急性心肌梗死溶栓治療

急性心肌梗死溶栓治療河南省人民醫(yī)院李兵急性心肌梗死溶栓治療第1頁心血管疾病已經(jīng)成為我國最主要致死原因我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每10個成年人中有2人是心血管病，其中心肌梗死200萬急性心肌梗死溶栓治療第2頁中國急性心肌梗死死亡率逐年上升年急性心肌梗死患者出院人次數(shù)達27.18萬人次，自1980年以來年均增加率達8.92%年急性心肌梗死住院總費用為42.87億元，自年以來年均增加率為33.14%急性心肌梗死溶栓治療第3頁

動脈粥樣硬化是冠心病病理基礎(chǔ)炎癥加重，脂質(zhì)關(guān)鍵增大SMC和纖維組織降低不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂斑塊破裂造成斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成發(fā)生正常動脈內(nèi)皮功效紊亂LDL進入動脈壁LDL被氧化單核細胞浸潤內(nèi)皮功效減退LDL進入動脈壁、被氧化，內(nèi)皮功效紊亂連續(xù)存在泡沫細胞形成SMC遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)關(guān)鍵形成

臨床事件急性心肌梗死溶栓治療第4頁未阻塞管腔血栓團塊血栓形成是急性冠脈事件主要發(fā)病機制通常由冠脈內(nèi)部分阻塞血小板血栓形成引發(fā)引發(fā)斑塊破裂處GPIIb/IIIa介導(dǎo)纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集GPIIb/IIIa纖維蛋白原動脈管壁血小板破裂斑塊ACS是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引發(fā)，與增加心臟原因死亡、心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險性相關(guān)一組臨床病狀。ACS是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血臨床綜合征。急性心肌梗死溶栓治療第5頁處理血管壁問題

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延緩斑塊形成

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穩(wěn)定易損斑塊

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降低血栓形成☆降低急性心臟事件防治辦法處理血管腔問題

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恢復(fù)正常管腔—

再狹窄☆改進心肌供血☆提升生活質(zhì)量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用降低血栓形成改進內(nèi)皮功效急性心肌梗死溶栓治療第6頁第一部分急性心肌梗死病理生理學(xué)急性心肌梗死溶栓治療第7頁心肌梗死前斑塊狹窄程度狹窄狹窄狹窄FalkEetal,Circulation,1995.急性心肌梗死溶栓治療第8頁thrombusathrosclerosisPlaqueruptureBlocked

artery

心肌梗死時心電圖急性心肌梗死病理生理基礎(chǔ)：血栓形成急性心肌梗死溶栓治療第9頁

血栓形成條件血管壁或者內(nèi)皮細胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)原因血液淤積、流速變慢血液成份改變高凝狀態(tài)急性心肌梗死溶栓治療第10頁血栓形成—類似生理止血過程1.血管壁損傷，血管收縮，降低受損處血流，是血管受損第一反應(yīng)2.血小板血栓（白色血栓）形成對血管進行機械性填補，使出血暫時停頓3.凝血血栓（紅色血栓）形成凝血過程是將可溶纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，將渙散血小板血栓轉(zhuǎn)變成堅固凝血血栓。急性心肌梗死溶栓治療第11頁激活血小板是ACS中血栓形成關(guān)鍵血小板經(jīng)過3個步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂造成血小板粘附在暴露血管內(nèi)皮下組織粘附血小板被激活激活血小板不停聚集，在受損部位聚合成由激活致血栓性血小板膜組成塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc.;81:59-68;DaviesMJ.Heart.;83:361-366.

急性心肌梗死溶栓治療第12頁血小板血栓(白色血栓)形成血小板粘附—血小板聚集—血小板血栓粘附：血管內(nèi)膜損傷—膠元纖維,vWF因子等配體暴露+血小板膜糖蛋白Ib受體—血小板粘附于損傷表面聚集：血小板聚集劑與血小板膜對應(yīng)受體結(jié)合后，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體表示增加，空間構(gòu)型改變，與纖維蛋白原等配體親和力增強，血小板之間借配體連接起來，形成聚集。血小板聚集劑：5-HFADP凝血酶TXA2NE等其它引發(fā)血小板聚集原因：血管加壓素，纖溶酶，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），鏈激酶，高切變率等配體：纖維蛋白原vWF因子纖維連接蛋白等急性心肌梗死溶栓治療第13頁凝血血栓(紅色血栓)形成1.凝血活酶生成2.在凝血活酶作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?.在凝血酶作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白4.纖維蛋白溶解（溶栓）急性心肌梗死溶栓治療第14頁急性心肌梗死溶栓治療第15頁第二部分急性心肌梗死診療急性心肌梗死溶栓治療第16頁

