臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)

臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第1頁2“三基”和“三嚴(yán)”臨床醫(yī)生——要終生不停學(xué)習(xí)職業(yè)練出扎實基礎(chǔ)功——接收繼續(xù)教育基礎(chǔ)一、采集和書寫病史二、體格檢驗和輔助檢驗三、培養(yǎng)臨床思維能力四、掌握治療基礎(chǔ)技能和高尖技能五、“回歸臨床”六、重視醫(yī)患溝通臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第2頁3“三基”和“三嚴(yán)”

1961年9月15日中共中央同意試行教育部直屬高校教育工作文件共分10章60條，簡稱“高教六十條”臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第3頁4

“高教六十條”要求：高?；A(chǔ)任務(wù)是落實執(zhí)行黨方針，培養(yǎng)為社會主義建設(shè)所需要人才，并要求掌握本專業(yè)所需要基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識和實際技能，以后就被稱為“三基”臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第4頁5

掌握本專業(yè)“三基”是國家對高等學(xué)校不一樣專業(yè)畢業(yè)生非常詳細(xì)共同要求臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第5頁6

高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生被要求掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能，醫(yī)學(xué)生必需接收這“三基”基礎(chǔ)功訓(xùn)練臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第6頁7

醫(yī)生服務(wù)對象是病人，人生命是最寶貴，所以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生要從嚴(yán)。要有嚴(yán)格要求、嚴(yán)密程序和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，也就是“三嚴(yán)”。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第7頁8

“三基”結(jié)合“三嚴(yán)”落實到我國高等醫(yī)學(xué)教育整個教與學(xué)過程中。包含1.老師編寫教材2.老師課堂講授學(xué)生聽課3.老師指導(dǎo)試驗、學(xué)生詳細(xì)操作4.病房示教老師組織學(xué)生討論5.臨床實習(xí)老師與學(xué)生合作完成病人診治臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第8頁9

“三基三嚴(yán)”是我國高等醫(yī)學(xué)教育優(yōu)良傳統(tǒng)，促使我國醫(yī)學(xué)教育取得長足進步臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第9頁10臨床醫(yī)生——要終生不停學(xué)習(xí)職業(yè)

醫(yī)學(xué)永恒不變規(guī)律是它不停地在改變。醫(yī)學(xué)模式逐步更替，理論不停轉(zhuǎn)變，知識不停擴展，技術(shù)不停創(chuàng)新。在這么環(huán)境下，在高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)幾年，畢業(yè)成為醫(yī)生之后，學(xué)到知識足夠當(dāng)一輩子醫(yī)生時代已經(jīng)遠去臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第10頁11

取而代之是醫(yī)生要建立終生學(xué)習(xí)觀念，養(yǎng)成不停學(xué)習(xí)，不停實踐，不?？偨Y(jié)經(jīng)驗，不停接收繼續(xù)教育習(xí)慣，這么才能不停提升理論、增加知識和提升技術(shù)水平，繼續(xù)當(dāng)好醫(yī)生。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第11頁12練出扎實基礎(chǔ)功——接收繼續(xù)教育基礎(chǔ)

心內(nèi)科醫(yī)生和其它專業(yè)內(nèi)科醫(yī)生一樣，練好基礎(chǔ)功非常主要年輕醫(yī)生進入工作崗位，開始接收住院醫(yī)生培訓(xùn)，整個住院醫(yī)生任職期間，都是練好基礎(chǔ)功過程臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第12頁13

新一輪醫(yī)改，以及去年12月5日教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合提出以5+3為主體臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革，都很重視住院醫(yī)生培訓(xùn)并制訂規(guī)劃、嚴(yán)格要求，糾正了曾經(jīng)一個階段重視碩士培養(yǎng)而忽略住院醫(yī)生培訓(xùn)局面。這里5是五年理論學(xué)習(xí)，3是三年住院醫(yī)生培訓(xùn)，5+3完成后授予碩士學(xué)位。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第13頁14

提議被選中接收住院醫(yī)生培訓(xùn)階段醫(yī)生嚴(yán)格要求自己，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下，不停實踐，循序漸進，練好心內(nèi)科基礎(chǔ)功，為日后技術(shù)提升打下堅實基礎(chǔ)。同時扭轉(zhuǎn)過早追求高尖技術(shù)忽略掌握好基礎(chǔ)功趨勢臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第14頁15一.采集和書寫病史（還要花這么多時間寫病史嗎？）

任何醫(yī)生接診任何病人第一項工作就是問詢病史，第一個要統(tǒng)計醫(yī)療文件就是書寫病史。這是臨床第一項基礎(chǔ)功。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第15頁16

