結核病專業(yè)知識培訓專家講座

結核病

tuberculosis天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科王雪艷結核病專業(yè)知識培訓第1頁

概述

generalintroduction

結核病專業(yè)知識培訓第2頁第一里程碑——

1882年RobertKoch創(chuàng)造結核菌第二里程碑——

1921年BCG問世第三里程碑——

1940s始，不到10年SM,PAS,INH

相繼應用

三大里程碑結核病專業(yè)知識培訓第3頁發(fā)病數(shù)居前五位病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)85.01%死亡數(shù)居前五位病種為：狂犬病、肺結核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風，占死亡總數(shù)82.65%。

衛(wèi)生部2月18日全國法定傳染病疫情匯報結核病專業(yè)知識培訓第4頁發(fā)病數(shù)居前五位病種為：肺結核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)85.66%死亡數(shù)居前五位病種為：肺結核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風，占死亡總數(shù)89.40%。

衛(wèi)生部2月13日全國法定傳染病疫情匯報（年1月1日零時至12月31日24時）結核病專業(yè)知識培訓第5頁

結核病現(xiàn)實狀況全球結核感染20億（我國5億）病人萬（我國600萬）。每年死于結核300萬（我國25萬）其中兒童30萬。艾滋病與結核雙重感染達40%-50%。結核病專業(yè)知識培訓第6頁我國結核病疫情特點

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）

死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%結核病專業(yè)知識培訓第7頁（一）病因

etiology病原體：結核桿菌

tuberclebacillus分型：人型、牛型、鳥型、鼠型結核病專業(yè)知識培訓第8頁結核病專業(yè)知識培訓第9頁結核病專業(yè)知識培訓第10頁（二）流行病學epidemiology傳染源：開放性肺結核（openpulmonarytuberculosis）患者傳輸路徑：呼吸道、消化道、胎盤和皮膚易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟落后、新生兒結核病專業(yè)知識培訓第11頁anopenactiveTBpatientTransmission結核病專業(yè)知識培訓第12頁兒童發(fā)病是否取決于：結核菌毒力及數(shù)量機體抵抗力強弱遺傳原因結核病專業(yè)知識培訓第13頁（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

1

2

趨化因子機體TC

致敏TC

細胞因子

MC移動抑制因子

（4~8周）

MC活化因子吞噬殺滅

水解酶

MC聚集活化在

TB

殺菌素

病灶周圍

結核病免疫（正常免疫反應）結核病專業(yè)知識培訓第14頁（三）發(fā)病機制

pathogenesisTB菌

PPD

48~72hPPD(+)

12機體TC

致敏TC

Ⅳ型變態(tài)反應

(4～8Ｗ)

肉芽腫

干酪樣壞死

病灶

播散、局部壞死

結核病變態(tài)反應（異常免疫反應）

結核病專業(yè)知識培訓第15頁（三）發(fā)病機制pathogenesis結核病免疫immune和變態(tài)反應allergy關系結核病免疫主要是細胞免疫。機體初染結核后，4~8周產(chǎn)生細胞免疫，同時產(chǎn)生變態(tài)反應。結核免疫和變態(tài)反應是同一細胞免疫兩種不一樣表現(xiàn)。不一樣強弱變態(tài)反應，可產(chǎn)生不一樣病變結果。結核病專業(yè)知識培訓第16頁（四）診療diagnosis病史：結核中毒癥狀、結核接觸史、BCG接種史、急性傳染病史、結核過敏表現(xiàn)結核菌素試驗（tuberculintest）方法：試劑為PPD(proteinpurifiedderivative)結果判定臨床意義結核病專業(yè)知識培訓第17頁結核病專業(yè)知識培訓第18頁結核病專業(yè)知識培訓第19頁（四）診療

diagnosis結核菌素試驗結果判定

結果

硬結直徑

—<5mm+5~9mm

++10~19mm+++≥20mm++++除硬結外,有水皰及局部壞死結核病專業(yè)知識培訓第20頁（四）診療

diagnosis結核菌素試驗陽性反應臨床意義種過BCG。普通陽性。在年長兒，未種BCG、無臨床癥狀，示感染過結核；在<3歲、尤其是<1歲，未種BCG，多示有新結核病灶。強陽性，體內(nèi)有活動性結核病。由陰轉(zhuǎn)陽、或強度由+增至++，且增幅>6mm時，示新近感染。結核病專業(yè)知識培訓第21頁（四）診療diagnosis接種BCG與自然感染判別