急性心肌梗死當(dāng)代分類：

STEMINSTEMI急性心肌梗死溶栓治療第17頁急性心肌梗死診療新模式:冠心病心肌梗死診療發(fā)生了革命性變遷：

1.從“3：2模式”發(fā)展為“1+1模式”

2.從Q波與非Q波心梗發(fā)展到ST段抬高和非ST段抬高

3.急性期診療分期愈加細化

4.心電圖對罪犯血管定位能力已大大提升（一級分支）

5.前兆心梗心電圖表現(xiàn)與特征正在開發(fā)和研究急性心肌梗死溶栓治療第18頁急性心肌梗死診療新模式1.缺血性胸痛病史2.心肌缺血及壞死心電圖動態(tài)演變3.心肌壞死血清心肌生化標(biāo)志物濃度動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診療成立3:2模式急性心肌梗死溶栓治療第19頁急性心肌梗死診療新模式第一個1：

有經(jīng)典心肌壞死標(biāo)識物（TnI，TnT或CK-MB）升高回落第二個1：

下述4條中1條存在時①心肌缺血癥狀②冠脈介入治療術(shù)后③ST段抬高或壓低④出現(xiàn)病理性Q波1+1診療模式病史心電圖1+1模式實質(zhì)是3:2模式演變急性心肌梗死溶栓治療第20頁急性心肌梗死診療新模式心梗診療新模式：提升了心肌標(biāo)志物在心梗診療中地位，但不意味著心電圖診療作用下降。應(yīng)該充分認識:心肌壞死生化標(biāo)志物診療作用有不足，其僅在急性心梗發(fā)生后一段時間升高（2-3h至7-14d），但心電圖與其相反。除此，心電圖診療心梗還有以下優(yōu)勢（1）心電圖改變出現(xiàn)較早，利于心梗更早期診療及干預(yù)（2）不但定性，而且定位（3）不但診療，還能分期（4）還有預(yù)后判斷價值

急性心肌梗死溶栓治療第21頁第三部分急性心肌梗死再灌注策略急性心肌梗死溶栓治療第22頁現(xiàn)實狀況中國每年有60萬急性心肌梗死病人，其中僅2萬人接收了急診介入治療，9萬人（15.4%）接收了靜脈溶栓治療。在眾多亟待處理問題中，急性心肌梗死急診救治流程不暢、不規(guī)范和不合理是關(guān)鍵所在。急性心肌梗死溶栓治療第23頁AMI再灌注治療策略盡早完全連續(xù)急性心肌梗死溶栓治療第24頁時間就是心肌時間就是生命急性心肌梗死溶栓治療第25頁突發(fā)冠狀動脈閉塞后心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管閉塞時間after:J.Schaper19870%20%40%60%80%100%急性心肌梗死溶栓治療第26頁治療開始時間決定再灌注治療獲益程度

溶栓治療就診至開始溶栓時間（數(shù)據(jù)來自GRACE注冊研究）就診至開始溶栓時間(min)就診至首次球囊擴張時間(min)6個月死亡率（%）6個月死亡率（%）直接PCI

就診至首次球囊擴張時間急性心肌梗死溶栓治療第27頁總?cè)毖獣r間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.;109:1223-12251994-年，共入選1791例行直接PCISTEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在連續(xù)缺血（連續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段連續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）急性心肌梗死溶栓治療第28頁AMI再灌注治療策略盡早完全連續(xù)急性心肌梗死溶栓治療第29頁急性心肌梗死治療評價TIMI分級0級:阻塞遠端無血流經(jīng)過1級:造影劑能夠經(jīng)過阻塞部位,但不能完全充盈遠端血管2級:造影劑能夠完全充盈梗死相關(guān)血管,但充盈和排空延遲3級:完全正常血流充盈和排空TIMI0級和1級:未通TIMI2級和3級:再通充分冠狀動脈血流灌注才能有效改進預(yù)后急性心肌梗死溶栓治療第30頁TIMI分級與組織灌注TIMI分級反應(yīng)心外膜血管再通情況TIMI3級患者>1/3低復(fù)流(lowreflow)

或無復(fù)流(noreflow)

