持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版

持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第1頁CRRT連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)連續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)連續(xù)遲緩超濾(SCUF)連續(xù)動靜脈血濾(CAVH)連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)連續(xù)治療間歇治療ICU中血液凈化技術(shù)持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第2頁ICU

中CRRT指征急性腎衰，尤其是伴有血流動力學不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等病例利尿劑抵抗液體滁留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第3頁CRRT在危重癥病人治療中優(yōu)勢優(yōu)良血流動力學耐受性平穩(wěn)連續(xù)地去除水分及體內(nèi)毒素強大去除能力維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機動性及清潔度保護殘腎功效切記：這僅僅是一項支持性治療，應有其它對因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機治療，營養(yǎng)等等持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第4頁Dr.Bellomo&Dr.Ronco提議CRRT治療指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or少尿2.重癥代謝性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血癥(bloodurea>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)or鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病/心包炎/神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無反應肺水腫[mod.fromCritCare;4:339-345]持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第5頁ARFRIFLE標準

ADQIgroup持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第6頁適應癥選擇模式適應癥SCUF遲緩超濾單純水分潴留。如慢性心衰引發(fā)腎臟灌注不足造成少尿或希望經(jīng)過超濾減輕心臟后負荷CVVH連續(xù)濾過嚴重創(chuàng)傷，大手術(shù)后多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主病人癥狀CVVHD連續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD連續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)去除情況，或是希望節(jié)約液體使用量情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復合物增多情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功效減低PAP血漿吸附同上；差異是能夠節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風險HD血液透析擁有較大透析液流量，用于沒有血流動力學顧慮病人小分子對象去除HF血液濾過用于沒有血流動力學顧慮病人中，大分子對象去除7持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第7頁heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第8頁PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUFSlowcontinuousultrafiltration持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第9頁heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第10頁heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第11頁置換液成份ReplacementSolution提倡個性化配方！持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第12頁置換液配方－南京軍總配方持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第13頁置換液配方－南京軍總配方A液（4L大袋）加入B液后最終濃度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－035持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第14頁CRRT中治療劑量

Dr.RoncoLancet,持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第15頁生存率對比SurvivalData

Ronco,Lancet,試驗提醒：為取得很好治療效果，咱們置換液量應最少設(shè)為35ml/kg.h持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第16頁血漿分離治療持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第17頁來自希臘文?Apheresis“,意為?分離“Plasmapheresis血漿分離定義持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第18頁血小板2-3.5μm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纖維蛋白原340kDaLDL-4500kDa0.02μm分離器膜孔0.2-0.6μm膜式血漿分離持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第19頁HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血漿置換持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第20頁HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血漿吸附PlasmaAdsorberParticleFilter持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第21頁適應癥免疫性疾?。杭t斑狼瘡，血小板降低性紫癜(TTP)，肺腎綜合征(HUS)神經(jīng)性疾?。焊窳职屠C合征(GBS)，重癥肌無力腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤肝臟疾?。褐匕Y肝炎敗血癥持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第22頁理想置換液要求等滲，等張無熱源及過敏源，消毒含凝血因子及抗體ClinicalRequirement持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第23頁PEX時置換液選擇1容量擴張劑：林格氏液，代血漿(佳樂施)等半衰期短新鮮冰凍血漿可傳輸病毒攜帶疾?。焊窝?，HIV等人體白蛋白制劑在用量較少情況下，首選白蛋白制劑持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第24頁治療頻率：普通每次一個血漿量，最多兩個血漿量；急癥連續(xù)三天，待抗體滴度降至安全以后每七天一到兩次

血漿量=35-40ML/Kg注意：應同時應用細胞毒藥品及免疫調(diào)整劑，這些才是對因治療。持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第25頁關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）1.普通肝素：采取前稀釋患者，普通首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常見）；

采取后稀釋患者，普通首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常見）；治療結(jié)束前30～60min停頓追加?？鼓幤穭┝恳罁?jù)患者凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予追加劑量應逐步降低。持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第26頁關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）2.低分子肝素：普通給予60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予追加劑量應逐步降低。有條件單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，依據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：普通首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)連續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)連續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停頓追加。應依據(jù)患者血漿個別活化凝血酶原時間監(jiān)測來調(diào)整劑量。持續(xù)腎臟替代治療基礎(chǔ)及原理中級版第27頁關(guān)于抗凝劑量無抗凝劑血液透析、血