社區(qū)獲得性肺炎診治進展專家講座

小區(qū)取得性肺炎診治進展邵陽市第一人民醫(yī)院周紅勤社區(qū)獲得性肺炎診治進展第1頁小區(qū)取得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外所患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì)）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第2頁一、

CAP臨床診療依據(jù)1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)燒。3、肺實變體征和（或）聞及濕性羅音。4、

WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5、胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第3頁一、CAP臨床診療依據(jù)以上1~4項中任何1項加第5項，并除外其它疾病，可建立臨床診療。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第4頁二、

CAP病原學診療1、

病原體檢測標本和方法：見表12、

痰標本采集、送檢和試驗室處理：（1）采集：盡可能在抗生素治療前，先漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰。（2）送檢：應<2h，延遲送檢或待處理標本應置于40C保留（疑為肺炎鏈球菌除外），保留標本應在24h內(nèi)處理。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第5頁二、

CAP病原學診療2、痰標本采集、送檢和試驗室處理：（3）試驗室處理：挑取膿性部分涂片做革蘭染色，鏡檢篩選合格標本進行培養(yǎng)（包含半定量培養(yǎng)）。涂片油鏡檢到經(jīng)典肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診療價值。3、

血清標本采集：采集間隔2~4周急性期及恢復期雙份血清標本，主要用于非經(jīng)典病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度測定。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第6頁二、

CAP病原學診療4、

檢測結(jié)果診療意義判斷:(1)

確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原體；②經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引到標本培養(yǎng)病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+~++），防污染毛刷或防污染BALF標≥103CFU/ml（+）;③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；社區(qū)獲得性肺炎診治進展第7頁二、

CAP病原學診療4、檢測結(jié)果診療意義判斷:④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍以上改變（↑或↓），同時肺炎支原體抗體滴度≥1：64，肺炎衣原體≥1：32，嗜肺軍團菌≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原（+）；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上改變（↑或↓）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原陽性（兒童除外）。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第8頁二、

CAP病原學診療4、

檢測結(jié)果診療意義判斷:（2）有意義：①合格痰培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰培養(yǎng)細菌少許生長，但與涂片鏡檢一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎支原體IgG抗體≥1：512或IgM≥1：16；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度↑達1：320或IgM≥1：1024。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第9頁二、

CAP病原學診療4、

檢測結(jié)果診療意義判斷:（3）無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為各種病原菌少許（<+++）生長；③不符合（1）、（2）中任何一項。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第10頁二、

CAP病原學診療5.病原學診療方法選擇：（1）門診治療輕、中度患者無須普遍進行病原學檢驗，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢驗。（2）住院患者應同時常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本病原學檢驗；凡合并胸水并能穿刺者，均應胸穿抽取胸液常規(guī)、生化及病原學檢驗。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第11頁三．CAP入院治療標準及病情嚴重程度評價1、住院治療標準：滿足以下標準之一，尤其≥兩條時，提議住院治療：（1）年紀≥65歲。（2）存在以下原因之一：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿??；③慢性心、腎功效不合；④惡性實體腫瘤或血液??；⑤取得性免疫缺點綜合征（AIDS）；⑥吸入性肺炎或存在輕易吸入原因；⑦近一年內(nèi)曾因CAP住院；⑧精神狀態(tài)異常；⑨脾切除術(shù)后；⑩器官移植術(shù)后；?慢性酗酒或營養(yǎng)不良；?長久應用免疫抑制劑。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第12頁三．CAP入院治療標準及病情嚴重程度評價1、住院治療標準：滿足以下標準之一，尤其≥兩條時，提議住院治療：（3）存在以下體征之一：1R≥30次/min；2P≥120次/min；3SBP<90mmHg；4T≥400C或<350C；5意識障礙；6存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎。（4）存在以下試驗室和影像學異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L或中性粒細胞<1×109/L；②PaO2<60mmHg、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300或PaCO2>50mmHg；③SCr>106umol/L或BUN>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L ；⑥有敗血癥或DIC證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代酸、PT和APTT延長、PT降低；⑦X線病變累及一個肺葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶快速擴散或出現(xiàn)胸水。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第13頁三．CAP入院治療標準及病情嚴重程度評價2、重癥肺炎診療標準：出現(xiàn)以下征象中1項或以上者即可診療，提議住ICU：（1）意識障礙；（2）R>30次/min；（3）SBP<90mmHg；（4）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需機械通氣；（5）膿毒性休克；（6）X線示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%；（7）少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰需透析治療。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第14頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議1.易感染一些特定病原體危險原因：假如患者合并一些危險原因（表2）或存在一些合并癥（表3），將有感染某種特定病原體可能，治療時應考慮。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第15頁表2增加特定細菌感染風險危險原因耐藥肺炎鏈球菌年紀＜65歲；近3個月內(nèi)應用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；嗜酒；免疫缺點性疾病（包含應用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心兒童；軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺點；如器官移植患者；腎功效衰竭或肝功效衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎??；各種臨床合并癥；近期應用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等）；應用糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10mg/d）；過去1個月中廣譜抗生素應用＞7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L特定細菌