廣泛心肌壞死、缺血腫脹微循環(huán)受損碎裂血凝塊栓塞遠端小血管再灌注損傷急性心肌梗死溶栓治療第31頁TIMI分級與組織灌注依據(jù)PET檢驗結(jié)果，TIMI3級血流患者，按組織灌注水平分3類心肌高水平灌注：>75%3個月后局部心肌收縮功效正常心肌中等水平灌注:50%-75%存活心肌仍有缺血性損害心肌低水平灌注:<50%左室功效沒有改進,和未開通相同急性心肌梗死溶栓治療第32頁組織灌注與預(yù)后心肌高水平灌注(TMP3級)心肌中等灌注(TMP2級)心肌低灌注

(TMP0/1級)N=136N=34N=278%死亡率P=0.007GibsonCM,etal.

Circulation.;101:125-130.成功溶栓后TIMI3級血流患者5.4%2.9%0.7%急性心肌梗死溶栓治療第33頁AMI再灌注治療策略盡早完全連續(xù)急性心肌梗死溶栓治療第34頁TAMI1-4研究結(jié)果開通率與死亡率關(guān)系EMOhman,Circulation82(1990)78190分鐘時開通7天后依然開通

死亡率（%）90分鐘時開通7天后再閉塞無開通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%急性心肌梗死溶栓治療第35頁第四部分急性心肌梗死溶栓治療急性心肌梗死溶栓治療第36頁證實梗死動脈血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓開始用于STEMI急診PCI出現(xiàn)使溶栓臨床應(yīng)用有所下降溶栓治療概況371959年80年代90年代年后鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病溶栓廣泛應(yīng)用于STEMI37國外仍有近40%患者接收溶栓；急性心肌梗死溶栓治療第37頁溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無溶栓特異性開通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更加快半衰期較長，可靜推給藥急性心肌梗死溶栓治療第38頁

溶栓藥品分類

第一代溶栓藥品鏈激酶尿激酶非特異性纖溶酶原激活劑，出血危險較高第二代溶栓藥品

rt-PA

特異性纖溶酶原激活劑第三代溶栓藥品

rPATNK-tPAnPA

半衰期更長，給藥方便急性心肌梗死溶栓治療第39頁理想溶栓藥品

作用快速（5-15min）高效(靠近100%TIMI3完全開通)

半衰期長，給藥方便(靜脈推注，連續(xù)有效)

纖維蛋白特異性不良事件發(fā)生率低,尤其是嚴重出血（顱內(nèi)出血）抵抗PAI-1

再閉塞率低遠期療效無抗原性性價比高急性心肌梗死溶栓治療第40頁不一樣溶栓藥品比較

直接直接直接直接直接不一樣溶栓藥品比較溶栓藥品尿激酶鏈激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶常規(guī)劑量60分鐘，150萬單位30-60分鐘，150萬單位90分鐘100mg10MU*2，每次大于2分鐘30-50mg依據(jù)體重*纖維蛋白特征否否是是是抗原性及過敏反應(yīng)無有無無無纖維蛋白原消耗顯著顯著輕度中度極小90分鐘再通率（%）未知50大于80大于8075TIMI3血流未知32546063*體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg。急性心肌梗死溶栓治療第41頁溶栓治療（顯著時間相關(guān)性）<3h梗死相關(guān)血管開通率增高，病死率顯著降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)3～12h

其療效不如直接PCI，但仍能獲益12—24h假如仍有連續(xù)或間斷缺血癥狀和連續(xù)ST段抬高，溶栓治療依然有效(Ⅱa，B)急性心肌梗死溶栓治療第42頁溶栓治療適應(yīng)征：無PCI能力醫(yī)院若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-二十四小時仍存在連續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害B急性心肌梗死溶栓治療第43頁溶栓禁忌證：a絕對禁忌證既往任何時候顱內(nèi)出血，已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動靜脈畸形）已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）

3個月內(nèi)缺血性腦卒中，3小時內(nèi)急性缺血性卒中除外

可疑主動脈夾層

活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）

3個月內(nèi)嚴重頭或面部閉合性創(chuàng)傷

b相對禁忌證慢性嚴重控制不良高血壓病史存在嚴重不能控制高血壓（SBP180mmHg或DBP＞100mmHg）*既往缺血性腦卒中病史超出3個月，不包含癡呆或已知顱內(nèi)病變有創(chuàng)傷或較長（大于10分鐘）CPR或大手術(shù)（小于3周）近期（2-4周）內(nèi)臟出血不能壓迫血管穿刺曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超出5

