Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座

跖跗關(guān)節(jié)損傷

（LisfrancInjuries）Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第1頁(yè)概述Lisfranc

關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，其命名起源于法國(guó)軍醫(yī)JaqcuesLisfrancdeSaintMartin

在為一位士兵治療前足壞疽截肢時(shí)，發(fā)覺經(jīng)過這個(gè)關(guān)節(jié)能夠不用截?cái)喙趋蓝焖俳刂isfranc

損傷發(fā)生率低，約占全身骨折0.2%。不過伴隨工業(yè)化進(jìn)程快速發(fā)展，Lisfranc

關(guān)節(jié)損傷呈逐年上升趨勢(shì)。Lisfranc

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨關(guān)節(jié)面重合大，臨床存在較高漏診率，高達(dá)20%Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第2頁(yè)基本概念Lisfranc

韌帶：是指起于內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)，止于第2跖骨基底跖內(nèi)側(cè)韌帶，在足部穩(wěn)定中起著主要作用。其強(qiáng)度約為背側(cè)韌帶3倍跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體：其組成主要包含跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)和前跗骨間關(guān)節(jié)、韌帶及周圍軟組織Lisfranc損傷：發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)損傷，包含包括跖跗關(guān)節(jié)任何骨性或韌帶組織損傷Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第3頁(yè)跖跗關(guān)節(jié)作用跖跗關(guān)節(jié)參加組成足內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和中間橫弓跖跗關(guān)節(jié)在行走時(shí)活動(dòng)極少，其主要功效是負(fù)重力調(diào)整和分散，使足部受力均衡，使步態(tài)后期由柔韌變僵直，推感人體向前行走。正常步態(tài)周期中，足弓是減輕振蕩，吸收應(yīng)力主要彈性結(jié)構(gòu)第1跖骨，內(nèi)側(cè)楔骨第5跖骨，骰骨內(nèi)、中、外楔骨和骰骨Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第4頁(yè)解剖整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)能夠劃分為三個(gè)柱：內(nèi)側(cè)柱：第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨中柱：第2、3跖骨和中外側(cè)楔骨外側(cè)柱：第4、5跖骨和骰骨Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第5頁(yè)解剖第二跖骨基底部深入到3個(gè)楔骨形成馬蹄形凹槽中，在跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起主要作用。跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形結(jié)構(gòu)，也有很好穩(wěn)定作用。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第6頁(yè)解剖

軟組織穩(wěn)定性：跖骨頸部由骨間橫韌帶將相鄰跖骨連接在一起；跖骨基底部除第1、2跖骨外也有骨間橫韌帶連接；側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊；腓骨長(zhǎng)肌腱、脛前肌腱、和脛后肌腱提供動(dòng)力穩(wěn)定。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第7頁(yè)解剖第1、2跖骨基底間無韌帶相連，使第一跖骨含有一定活動(dòng)度，也是一應(yīng)力微弱部位。Lisfranc韌帶在內(nèi)、中柱穩(wěn)定性中起主要作用，手術(shù)從背側(cè)不能將其修復(fù)，只能使用內(nèi)固定使其到達(dá)穩(wěn)定。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第8頁(yè)解剖足底韌帶強(qiáng)度顯著大于足背側(cè)，維持足弓。受到外力易發(fā)生背側(cè)損傷或脫位。除第一跖骨外，其余四個(gè)跖跗關(guān)節(jié)均為向外斜面，與中軸傾斜約為60°，在矢狀面上，向前下方傾斜。各跖骨基底呈上寬下窄倒三角形。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第9頁(yè)損傷機(jī)制

直接暴力多為重物墜落砸傷及車輪碾壓所致。因?yàn)橥饬ψ饔梅绞讲灰粯?，造成不一樣骨折、脫位類型，常合并開放傷口及嚴(yán)重軟組織碾挫傷，重者甚至能夠影響前足或者足趾存留Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第10頁(yè)損傷機(jī)制

間接暴力前足外展外旋損傷：當(dāng)后足固定，前足受到外展外旋應(yīng)力時(shí)，其作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)。外展外旋應(yīng)力如不能引發(fā)第二跖骨基底或骨干骨折，則整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)仍可保持完整。在力量逐步增大時(shí)，能夠發(fā)生第二跖骨基底部骨折，隨之發(fā)生第2-5跖骨外側(cè)脫位，所以第二跖骨骨折是外展外旋損傷病理基礎(chǔ)。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第11頁(yè)損傷機(jī)制足跖屈暴力當(dāng)踝關(guān)節(jié)以及前足強(qiáng)力跖屈時(shí)，比如芭蕾舞演員用足尖站立姿勢(shì)，此時(shí)脛骨、跖骨、跗骨處于一條直線上。因中足、后足有強(qiáng)有力肌腱及韌帶保護(hù)，且跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)是在結(jié)構(gòu)上是微弱區(qū)，其骨性穩(wěn)定作用主要由第二跖骨來提供，此時(shí)若施加縱軸壓縮暴力，就會(huì)造成跖跗關(guān)節(jié)脫位Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第12頁(yè)損傷機(jī)制