接種BCG

自然感染強度

+，軟，淺紅

++，硬，深紅邊緣

不整

整齊

時間

短，2～3天

長，7～10天改變

短，逐年減弱

長，甚至終生總時間

3～5年

10～20年結核病專業(yè)知識培訓第22頁（四）診療diagnosis結核菌素試驗陰性反應臨床意義未受結核感染結核變態(tài)反應前期（4-8周內(nèi)）假陰性反應，見于免疫功效低下或受抑制各種情況。技術誤差或結素失效。結核病專業(yè)知識培訓第23頁（四）診療diagnosis試驗室檢驗laboratoryexamination結核菌檢驗ESR免疫學及分子生物學診療（ELISA,DNA探針，PCR等）纖維支氣管鏡檢驗周圍淋巴結穿刺涂片、肺活檢影像學診療（X線、CT）結核病專業(yè)知識培訓第24頁（五）治療treatment普通治療抗結核藥品治療目標：殺滅病灶中結核菌；預防血行播散。標準：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

和分段。

結核病專業(yè)知識培訓第25頁（六）治療treatment抗結核藥品治療慣用抗結核藥品

全殺菌藥

INH(isoniazid),RFP(rifampin)殺菌藥

半殺菌藥

SM(streptomycin)

PZA(pyrazinamide)抑菌藥

EMB(ethambutol),ETH(ethionamide)結核病專業(yè)知識培訓第26頁（六）治療

treatment

藥品對不一樣代謝情況下結核菌作用

分裂活躍菌

持存菌

滅菌作用

PH中(胞外)

PH酸(胞內(nèi))

PH中(胞外)SM+++0

±±INH+++++++RFP+++++++++PZA

±+++±++EMB

±±0±結核病專業(yè)知識培訓第27頁（六）治療treatment適應癥方案標準原發(fā)型肺結核INH、RFP和/或EMB

9~12月兩階段活動性原發(fā)型肺結核粟粒性結核，EBM強化：3~4種殺菌藥

長：3~4m，短：2m鞏固：2種藥長：12~18m,短：4m短程活動性結核2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR結核病專業(yè)知識培訓第28頁（七）預防

prevention卡介苗（bacilleCalmette-Guerin,BCG)接種對象；接種方法；禁忌癥控制傳染源控制涂陽病人預防性抗結核治療

藥品；適應證結核病專業(yè)知識培訓第29頁（八）分類

classification

中國結核病分類法Ⅰ型原發(fā)型肺結核：原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結結核Ⅱ型血性播散型肺結核：急性、亞急性、慢性Ⅲ

型

繼發(fā)性肺結核：

增殖、浸潤、干酪、空洞病變等

各種病理改變Ⅳ型

結核性胸膜炎：結核性干性、滲出性胸膜炎、結

核性膿胸Ⅴ型其它肺外結核：如骨結核、結核性腦膜炎、腎結

核、腸結核等

結核病專業(yè)知識培訓第30頁原發(fā)型肺結核

primarypulmonarytuberculosis

結核病專業(yè)知識培訓第31頁（一）概念

concept原發(fā)型肺結核原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核結核病專業(yè)知識培訓第32頁原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影結核病專業(yè)知識培訓第33頁（二）病理

pathology病變部位：

滲出性基本病變：

增殖性

壞死性結核炎癥主要特征：原發(fā)綜合征：“雙極”病變或稱“啞鈴型”改變結核病專業(yè)知識培訓第34頁（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病多遲緩癥狀：輕癥無癥狀；結核中毒癥狀；嬰幼兒較