天）或曾對其藥品過敏妊娠活動性消化性潰瘍當(dāng)前在使用抗凝劑：INR越高，出血危險越高*可能是低危STEMI病人絕對禁忌證

急性心肌梗死溶栓治療第44頁并發(fā)癥及其處理：出血傾向再灌注損傷及心律失常過敏反應(yīng)急性心肌梗死溶栓治療第45頁出血傾向分析溶栓最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大危險是溶栓失敗(約35%-55%)研究表明，越有效溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響原因：年紀(jì)、劑型、女性、消瘦急性心肌梗死溶栓治療第46頁出血及其處理：

輕度出血表現(xiàn)為粘膜或皮下出血，牙齦出血、小量咯血或嘔血，黑便，鏡下血尿等，普通不需要輸血。重度出血發(fā)生率約為0.95-1.65%，包含嚴重消化道大出血需輸血者，最嚴重者為腦出血、心包出血，發(fā)生率為0.2%。急性心肌梗死溶栓治療第47頁顱內(nèi)出血預(yù)防顱內(nèi)出血危險原因高齡(>75歲)女性以往卒中史高血壓(>160/95mmHg)低體重肝素用量過大溶栓劑種類顱內(nèi)出血是溶栓治療最危險并發(fā)癥,發(fā)生率約0.5%(0.1%～2%),死亡率為50%溶栓劑應(yīng)依據(jù)體重調(diào)整劑量,SKLCK以2萬u/kg為宜,rt-PA以不超出70～100mg為宜肝素用量必須適宜,APTT保持為對照值1.5～2倍對使用rt-PA老年患者,肝素負荷量為60u/kg,最大劑量不超出5000u,靜滴維持量為12u/(kg·h),最大劑量不超出1000u/h溶栓和靜滴肝素過程中,應(yīng)親密注意患者意識狀態(tài),如有進行性意識不清,應(yīng)警覺顱內(nèi)出血可能,及時停頓治療,采取對應(yīng)治療辦法急性心肌梗死溶栓治療第48頁溶栓治療時顱內(nèi)出血處理：神經(jīng)系統(tǒng)急性改變(急性高血壓、新發(fā)或嚴重頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡或昏迷、局部神經(jīng)反應(yīng)消失)顱內(nèi)出血影像學(xué)檢驗參考再灌注治療缺血性卒中流程表請神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科會診(I類C級)藥品治療(I類C級)甘露醇0.5-1.0mg/kg負荷量2.25mg/kg16小時重復(fù)滲透壓300-310mOsm過分通氣，如有腦疝，使PCO2維持在25-30mmHg腦室外引流進行血腫外科評定預(yù)后預(yù)計合理辦法(IIa類C級)否定必定魚精蛋白中和肝素新鮮冰凍血漿2個單位冷凝集物10個單位重復(fù)檢測PT、aPTT、血小板、纖維蛋白原監(jiān)測血壓、血糖水平、控制發(fā)燒、請血液科會診血小板6-8個單位急性心肌梗死溶栓治療第49頁再灌注損傷：低血壓綜合癥心律失常急性心肌梗死溶栓治療第50頁再灌注損傷----低血壓綜合癥下壁、下壁合并正后壁心梗多見，亦可見于前壁心梗機制：

1.心律失常，再灌注后遲緩性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等，造成血流動力學(xué)改變。

2.激活激肽釋放酶，使激肽原轉(zhuǎn)化為緩激肽或因為前列環(huán)素分泌過多所致。

3.與梗死面積相關(guān)。處理：

1.溶栓過程中，盡可能少用或不用硝酸酯類藥品。

2.必要時應(yīng)用升壓藥品，如：多巴胺等。

3.營養(yǎng)心肌藥品應(yīng)用。急性心肌梗死溶栓治療第51頁再灌注心律失常（一）下壁心梗再灌注心律失常：遲緩性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯機制：原因可能為溶栓后心肌再灌注，刺激心肌內(nèi)壓力感受器引發(fā)