問詢病史和書寫病史要按衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂規(guī)格進行。要全方面了解病人疾病情況，現(xiàn)病史、既往史、家族史……等各方面內(nèi)容。采集后要連同體格檢驗結(jié)果，初步診療和診療計劃一并落在紙面上或者電腦中（電子病史）臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第16頁17

書寫或輸入電腦病史要條理清楚，重點突出，文字簡練，概括全方面，讓閱讀或聽取病史匯報上級醫(yī)生或其它醫(yī)生能快速了解問題所在。所以醫(yī)生都要涵養(yǎng)自己語文功底，培養(yǎng)自己行文思緒。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第17頁18

書寫病史是實習(xí)醫(yī)生責(zé)任，住院醫(yī)生寫是住院錄，后者文字應(yīng)更為簡練概括。不過不論哪一級醫(yī)生看門診時寫在病人就診卡上病史應(yīng)是最為簡練概括，三言兩語，一目了然，字也不要寫得潦草到無人看得懂。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第18頁19

住院醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生都要對所診治病人病史非常熟悉，到達隨時能夠向上級醫(yī)生清楚匯報程度。一次需要匯報病史多時（比如4~5份以上），能夠分工匯報，但把病史內(nèi)容寫在紙上，進行照本宣科式匯報是不可取。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第19頁20

病史是主要醫(yī)療文件必須寫好。最近我在網(wǎng)上看到一篇文章，有幾位臨床醫(yī)生看到《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》出臺后，質(zhì)疑醫(yī)生是否有必要像現(xiàn)在這么花這么多時間去寫病史？《侵權(quán)責(zé)任法》公布后，即使在一定程度上讓醫(yī)療糾紛實施舉證責(zé)任倒置成為過去，不過在推定醫(yī)療機構(gòu)有過失三個要求中仍有兩個與病史相關(guān)，這就足以說明寫好病史主要性。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第20頁21

病史和其它醫(yī)療文件（包含病程錄、會診統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、試驗室和輔助檢驗統(tǒng)計、出院總結(jié)……等），是醫(yī)療過程原始統(tǒng)計，是指導(dǎo)患者將取得何種診治參考，是臨床醫(yī)學(xué)科研資料，是醫(yī)療官司判決時證據(jù)，其主要性不言而喻。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第21頁22

經(jīng)過實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師階段培訓(xùn)，全部臨床醫(yī)生應(yīng)該把書寫和匯報醫(yī)療文件掌握到隨手拈來，輕而易舉，爐火純青，滾瓜爛熟程度。假如未到達這么水平，說明這項基礎(chǔ)功還沒有練好，上級醫(yī)生要加以督促。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第22頁23二.體格檢驗和輔助檢驗（看門診病人體格檢驗還要做嗎？）

體格檢驗是臨床醫(yī)生尤其是心內(nèi)科醫(yī)生最基礎(chǔ)診療技術(shù)，可列為第二項基礎(chǔ)功。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第23頁24

心內(nèi)科醫(yī)生必須正確掌握視、觸、叩、聽各種體格檢驗伎倆，熟練應(yīng)用各種體格檢驗儀器（比如聽診器、血壓計……等）。檢驗時態(tài)度穩(wěn)重、居心端正、表情嚴(yán)厲、程序正規(guī)、一次完成。檢驗后把檢驗結(jié)果準(zhǔn)確寫入病史中。男醫(yī)生檢驗女病人要有女護士或女醫(yī)生在場。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第24頁25

體格檢驗發(fā)覺一些陽性體征有利于判斷病人患有某種疾病。能否準(zhǔn)確發(fā)覺陽性體征反應(yīng)臨床醫(yī)生診病水平。經(jīng)過實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生階段培訓(xùn)，經(jīng)過天天都要作體格檢驗訓(xùn)練，心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)能熟練地掌握對心臟疾病含有診療價值各種體征。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第25頁26

繼體格檢驗之后進行試驗室檢驗和一些輔助檢驗。過去有些試驗室檢驗要由臨床醫(yī)生來實施（如血、尿、糞常規(guī)檢驗、血液涂片檢驗瘧原蟲和黑熱病小體、糞孵化查日本血吸蟲毛蚴等），也屬基礎(chǔ)功，但現(xiàn)已為專業(yè)化驗員所替換?？蛇x取幫助診療心臟病輔助檢驗常見有X線（包含CT、CTA）、心電圖、超聲心動圖、核素（包含PET）、磁共振等無創(chuàng)性，心導(dǎo)管、選擇性造影和血管內(nèi)超聲等有創(chuàng)性檢驗。它們多屬高尖技術(shù)，現(xiàn)在都成為心臟病學(xué)分支學(xué)科，都有對應(yīng)?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)，已不在基礎(chǔ)功范圍。但心電圖因為操作簡便、無創(chuàng)傷性、應(yīng)用廣泛，也宜作為心內(nèi)科醫(yī)師基礎(chǔ)功。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第26頁27