重；胸內(nèi)淋巴結結核可產(chǎn)生壓迫癥狀體征：周圍淋巴結可腫大；肺部多無體征變態(tài)反應表現(xiàn)：皰疹性結膜炎；皮膚結節(jié)性

紅斑；多發(fā)性一過性關節(jié)炎結核病專業(yè)知識培訓第35頁（四）診療

diagnosis早期診療很主要。結合病史、臨床表現(xiàn)、試驗室檢驗綜合分析。X線檢驗：需正側位片；

經(jīng)典原發(fā)綜合征極少見；

炎癥型

支氣管淋巴結結核：

結節(jié)型

微小型結核病專業(yè)知識培訓第36頁（四）診療

diagnosis

判定小兒結核病活動性指標：PPD>20mm；<3歲、尤其<1歲未種BCG，PPD陽性者。有發(fā)燒和其它結核中毒癥狀者排出物中找到結核菌X線示活動性原發(fā)型肺結核改變者ESR加緊不能用其它原因解釋者纖維支氣管鏡檢驗有顯著支氣管結核病變者結核病專業(yè)知識培訓第37頁（五）判別診療

differentialdiagnosis

判別診療主要依據(jù)找結核菌、結核菌素試驗、試驗室檢驗、X線動態(tài)攝片和淋巴結活檢等。結核病專業(yè)知識培訓第38頁（六）治療

treatment標準化療：無顯著癥狀原發(fā)型結核直接督導下短程化療（DOTS）：

活動性原發(fā)型結核

方案為

2HRZ/4HR結核病專業(yè)知識培訓第39頁急性粟粒性肺結核

acutemiliarytuberculosisofthelungs

結核病專業(yè)知識培訓第40頁（一）病理

pathology原發(fā)感染后3~6個月內(nèi)發(fā)生結核桿菌血癥結核結節(jié)分布：上肺部多于下肺部結核結節(jié)：類上皮細胞、淋巴細胞、朗格罕細胞、中心干酪壞死性病灶結核病專業(yè)知識培訓第41頁（二)臨床表現(xiàn)

clinicalsituation起病急體征：肺部可聽到細濕啰音腦膜炎征象肝、脾、淋巴結腫大普通中毒癥狀眼底檢驗：脈絡膜結核結節(jié)結核病專業(yè)知識培訓第42頁（三）診療和判別診療

diagnosisanddifferentialdiagnosis診療：接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大、結核菌素試驗、細菌學檢驗、血清抗結核菌抗體、胸部X片判別診療結核病專業(yè)知識培訓第43頁

急性粟粒性肺結核結核病專業(yè)知識培訓第44頁（四）治療

treatment抗結核藥品：強化治療階段（四聯(lián)殺菌藥品：INH、RFP、PZA及SM）維持治療階段糖皮質(zhì)激素結核病專業(yè)知識培訓第45頁（五）預后

prognosis早期診療和徹底治療可治愈延誤診療和治療可造成死亡結核病專業(yè)知識培訓第46頁結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis結核病專業(yè)知識培訓第47頁（一）發(fā)病機制

pathogenesis

全身粟粒性結核病一部分腦實質(zhì)或腦膜結核病灶破潰直接蔓延：脊椎、顱骨或中耳和乳突

病灶結核病專業(yè)知識培訓第48頁（二）病理

pathology軟腦膜：炎癥；結核結節(jié)腦底：炎性滲出；側腦室擴張；

腦積水（hydrocephalus）顱神經(jīng)損害：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦實質(zhì)損害：腦膜腦炎（meningoencephalitis）腦血管受損、腦組織缺血軟化:偏癱（hemiplegia）脊髓損害：截癱（paraplegia）結核病專業(yè)知識培訓第49頁（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

起病遲緩，分3期早期（前驅(qū)期）中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）

不經(jīng)典結腦

結核病專業(yè)知識培訓第50頁（三）臨床表現(xiàn)

clinicalsituation

1350

Kernigsign

Brudzinskisign

頸強直（neckstiffness）

腦膜刺激征

結核病專業(yè)知識培訓第51頁結核病專業(yè)知識培訓第52頁（四）診療

diagnosis最可靠診療是CSF中發(fā)覺TB菌病史和臨床表現(xiàn)腦脊液

(cerebrospinalfluid，CSF)檢驗：

常規(guī)和其它檢驗結核菌素試驗X線檢驗和腦CT結核病專業(yè)知識培訓第53頁（五）判別診療

differentialdiagnosis化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）病毒性腦膜炎（viralmeningitis）隱球菌腦膜炎（cryptococcalmeningitis）腦腫瘤結核病專業(yè)知識培訓第54頁常見腦膜炎腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主顯著增加顯著減低正?；蚪档徒Y腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低結核病專業(yè)知識培訓第5