危險原因社區(qū)獲得性肺炎診治進展第16頁表3一些特定狀態(tài)下CAP患者易感染病原體酗酒肺炎鏈球菌（包含耐藥肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入原因厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌狀態(tài)或合并癥易感染特定病原體社區(qū)獲得性肺炎診治進展第17頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療提議（表4）：該提議僅是標準性，需結(jié)合詳細情況進行選擇，另外還需注意：社區(qū)獲得性肺炎診治進展第18頁青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類表4不一樣人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療提議不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品選擇社區(qū)獲得性肺炎診治進展第19頁需入住ICU重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險原因肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險原因A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類不一樣人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療抗菌藥品選擇社區(qū)獲得性肺炎診治進展第20頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議（1）對既往健康輕癥且胃腸道功效正常者應盡可能用生物利用度良好口服抗感染藥品治療；（2）我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率(包含中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平耐藥仍可選??；青霉素G240萬u靜滴，1次/4~6h；高水平耐藥或存在耐藥高危險時應選頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素；社區(qū)獲得性肺炎診治進展第21頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議（3）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍＞60%，且多呈高水平耐藥，但大環(huán)內(nèi)酯類對非經(jīng)典致病菌仍有良效；（4）支擴并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，有提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，因這類藥易穿透或破壞細菌生物膜；社區(qū)獲得性肺炎診治進展第22頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議（5）疑有吸入原因時應考慮（合并）厭氧菌感染，宜選取氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等，也可選取莫昔沙星等；（6）對有經(jīng)典流感癥狀、發(fā)?。?d高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療；社區(qū)獲得性肺炎診治進展第23頁四．CAP感染特定病原體危險與初始經(jīng)驗性抗感染治療提議（7）對于危及生命重癥肺炎，提議早期采取廣譜強效抗菌藥品，待病情穩(wěn)定后可依據(jù)病原學針對性治療，或降階梯治療；（8）抗感染治療普通可于熱退和主要呼吸道癥狀顯著改進后3~5d停藥，但療程視不一樣病原體、病情嚴重程度而異；（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物引流亦十分主要。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第24頁五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院標準1、初始治療后48~72h后應對病情和診療進行評價。2、初始治療72h后癥狀無改進或一度改進又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理以下:（1）藥品未覆蓋致病菌或細菌耐藥，審慎調(diào)整抗感染藥品，并重復病原學檢驗；（2）特殊病原體感染，應重新分析病情并進行對應檢驗，盡快明確病原學診療并調(diào)整改療方案；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因，應深入檢驗和確認，進行對應處理；（4）應核實CAP診療是否有誤,明確是否為非感染性疾病。社區(qū)獲得性肺炎診治進展第25頁五、CAP初始治療