節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強(qiáng)化痛風(fēng)結(jié)節(jié)。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展6/43二、骨侵蝕痛風(fēng)骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風(fēng)骨侵蝕大小不一，多大于5mm。如同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展7/43痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展8/43患者，男，58歲，1年前無顯著誘因發(fā)覺雙足腫物，行X片檢驗?；颊呓鼛啄陙碜愿腥黻P(guān)節(jié)不適。雙足平片：可見第一跖趾關(guān)節(jié)處膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質(zhì)顯著變薄，軟組織顯著腫脹，軟組織內(nèi)可見鈣化結(jié)節(jié)影。第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)病患者最多見受侵關(guān)節(jié)，懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。后加照雙手正位片并囑患者做血液生化檢驗，結(jié)果顯示血尿酸增高為770umol/L.結(jié)合X線平片征象，確診為痛風(fēng)。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展9/431、膝關(guān)節(jié)前后位X線片腫脹關(guān)節(jié)周圍有多個鈣化密度顯示。

2、CT：膝關(guān)節(jié)軟組織腫塊內(nèi)及周圍斑點狀鈣化。3、MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號，T2WI呈高信號及相關(guān)骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后取得矢狀T1加權(quán)磁共振成像顯著增強(qiáng)，病灶周圍愈加顯著。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展10/43痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展11/43大約40％骨侵蝕痛風(fēng)病例可見到隆起骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風(fēng)石結(jié)節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形成外觀與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎凹陷性骨侵蝕完全不一樣。懸垂樣邊緣可能與逐步增大痛風(fēng)石下方骨吸收以及受累皮質(zhì)外側(cè)面骨膜骨性對合相關(guān)。即使這種表現(xiàn)并不含有特異性診療意義，但常提醒痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展12/43懸垂樣邊緣痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展13/43第一趾骨矢狀T1加權(quán)MR圖像顯示關(guān)節(jié)周圍中等信號強(qiáng)度痛風(fēng)石（*）與骨侵蝕外伸邊緣保留關(guān)節(jié)空間（箭頭）。矢狀STIRMRT2WI圖像顯示痛風(fēng)石（*）低信號強(qiáng)度。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展14/43類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展15/43三、周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常1、軟管下骨區(qū)域性可發(fā)展為囊性變。痛風(fēng)中軟骨下骨囊樣病灶可與關(guān)節(jié)腔相通，或表現(xiàn)為與關(guān)節(jié)腔無關(guān)孤立性囊樣透亮區(qū)。有時可見經(jīng)過痛風(fēng)骨侵蝕區(qū)病理性骨折。2、骨質(zhì)疏松改變：骨質(zhì)疏松并非本病特征而且骨質(zhì)疏松較輕，即使在關(guān)節(jié)廣泛破壞時也如此。骨質(zhì)疏松可見于長久痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可能繼發(fā)于骨廢用。3、骨內(nèi)鈣化沉積：出現(xiàn)痛風(fēng)石和顯著放射學(xué)異常慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，約6％可出現(xiàn)骨內(nèi)鈣化沉積。