伴隨上述這些應(yīng)用物理學(xué)因子診療心臟病技術(shù)發(fā)展，臨床醫(yī)生得以較為明確而且多數(shù)無創(chuàng)傷地診療出一些器質(zhì)性心臟病。使得有些醫(yī)生診病時過分重視輔助檢驗而忽略體格檢驗。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第27頁28

在一次教授門診中，我接診了一位病人，在完成病史問詢和體格檢驗后，我伏案在門診卡上書寫結(jié)果，這時候病人頗為詫異地對我說：“我這次患病后已經(jīng)在不一樣醫(yī)院門診部就診過三次，診病醫(yī)生只叫我到這個或那個試驗室做檢驗，卻沒有碰到一位像您這么給我做體格檢驗醫(yī)生”。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第28頁29

這位病人話反應(yīng)了當(dāng)前一個嚴(yán)峻現(xiàn)實：對應(yīng)用體格檢驗這一診病基礎(chǔ)功，臨床醫(yī)生已不那么重視了。造成這種情況原因是多方面：主要是有些醫(yī)生認(rèn)為門診病人多，接診每一位病人時間有限，不做體格檢驗?zāi)軌蚣泳o診病速度；有些醫(yī)生認(rèn)為一些高尖輔助診療技術(shù)，準(zhǔn)確性高，直接應(yīng)用或許能夠提升診病效率。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第29頁30

然而，診病不做體格檢驗是違反操作規(guī)程，體格檢驗?zāi)軌蛑苯訋椭\療一些疾?。ū热绺共坑|診診療急性闌尾炎，胸部聽診診療先心病和瓣膜?。?，或能夠提供深入作何種輔助檢驗以幫助明確診療線索。再說體格檢驗時病人與醫(yī)生面對面會感到溫暖，而一些輔助檢驗時病人被放在有限空間里，面正確只是機器（如X線CT、磁共振CT）會感到冰涼，不那么好受。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第30頁31三.培養(yǎng)臨床思維能力（需要長時間來練好基礎(chǔ)功）

綜合問詢病史、體格檢驗和其它相關(guān)輔助檢驗結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生自己掌握理論知識和個人實踐經(jīng)驗，仔細(xì)進行分析，經(jīng)過判別診療排除一些可能診療，最終得出正確診療。依據(jù)診療制訂適當(dāng)治療方案并付諸實施。這是臨床診治疾病規(guī)范過程。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第31頁32

完成這個過程需要較高邏輯思維能力，對心內(nèi)科醫(yī)生來說，培養(yǎng)臨床思維能力極為主要。要從幫助上級醫(yī)生診治疾病工作中學(xué)習(xí)臨床思維方法，再在自己臨床實踐中廣泛接診各種病種，積累和總結(jié)經(jīng)驗，探索并不停改進，最終形成自己思維方法，提升診療和治療正確性和有效性。練好這項基礎(chǔ)功需要一個漫長過程。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第32頁33四.循序漸進掌握治療基礎(chǔ)技能和高尖技能

治療心臟病辦法包含藥品、介入和手術(shù)治療3大類。藥品治療是基礎(chǔ)，怎樣用藥是心內(nèi)外科醫(yī)生都要掌握基礎(chǔ)功；介入治療是以心導(dǎo)管術(shù)為基礎(chǔ)創(chuàng)傷性小手術(shù)，由心內(nèi)科醫(yī)生掌握；手術(shù)治療包含開胸直視下手術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)，由心外科醫(yī)生掌握。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第33頁34

近半個世紀(jì)心血管病介入治療發(fā)展迅猛從起搏治療遲緩心律失?！鷱?fù)律快速心律失?！癫厥綇?fù)律除顫（ICD）→再同時治療（CRT）→ICD+CRT

從經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）→種類繁多PCI→各種支架植入；臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第34頁35

從消融房室旁路通道、房室結(jié)多通道→消融心房撲動、心房顫動→消融室性快速心律失常，消融肥厚心肌從球囊導(dǎo)管擴張狹窄瓣膜→病變瓣膜置換從球囊導(dǎo)管心房間隔成形→動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損封堵術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第35頁36