伴隨骨折第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第13頁(yè)

臨床表現(xiàn)中足疼痛、負(fù)重困難足背腫脹因?yàn)榭赡茏孕袕?fù)位可致畸形多變Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第14頁(yè)臨床表現(xiàn)足底瘀青可出現(xiàn)較晚跖跗關(guān)節(jié)局部壓痛輕度跖屈、背伸和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可顯示不穩(wěn)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第15頁(yè)臨床表現(xiàn)血管神經(jīng)檢驗(yàn)：足背動(dòng)脈腓深神經(jīng)

預(yù)防骨筋膜室綜合癥Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第16頁(yè)影像學(xué)診療

在足正位X線上，第1、2、3跖骨內(nèi)外側(cè)緣分別和它相對(duì)應(yīng)楔骨內(nèi)外側(cè)緣呈一直線排列第一、二跖骨基底間隙和內(nèi)中楔骨間隙相等Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第17頁(yè)影像學(xué)診療

30°斜位上第四跖骨內(nèi)側(cè)緣和骰骨內(nèi)側(cè)緣連續(xù)成一條直線第三跖骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣連續(xù)成一條直線第二、三跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第18頁(yè)影像學(xué)診療側(cè)位上，跖骨不超出對(duì)應(yīng)楔骨背側(cè)緣。從遠(yuǎn)端跖骨經(jīng)過跖跗關(guān)節(jié)到近端跗骨，應(yīng)該是一條不間斷連線Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第19頁(yè)影像學(xué)診療年P(guān)earse等提出“ABC”方法來閱讀足部X

線片,以降低中、前足漏診。

A(alignment)檢驗(yàn)跖骨與對(duì)應(yīng)楔骨對(duì)應(yīng)線

B(bone)檢驗(yàn)每一塊骨輪廓

C(congruity)檢驗(yàn)整體一致吻合,在正位片上觀察內(nèi)柱,在斜位片上觀察中、外柱。側(cè)位片常規(guī)檢驗(yàn)可發(fā)覺Lisfranc關(guān)節(jié)矢狀面半脫位及撕脫性骨折Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第20頁(yè)影像學(xué)診療特殊放射學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)力位攝片：評(píng)價(jià)跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性負(fù)重位攝片：評(píng)價(jià)足縱弓穩(wěn)定性，以及明確第1跖骨間隙增寬

外側(cè)斜位：診療細(xì)微第1跖骨間隙增寬CT掃描：診療不顯著跖跗關(guān)節(jié)半脫位對(duì)照位攝片：明確細(xì)微損傷Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第21頁(yè)非負(fù)重位負(fù)重位影像學(xué)診療站立負(fù)重位攝片Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第22頁(yè)影像學(xué)診療應(yīng)力試驗(yàn)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第23頁(yè)損傷分型依據(jù)X線表現(xiàn)，能夠分為三型：A型同向型脫位即全部五個(gè)跖骨同時(shí)向一個(gè)方向脫位，通常向背外側(cè)脫位，常伴有第二跖骨基底部或骰骨骨折。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第24頁(yè)損傷分型B型單純型脫位：僅有1個(gè)或幾個(gè)跖骨脫位，常為前足旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引發(fā)。可再分為兩個(gè)亞型：B1：?jiǎn)渭兊谝货殴敲撐?；B2：外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位，并常向背外側(cè)脫位。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第25頁(yè)損傷分型C型分離型脫位：第一跖骨與其它四個(gè)跖骨向相反方向脫位。外力沿足縱軸傳導(dǎo)，但作用點(diǎn)常在1-2趾之間，造成第一跖骨向內(nèi)側(cè)脫位，其余跖骨向背外側(cè)移位。依據(jù)涉及外側(cè)跖骨多少，能夠再分為C1型：只涉及部分跖骨；C2型：涉及全部跖骨。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第26頁(yè)治療早期診療解剖復(fù)位目標(biāo)：重建整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)骨性及軟組織穩(wěn)定性Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第27頁(yè)治療傳統(tǒng)Lisfranc損傷治療方法為閉合復(fù)位石膏外固定，此方法缺點(diǎn)是固定時(shí)間長(zhǎng)，不利于關(guān)節(jié)功效恢復(fù)。對(duì)于無顯著移位損傷能夠采取此法。但有移位損傷，因?yàn)閾p傷處軟組織腫脹以及跖、背側(cè)肌腱肌力分布不均衡，外固定不牢靠，輕易發(fā)生再移位。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第28頁(yè)治療