病理檢驗證實，鈣化發(fā)生在骨內(nèi)尿酸鹽沉積區(qū)，在大多數(shù)病例中，起自鄰近關(guān)節(jié)，穿透軟骨表面后延伸進(jìn)入鄰近松質(zhì)骨，這些尿酸鹽沉積灶鈣化可因與慢性腎病（部分）相關(guān)鈣代謝異常而加重。痛風(fēng)骨內(nèi)鈣化最常見于手和足。放射學(xué)表現(xiàn)包含：局灶性或彌漫性鈣化聚集，普通累及軟骨下或韌帶下骨性區(qū)域；伴有相鄰關(guān)節(jié)病變時骨破壞；并可累及關(guān)節(jié)周圍軟組織。其放射學(xué)改變與內(nèi)生軟骨瘤或骨梗死相同這種相同性可用來解釋有終報道所述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與缺血性骨壞死共存病例。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展16/43痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展17/4373歲女性患者,15年痛風(fēng)史伴有痛風(fēng)石和慢性腎病,可見手和足廣泛骨內(nèi)鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞第一跖趾關(guān)節(jié)周圍可見軟組織顯著腫脹和鈣化。B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指中節(jié)指骨以及拇指近節(jié)指骨。鄰近關(guān)節(jié)表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)典異常。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展18/43痛風(fēng)有時可見骨質(zhì)增生。受累骨骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個別情況下，骨膜骨性對合可發(fā)生于影像學(xué)正常關(guān)節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點附近肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病變在痛風(fēng)關(guān)節(jié)中常見，其表現(xiàn)包含軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)尤其常見于第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關(guān)節(jié)，往往與痛風(fēng)其它表現(xiàn)相混同。有時可見關(guān)節(jié)對位不齊和半脫位。痛風(fēng)患者也可見椎間盤退行性病變，但這種相關(guān)性并不主要。四、骨膜下骨性對合和增生性改變痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展19/43痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展20/43在關(guān)節(jié)病變發(fā)展到晚期前，痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)間隙可保持正常。實際上，伴有顯著侵蝕關(guān)節(jié)若骨性間隙相對正常，則是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要放射學(xué)特征。這種獨有特征與嚴(yán)重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對完整軟骨結(jié)構(gòu)相關(guān)。到了病變晚期，關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相同，這種關(guān)節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)中也可發(fā)生骨性強(qiáng)直伴關(guān)節(jié)間隙消失，但除了趾〔指）間關(guān)節(jié)，這種現(xiàn)象極少見。五、關(guān)節(jié)間隙異常痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展21/43關(guān)節(jié)受累特點（1）不對稱性多關(guān)節(jié)病變。偶然可見對稱性受累，而且在一側(cè)肢體偏癱時可出現(xiàn)對側(cè)肢體廣泛受累。曾有文件報道過一例痛風(fēng)和凍結(jié)肩并存患者，活動受限一側(cè)肢體出現(xiàn)了廣泛關(guān)節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其它部位無顯著異常情況下下肢可出現(xiàn)嚴(yán)重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)較少受累。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展22/43痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展23/43痛風(fēng)影像學(xué)檢驗進(jìn)展