心血管病介入治療，屬于高尖技術(shù)，現(xiàn)也發(fā)展成為心臟病學(xué)分支學(xué)科。它在不停創(chuàng)新，不停提升治療效率，較外科手術(shù)更輕易被病人接收，但也存在一定風(fēng)險。所以，要具備扎實基礎(chǔ)功心內(nèi)科醫(yī)生，才適宜于學(xué)習(xí)和掌握它，使它更加好地為病人服務(wù)臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第36頁37

改革開放以來以心血管病介入治療為主題學(xué)術(shù)會議和學(xué)習(xí)班在全國各地紛紛召開，頻繁學(xué)術(shù)交流使這一高尖治療技術(shù)得到快速推廣，年全國治療人數(shù)到達29萬，心內(nèi)科醫(yī)生從事介入治療人數(shù)也不停增多，形勢喜人臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第37頁38

不過喜人形勢背后也有隱憂。有些地方對介入治療指征有所放松，不需要做也做了，需要外科手術(shù)治療也做了，這么病人未必得益。有些地方要求不夠嚴(yán)格，態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，操作程序不夠嚴(yán)密，也就是不那么正規(guī)，可能會對病人造成傷害，比如一個病人被植入8個支架就受質(zhì)疑。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第38頁39

多年在不少介入治療學(xué)術(shù)會議中主持者和匯報者呼吁心內(nèi)科醫(yī)生要從嚴(yán)掌握介入治療指征；呼吁手術(shù)時要嚴(yán)格遵照操作規(guī)程；呼吁先打好基礎(chǔ)技能基礎(chǔ)，再來掌握高尖技能。我也聽到幾位外國學(xué)者在作匯報時質(zhì)疑中國同行作冠脈介入治療時，植入藥品洗脫支架百分比為何如此之高？值得咱們思索。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第39頁40五.“回歸臨床”

我也聽到過幾位介入治療學(xué)術(shù)會議主席提出“回歸臨床”呼吁。他們把原來專門以介入治療為主題學(xué)術(shù)會議，擴充為包含心內(nèi)科臨床各方面內(nèi)容學(xué)術(shù)會議，即從心臟病學(xué)一個分支學(xué)科——介入性心臟病學(xué)學(xué)術(shù)會議，回歸到心臟病學(xué)學(xué)術(shù)會議臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第40頁41

心內(nèi)科醫(yī)生“回歸臨床”。我體會是診治疾病回到重視臨床資料采集，規(guī)范體格檢驗和相關(guān)試驗室檢驗，結(jié)合自己理論知識和實踐經(jīng)驗作出診療和治療方案并付諸實施，而不是越過基礎(chǔ)技能應(yīng)用，直接依靠或過分地依靠高尖診療和治療技術(shù)來作出診療和提供治療。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第41頁42

醫(yī)學(xué)教育工作“回歸臨床”。我體會是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科教育與臨床實踐緊密地結(jié)合，落實“早臨床、多臨床、重復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)改革思緒，盡快培養(yǎng)出有能力診治疾病，為病人服務(wù)醫(yī)生。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第42頁43

學(xué)術(shù)研究“回歸臨床”。我想主要是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果能用于或盡快用于臨床以處理疾病預(yù)防、診療或治療問題。這是過去強調(diào)基礎(chǔ)或試驗研究與臨床相結(jié)合，現(xiàn)在強調(diào)把基礎(chǔ)研究結(jié)果盡快轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用——轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。臨床研究選題盡可能是臨床需要處理問題，其結(jié)果不是僅止于發(fā)表論文或編寫專著，而要能實際應(yīng)用。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第43頁44六.重視醫(yī)患溝通

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系不怎么友好，影響到疾病診治。此中原因很多，從強調(diào)回歸臨床角度看，搞好醫(yī)患間溝通很是主要。病人以生命相托，醫(yī)生要樹立全心全意為人民服務(wù)思想，為他們服務(wù)。對全部病人都關(guān)心、同情并盡力提供幫助，做到平等對待，使他們感到親切、溫暖和受到尊重。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第44頁45

注意自己儀表風(fēng)度、舉止談吐文明有禮；提升自己文化素養(yǎng)、道德情操。問詢病史時要態(tài)度和善、耐心傾聽，注意病人神情，感受他們可能難言之隱，防止審問式問病史。為診療和治療需要，病人提供隱私，要嚴(yán)格給予保密。臨床醫(yī)生應(yīng)重視三基的修養(yǎng)第45頁46

體檢時需要袒露個別身體要及時覆蓋，防止受涼。保護身體隱私，無關(guān)人員回避。處處為病人打算，以選取最簡便方法，最省錢伎倆，診治好疾病為目標(biāo)。掌握好語言溝通技術(shù)和藝術(shù)：

1.與病