Bazold一Farish反射，迷走神經(jīng)張力增高，也可能與竇房結(jié)血供受影響，興奮性減低相關(guān)。處理：可暫不處理，嚴重者，可予阿托品靜注或異丙腎上腺素等急性心肌梗死溶栓治療第52頁再灌注心律失常（二）前壁心梗常出現(xiàn)：室性心律失常，如室性早搏、短暫室速、加速性室性自主心律，嚴重出現(xiàn)室顫機制：研究表明，交感神經(jīng)增強有促進室性心律失常和室顫發(fā)生作用，而迷走神經(jīng)含有保護作用。室性心律失常發(fā)生與交感神經(jīng)活動增強，而迷走神經(jīng)張力減弱相關(guān)。處理：不須行藥品治療，大多可自行消失，必要時應(yīng)用常規(guī)抗心律失常藥品如利多卡因，胺碘酮，β受體阻滯劑等，同時加強監(jiān)護，嚴密觀察，準(zhǔn)備除顫器，尤其是當(dāng)胸痛緩解，S-T段下降時，如出現(xiàn)連續(xù)性室速、室顫，應(yīng)及時電擊除顫。急性心肌梗死溶栓治療第53頁再灌注損傷及心律失常薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動過速，5-20%為心室顫動。需要醫(yī)護人員高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認識到難治心律失常發(fā)生可能性。急性心肌梗死溶栓治療第54頁過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)多見于SK或rSK應(yīng)用SK過敏發(fā)生率為5.1%；低血壓發(fā)生率約10%急性心肌梗死溶栓治療第55頁冠狀動脈再通間接指征胸痛自溶栓開始后2-3小時內(nèi)基本消失溶栓開始后2小時內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段回降大于50%溶栓開始后2-3小時內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改變或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓酶峰前移.CK-MB峰在發(fā)病14小時內(nèi)或CK16小時內(nèi)急性心肌梗死溶栓治療第56頁再閉塞指征：再度發(fā)生胸痛，連續(xù)大于半小時硝酸甘油不緩解血清CK-MB再升高ST再抬高三條中二條急性心肌梗死溶栓治療第57頁再閉塞原因：(1).首次溶栓不徹底，再通部位管壁上還有殘余血栓存在，血小板在此不停堆積，形成血栓。(2).溶栓治療后，機體出現(xiàn)血小板活化狀態(tài)。(3).溶栓后損傷血管壁輕易發(fā)生痙攣，有利于血栓形成。(4)有血栓形成傾向如高血脂、高血糖等。(5).心肌梗死心絞痛者易發(fā)生心肌再梗死。急性心肌梗死溶栓治療第58頁再閉塞預(yù)防：溶栓藥品劑量要準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)上按千克體重來確定劑量。溶栓治療后，要強化抗血小板活化藥品治療，如肝素、阿斯匹林、氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。親密觀察病情改變，尤其是ECG、心肌酶學(xué)等監(jiān)測。IRA再通只是AMI治療第一步，動脈粥樣病變依然存在，深入治療還需CAG證實和判斷治療策略。急性心肌梗死溶栓治療第59頁溶栓后抗凝藥品應(yīng)用目標(biāo)在于提升再通速度及比率，提升心肌水平再灌注，降低溶栓后血栓再閉塞和再梗死主要：阿司匹林；ADP受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛）；糖蛋白IIb/IIIa抑制劑；抗凝治療（肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉、直接凝血酶抑制劑）急性心肌梗死溶栓治療第60頁普通肝素：應(yīng)用纖維蛋白特異性溶栓藥（阿替普酶、瑞替普酶、奈替普酶等）需常規(guī)應(yīng)用肝素48小時，使用方法溶栓前60U/kg靜推（最大量5000U），繼之12U/kg/h靜滴（最大量1000U/h），溶栓3小時后測定APTT，使之維持在50-70秒。應(yīng)用非選擇性溶栓藥品（鏈激酶、尿激酶）治療高?；颊撸ù竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫動、既往栓塞史或左室血栓）也可給予普通肝素皮下注射（溶栓12小時后）。急性心肌梗死溶栓治療第61頁低分子肝素：與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無需監(jiān)測。EXTRAC-TIMI25研究為低分子肝素與各種溶栓藥品(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。急性心肌梗死溶栓治療第62頁Ⅹa抑制劑——磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是人工合成戊糖，為間接Ⅹa因子抑制劑。OASIS-6研究中共6436例患者接收了溶栓治療，其中73%患者采取鏈激酶溶栓。結(jié)果顯示30天主要終點磺達肝癸鈉組低于對照（UFH或撫慰劑），嚴重出血危險顯著下降。不過，對于纖維蛋白特異性溶栓患者磺達肝癸鈉沒有顯著優(yōu)勢。所以，對于非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或以往有過HIT病史或懷疑HIT患者首選磺達肝癸鈉。直接凝血酶抑制劑：對發(fā)生或懷疑肝素誘導(dǎo)血小板降低患者，應(yīng)該考慮直接凝血酶抑制劑替換肝素。急性心肌梗死溶栓治療第63頁