能譜CT檢驗

痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展24/43傳統(tǒng)影像學(xué)診療及判別診療依靠病變解剖學(xué)及病理學(xué)改變，不過MR、PET-CT、PET-MR等檢驗伎倆已經(jīng)邁向了分子學(xué)領(lǐng)域。能譜CT出現(xiàn)也使CT檢驗成為分子影像學(xué)檢驗主要組成。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展25/43射線基礎(chǔ)知識——X線本質(zhì)X射線和微波、紅外線、可見光、紫外線及無線電波一樣，也是一個電磁波。診療X射線波長約在0.1-0.01nm，對應(yīng)能量12.4keV和124keV。盡管波長更短X射線穿透性更高，但幾乎不能提供低對比度信息，所以醫(yī)學(xué)影像對它幾乎不感興趣。X射線能量通慣用單位keV來表示。代表意義是一個電子經(jīng)過1V電勢加速后含有動能（實際能量等于電荷與電壓乘積）。通常說120KVp指是峰值在120千伏混合能量。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展26/43傳統(tǒng)CT成像——Kvp（混合能量）

HDCTGSI——Kev（單能量）

痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展27/43什么是CT能譜成像CT能譜成像就是將傳統(tǒng)X線(KV)分解為純凈單能量(KeV)X線能量譜，將傳統(tǒng)一副CT圖片分解成若干個單能量CT影像。就像生活中分光鏡將太陽光分解成為光譜。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展28/43CT能譜成像對于物質(zhì)判別功效生活中糖水和鹽水肉眼是無法區(qū)分在普通CT下糖水和鹽水擁有相同對CT值，也無法區(qū)分經(jīng)過能譜CT掃描，糖水和鹽水有著不一樣能量曲線，能夠判別開來痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展29/43能譜成像1PhotonCounting-GEIncidentX-rayPhotonChargetoDASbiaschargepairsSinglekVpbin2bin1spectrumEnergy光子計數(shù)系統(tǒng)Best(future)x-rayphotonslightphotonsphotodiodesreflectivematerialSolid-stateDualkVp140kVp80Energyspectrum2CurrentIntegration-GE閃爍體電流積分scintillatingmaterialGood(present)SinglekVphighlowEnergyspectrumLast(present)3DualLayerCurrentIntegration-OtherVendors雙層閃爍體電流積分痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展30/43骨肌系統(tǒng)應(yīng)用雙能量在骨肌系統(tǒng)最大價值是區(qū)分關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶和鈣化結(jié)晶診療痛風(fēng)和假性痛風(fēng)。Pache等報道應(yīng)用DECT可分離鈣化和骨質(zhì)。他們嘗試評價骨髓，而且發(fā)覺該技術(shù)對于顯示膝關(guān)節(jié)骨挫傷非常有用。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展31/43體征：軟組織腫脹和食指近端指間關(guān)節(jié)畸形。X線片及CT顯示食指近端指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)周圍“鼠咬”骨侵蝕改變（圓）雙能CT顯示尿酸沉積（綠色區(qū)域）痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展32/4387歲男性，痛風(fēng)史。側(cè)位平片顯示了髕骨上極溶骨性病變（箭頭）。質(zhì)子密度加權(quán)磁共振（MR）圖像顯示非特異性中等信號軟組織伴髕骨上極骨侵蝕，這一發(fā)覺并不排除惡性腫瘤。顏色編碼雙能CT圖像顯示沿股四頭肌腱分布尿酸鹽沉積（綠色區(qū)域）。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展33/4365歲男性，血尿酸水平正常痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展34/4346歲男性，正常血清尿酸水平。后前位X線片顯示第一跖趾關(guān)節(jié)和第二近節(jié)趾間關(guān)節(jié)周圍含糊。顏色編碼雙能CT圖像顯示綠色尿酸鹽結(jié)晶。食指屈肌腱增厚，內(nèi)含礦化，并由炎性改變包圍，雙能CT圖像顯示綠色尿酸鹽結(jié)晶沿屈肌腱分布。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展35/4362歲男性，正常血清尿酸水平。1、踝側(cè)位平片顯示在跟距關(guān)節(jié)顯著骨侵蝕伴囊性變，以及退行性改變。2、矢狀面CT圖像更加好顯示X線侵蝕性改變。3、彩色編碼雙能CT圖像顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，跟距關(guān)節(jié)（箭頭）內(nèi)只有一個小沉積。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展36/43無癥狀顳下頜關(guān)節(jié)痛風(fēng)63歲女性，有痛風(fēng)家族史。雙能CT圖像顯示不對稱尿酸鹽結(jié)晶在右顳下頜關(guān)節(jié)（箭頭）。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展37/4364歲男性，有痛風(fēng)病史，右側(cè)第二腳趾腫脹和疼痛，懷疑痛風(fēng)急性發(fā)作。X線片：軟組織腫脹，包括第二趾，無骨性異常。雙能CT圖像顯示：無尿酸鹽結(jié)晶沉積，這一發(fā)覺排除痛風(fēng)。MR圖像顯示：提醒骨髓炎痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展38/4370歲，男性，高尿酸血癥。矢狀面CT圖像顯示異常增厚跟腱（箭頭），距舟關(guān)節(jié)背側(cè)（圈）。（二）矢狀顏色編碼雙能CT圖像顯示遠(yuǎn)端跟腱無尿酸鹽結(jié)晶，實際上是含鈣跟骨骨刺一部分。距舟關(guān)節(jié)背側(cè)有尿酸鹽結(jié)晶沉積。痛風(fēng)的影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展39/4352歲，男性，高尿酸血癥。X線片及CT圖像顯示第一跖趾內(nèi)側(cè)面軟組織腫脹（橢圓形），有輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄（箭頭）和早期骨贅形成。顏色編碼雙能CT圖像顯示無尿酸鹽結(jié)晶沉積，這一發(fā)覺排除痛風(fēng)。這些發(fā)覺與骨關(guān)節(jié)炎最