非手術(shù)治療指征無移位損傷負(fù)重位或應(yīng)力位攝片無移位短腿石膏4-6周不負(fù)重腫脹消退后復(fù)查攝片、排除再移位治療周期需2-3月保守治療Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第29頁(yè)治療Lisfranc損傷有兩個(gè)手術(shù)時(shí)間窗，即傷后6-8h和傷后7天后。假如不能在傷后6-8小時(shí)手術(shù)，應(yīng)耐心等候，待患足腫脹消退出現(xiàn)褶皺時(shí)再行手術(shù)治療。若冒然進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)加重術(shù)后腫脹，或者皮膚不愈合以及皮瓣因壓力過大而壞死。手術(shù)治療Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第30頁(yè)治療急診手術(shù)指征：開放性骨折血管神經(jīng)損傷（足背動(dòng)脈）骨筋膜室綜合癥切開復(fù)位內(nèi)固定Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第31頁(yè)治療克氏針：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、對(duì)周圍組織損傷小，缺點(diǎn)是固定不堅(jiān)強(qiáng)、復(fù)位丟失等情況時(shí)有發(fā)生?？晌章葆敚簝?yōu)點(diǎn)是不需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，缺點(diǎn)是固定強(qiáng)度不及傳統(tǒng)螺釘小螺釘系統(tǒng)：經(jīng)典---3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mm微型鋼板：跨關(guān)節(jié)固定，對(duì)于嚴(yán)重跖骨粉碎性骨折患者，螺釘無法固定時(shí)，提議選擇微型鋼板橋接固定騎縫釘內(nèi)固定選擇Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第32頁(yè)治療單一切口雙切口手術(shù)切口選擇Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第33頁(yè)治療雙切口能充分顯露全部跖跗關(guān)節(jié)。第一切口位于第一、二跖骨之間。該切口利用了兩個(gè)間隙，一個(gè)拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)，一個(gè)為拇短伸肌腱外側(cè)。分別可顯露第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨、中間楔骨。經(jīng)過延長(zhǎng)皮膚切口，能夠直視第三跖骨和外側(cè)楔骨。第二切口位于第四、五跖骨之間，能夠顯露其與骰骨之間關(guān)節(jié)。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第34頁(yè)治療依據(jù)三柱理論首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱并暫時(shí)固定

再?gòu)?fù)位固定中間柱如外側(cè)柱移位可能需雙切口第2跖骨基脫位復(fù)位后Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第35頁(yè)治療手術(shù)從第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨開始。首先直視下復(fù)位該關(guān)節(jié)，評(píng)價(jià)楔骨之間穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)囊通常撕裂，但依然需要掀開以充分顯露關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織和軟骨碎片內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定后，開始處理第二跖骨和中間楔骨。點(diǎn)式復(fù)位鉗由第二跖骨基底部外側(cè)遠(yuǎn)端斜向內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面近端夾持，注意防止第二跖骨向下移位，發(fā)生復(fù)位不良。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第36頁(yè)治療若楔間關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，可使用楔骨間螺釘固定內(nèi)側(cè)兩跖骨后，通常第三跖骨已經(jīng)足夠穩(wěn)定，若仍未復(fù)位，能夠參考第一跖骨固定方法固定。經(jīng)過第二切口固定第4、5跖骨。能夠使用克氏針固定。Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第37頁(yè)治療Lisfranc損傷骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：Ｃ形臂透視顯示正、側(cè)、斜位均為正常解剖復(fù)位如復(fù)位后第１、２跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙＜２ｍｍ，跖跗骨軸線＜１５°為近解剖復(fù)位，能夠接收，超出這個(gè)范圍移位則無法接收Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第38頁(yè)治療復(fù)位好后，沿第一跖骨軸線向內(nèi)側(cè)楔骨逆行擰入一枚4.0mm皮質(zhì)骨螺釘。螺釘由關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1.5-2.0cm處進(jìn)入，平行于足底或略向跖側(cè)。從內(nèi)側(cè)楔骨向第二跖骨置入一枚螺釘，重建韌帶。螺釘自內(nèi)側(cè)楔骨近端背側(cè)置入，指向第二跖骨背側(cè)皮質(zhì)下方，螺釘應(yīng)經(jīng)過4層皮質(zhì)，確保對(duì)第二跖骨雙皮質(zhì)固定Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第39頁(yè)治療Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第40頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第41頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第42頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第43頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第44頁(yè)治療閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第45頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第46頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第47頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第48頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第49頁(yè)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第50頁(yè)術(shù)后攝片Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第51頁(yè)治療

術(shù)后管理石膏固定4~6周假如固定穩(wěn)定，術(shù)后兩周可開始功效鍛煉，4~6周部分負(fù)重，六周后完全負(fù)重術(shù)后6~8周可拔去克氏針，術(shù)后3~4月可取出螺釘有些人主張若無癥狀出現(xiàn)，可無限期地留置螺釘于體內(nèi)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第52頁(yè)治療單純克氏針、螺釘固定不適合用于粉碎性骨折，尤其是合并短縮骨折，后期易造成畸形愈合?？耸厢樛夤潭苈?lián)合固定可對(duì)內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行支撐復(fù)位對(duì)于內(nèi)側(cè)柱粉碎骨折患者，微型外固定架有一定優(yōu)勢(shì)Lisfranc損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)專家講座第53頁(yè)治療關(guān)節(jié)融合術(shù)當(dāng)存在主要韌帶撕裂、關(guān)節(jié)多向性不穩(wěn)、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，若行切開復(fù)位內(nèi)固定，后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率極