蛋白尿的臨床診斷思路

蛋白尿臨床診療思緒

昌吉州中醫(yī)院內(nèi)三科卞保平1蛋白尿的臨床診斷思路第1頁

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超出150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價于++++5.02蛋白尿的臨床診斷思路第2頁正常尿白蛋白

<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超出上述三種微量白蛋白尿診療標(biāo)準(zhǔn)上限。3蛋白尿的臨床診斷思路第3頁正常尿蛋白組成白蛋白:約占1/3，來自血漿蛋白小分子量蛋白：肌紅蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白輕鏈，溶菌酶等泌尿系統(tǒng)分泌組織蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，約占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等4蛋白尿的臨床診斷思路第4頁

篩查和診療微量白蛋白尿采取測定即時尿標(biāo)本白蛋白/肌酐比率（ACR）

正常：<30ug/mg微量白蛋白尿：30~299ug/mg

大量白蛋白尿：≧300ug/mg（AACC/NACB/ADA）糖尿病診療與管理試驗室檢測指南提議將過去微量白蛋白尿改為高白蛋白尿(highalbuminuria)，大量白蛋白尿改為極高白蛋白尿(veryhighalbuminuria)，且判定標(biāo)準(zhǔn)不變。

5蛋白尿的臨床診斷思路第5頁蛋白尿臨床意義蛋白尿是腎臟疾病一個主要指標(biāo)，認(rèn)識不一樣種類尿蛋白臨床意義，有利于我們對腎臟病進行初步評定。在一些腎臟病早期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質(zhì)含量實際已經(jīng)有微量增加。檢測相關(guān)指標(biāo)對腎臟及腎臟相關(guān)疾病早期診療含有主要意義。6蛋白尿的臨床診斷思路第6頁診療流程7蛋白尿的臨床診斷思路第7頁Ⅰ.分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢驗均可呈陽性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢驗會顯著降低甚至轉(zhuǎn)為陰性。8蛋白尿的臨床診斷思路第8頁尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)分。（24h尿預(yù)先用10ml防腐劑，混勻取20ml）有些藥品如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時，不一定呈乳糜狀。9蛋白尿的臨床診斷思路第9頁Ⅱ.判斷蛋白尿是生理性或病理性10蛋白尿的臨床診斷思路第10頁功效性蛋白尿普通為暫時性，尿蛋白量普通小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在猛烈運動后或發(fā)燒過程中，過分嚴(yán)寒、高溫作業(yè)、精神擔(dān)心等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。1.生理性蛋白尿11蛋白尿的臨床診斷思路第11頁體位性蛋白尿普通小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前尿液和站立行動４～６h后尿液蛋白定性檢驗作比較，連續(xù)測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿；又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長體型兒童及青少年。系因為左腸系膜上動脈和腹主動脈夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。12蛋白尿的臨床診斷思路第12頁臨床上往往借助于超聲來診療，其診療標(biāo)準(zhǔn)為：仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個體位即可診療。亦可采取綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位15～20分鐘后，左腎靜脈擴張近端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內(nèi)為參考值。

13蛋白尿的臨床診斷思路第13頁產(chǎn)生血尿普通是直立性血尿，即血尿出現(xiàn)在身體直立時，平臥位消失，含有非腎小球源性血尿特點，但也有少數(shù)患者能夠表現(xiàn)為腎小球源性血尿，而且能夠合并直立性蛋白尿。患者預(yù)后良好，成年后大多數(shù)血尿會逐步好轉(zhuǎn)。

14蛋白尿的臨床診斷思路第14頁運動后蛋白尿

正常人在運動后會出現(xiàn)蛋白尿。運動猛烈程度是決定蛋白尿主要原因，普通在運動停頓后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量最高峰。15蛋白尿的臨床診斷思路第15頁指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致蛋白尿，特點是尿蛋白連續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。2.病理性蛋白尿16蛋白尿的臨床診斷思路第16頁是因為腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見類型,見于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是因為缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜完整性；或因為濾過膜電荷屏障作用減弱而致。這類蛋白尿特點一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成份以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大蛋白為主。

腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）17蛋白尿的臨床診斷思路第17頁腎小球濾過屏障包含四部分，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞表面細(xì)胞衣，也稱之為多糖蛋白復(fù)合物；腎小球毛細(xì)血管有孔內(nèi)皮細(xì)胞；腎小球基底膜；足突細(xì)胞裂孔隔膜。18蛋白尿的臨床診斷思路第18頁19蛋白尿的臨床診斷思路第19頁20蛋白尿的臨床診斷思路第20頁腎小球濾過膜損傷－>孔徑增大；腎小球毛細(xì)血管壁負(fù)電荷降低或消失－>濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進入包曼囊，超出近端小管對蛋白重吸收能力。21蛋白尿的臨床診斷思路第21頁腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70％以上；β2微球蛋白正?；騼H輕度增加；濾過屏障損傷較重時，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。22蛋白尿的臨床診斷思路第22頁腎小球濾過膜對水和小分子溶質(zhì)含有極高通透性，蛋白不能經(jīng)過。分子體積越大，通透性越小；分子攜帶陽離子越多，通透性越強。臟層上皮細(xì)胞對于維持腎小球屏障功效具相關(guān)鍵性作用。23蛋白尿的臨床診斷思路第23頁是因為腎小管對濾出蛋白回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。這類蛋白尿特點為尿蛋白總量通常較少，普通＜1g/d；且僅含少許白蛋白，并以低分子量溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）24蛋白尿的臨床診斷思路第24頁是因為血循環(huán)中一些較低分子量（＜6～7萬）蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球濾出，并超出腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，這類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重擠壓傷肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時溶菌酶尿等。這類蛋白尿特點：①是有引發(fā)異常血漿蛋白血癥原發(fā)?。虎谑悄虻鞍锥ㄐ苑治隹蓹z出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功效正常。

溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）25蛋白尿的臨床診斷思路第25頁指腎小管、下尿路分泌蛋白或其它蛋白質(zhì)所致蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥品刺激后分泌IgA或大分子Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)相關(guān)，但量不多。黏蛋白是因為尿路感染所產(chǎn)生膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量普通不多。分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）26蛋白尿的臨床診斷思路第26頁正常尿中有一些可溶性組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流相關(guān)特異抗原物質(zhì)。組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)27蛋白尿的臨床診斷思路第27頁Ⅲ.確定尿蛋白質(zhì)組成成份血漿中蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球濾過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。28蛋白尿的臨床診斷思路第28頁Ⅳ.確定蛋白尿程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超出3.5g29蛋白尿的臨床診斷思路第29頁Ⅴ.確定蛋白尿選擇性小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球濾過膜損傷輕腎小球濾過膜損傷較重分子量大小30蛋白尿的臨床診斷思路第30頁非選擇性蛋白尿：反應(yīng)腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重破裂損傷。尿蛋白成份，以大/中相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)同時存在為主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病。31蛋白尿的臨床診斷思路第31頁選擇性蛋白尿：腎小球病變較輕時，只有中小分子量蛋白質(zhì)（以白蛋白為主，并有少許小分子蛋白）從尿中排出，而大分子量蛋白質(zhì)(如IgA,IgG等)排出較少，此種蛋白尿稱為選擇性蛋白尿，半定量多在+++～++++，經(jīng)典病種是腎病綜合征。32蛋白尿的臨床診斷思路第32頁Ⅵ.蛋白尿定量及病因確實定腎小管性尿蛋白定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引發(fā)蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時稱為“腎病綜合征”，此種情況原因也多為腎小球病變33蛋白尿的臨床診斷思路第33頁Ⅶ.確定產(chǎn)生蛋白尿疾病如伴有顯著水腫、血漿白蛋白過低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎34蛋白尿的臨床診斷思路第34頁高尿酸血癥--見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥品、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿--慮為藥品性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史---考慮為遺傳性腎炎35蛋白尿的臨床診斷思路第35頁Ⅷ.腎性蛋白尿判別診療普通依據(jù)病史、體查及試驗室檢驗等資料，進行綜合分析，可得出初步診療。36蛋白尿的臨床診斷思路第36頁尿蛋白含量普通較多，常在1g/24h以上常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球濾過功效低下等。伴低蛋白血癥和高脂血癥1.腎小球性蛋白尿37蛋白尿的臨床診斷思路第37頁①原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥38蛋白尿的臨床診斷思路第38頁急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不一樣程度氮質(zhì)血癥39蛋白尿的臨床診斷思路第39頁急進性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿顯著出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高?？焖侔l(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功效快速惡化40蛋白尿的臨床診斷思路第40頁IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補體正常41蛋白尿的臨床診斷思路第41頁②繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量>0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫及腎功效不全常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞降低，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽性伴低補體血癥42蛋白尿的臨床診斷思路第42頁紫癜性腎炎常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫43蛋白尿的臨床診斷思路第43頁糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變44蛋白尿的臨床診斷思路第44頁乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎

多見于兒童及青少年以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中發(fā)覺HBV抗原45蛋白尿的臨床診斷思路第45頁腎淀粉樣變多見于40歲以上者，男多于女。有慢性感染或炎癥病史最早期臨床表現(xiàn)是蛋白尿出現(xiàn)蛋白尿為大分子，無選擇性腎受累時體積增大46蛋白尿的臨床診斷思路第46頁薄基底膜病連續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功效損