溶栓治療缺點梗死相關(guān)動脈開通率低TIMI3級和2級血流者60%-80%；TIMI3級30-60%出血并發(fā)癥高致命或致殘顱內(nèi)出血0.5%-1.5%非致命出血，如胃腸道、泌尿道和穿刺部位出血等20-40%經(jīng)常殘留重度冠狀動脈狹窄，妨礙了存活心肌功效恢復(fù)，再缺血和再梗死發(fā)生率高（4-10%）梗死相關(guān)血管開通時間滯后45-50分鐘急性心肌梗死溶栓治療第64頁第五部分熱點討論急性心肌梗死溶栓治療第65頁熱點一年ACCF/AHA關(guān)于STEMI指南精要急性心肌梗死溶栓治療第66頁急性心肌梗死溶栓治療第67頁急性心肌梗死溶栓治療第68頁急性心肌梗死溶栓治療第69頁急性心肌梗死溶栓治療第70頁急性心肌梗死溶栓治療第71頁熱點二院前溶栓急性心肌梗死溶栓治療第72頁推廣院前靜脈溶栓技術(shù)

院前靜脈溶栓技術(shù)最早由ApplebaumD等于1986年首先提出，是指在急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病現(xiàn)場或向醫(yī)院轉(zhuǎn)運途中（救護車內(nèi)）展開靜脈溶栓治療，主要適合用于發(fā)病1-1.5小時STEMI患者。其意義在于最大程度地提前血運重建詳細行為，切實落實盡快開通梗死相關(guān)血管治療標(biāo)準(zhǔn)，是對“時間就是心肌，時間就是生命”理念最好詮釋。急性心肌梗死溶栓治療第73頁TheEarlyRetavase-ThrombolysisInMyocardialInfarction(ER-TIMI)19trial北美20個緊急醫(yī)療中心試驗組-315例STEMI患者

對照組-630例STEMI患者考查指標(biāo)：節(jié)約時間、并發(fā)癥試驗組溶栓時間平均為31分鐘（24-37分鐘）；對照組平均為63分鐘（48-89分鐘），節(jié)約了32分鐘。DavidA.JAmCollCardiol;40:71–7急性心肌梗死溶栓治療第74頁急性心肌梗死溶栓治療第75頁急性心肌梗死溶栓治療第76頁MorrisonLJ,elat.JAMA;283:2686–92.急性心肌梗死溶栓治療第77頁MorrisonLJ,elat.JAMA;283:2686–92.急性心肌梗死溶栓治療第78頁CAPTIM試驗840例STEMI患者421例患者行直接PCI；419例患者行院前溶栓，然后轉(zhuǎn)運到有PCI資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)隨訪5年急性心肌梗死溶栓治療第79頁實線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，直接PCI死亡率：12.6%；溶栓組：9.7%，P=0.18急性心肌梗死溶栓治療第80頁實線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，急性心肌梗死溶栓治療第81頁實線為直接PCI組；虛線為院前溶栓組，急性心肌梗死溶栓治療第82頁ResultsFromtheFrenchNationwideUSICRegistryDanchinN,elat.Circulation;110:1909–15.急性心肌梗死溶栓治療第83頁Itseemsreasonabletoexpectthatiffibrinolytictherapycouldbestartedatthetimeofprehospitalevaluation,agreaternumberoflivescouldbesavedAntmanEM,Circulation;110:588–636.急性心肌梗死溶栓治療第84頁推廣院前靜脈溶栓技術(shù)溶栓時間病死率住院總病死率院內(nèi)院前院內(nèi)院前院內(nèi)院前提前0.5～2.0h下降15%～49%降低17％急性心肌梗死溶栓治療第85頁現(xiàn)狀：國內(nèi)幾乎沒有常規(guī)開展院前溶栓者。原因：1.院前搶救醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高。2.院前搶救設(shè)備配置中沒有血常規(guī)、凝血等檢測儀。3.溶栓治療一旦使梗死相關(guān)血管再通，再灌注損傷會給院前處置帶來很多困難。4.科普宣傳不力，中國患者及家眷對及早血運重建認知有限。5.遲遲得不到改進醫(yī)患關(guān)系和連續(xù)惡化醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生在院前溶栓問題上選擇了回避。急性心肌梗死溶栓治療第86頁首先從科普宣傳開始。其次，適時以診療指南，甚至以標(biāo)準(zhǔn)形式對院前溶栓加以導(dǎo)