病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座

病歷書寫中輕易出現(xiàn)

錯誤及防范辦法

陜西省榮復軍人第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科陳軍升病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第1頁

【摘要】病歷是住院之窗，它反應(yīng)醫(yī)師綜合素質(zhì)和醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學服務(wù)質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信證據(jù)，含有極其主要作用。認真書寫病歷，提升病歷質(zhì)量，既維護了患者利益，又保護了醫(yī)生正當權(quán)益。本文分析了病歷書寫中常見問題，并提出了對應(yīng)辦法?！娟P(guān)鍵詞】病歷書寫常見錯誤應(yīng)對辦法病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第2頁

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故判定主要依據(jù)。伴隨醫(yī)院管理年活動不停深入，新《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》要求要求，真對病歷書寫中常出現(xiàn)錯誤進行分析。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第3頁1輕易出現(xiàn)錯誤

1.1病歷不按要求內(nèi)容和格式書寫是最常見錯誤，經(jīng)常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習認為常而省略、簡化形成。比如，入院統(tǒng)計中入院時診療錯寫成“入院診療”，病歷書寫規(guī)范要求入院時診療一律書寫為“初步診療”；會診單只寫診療，不寫病史、體征；排列次序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧內(nèi)容放到既往史其它欄目中去寫。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第4頁1.2遺漏

遺漏是病歷書寫中最常見缺點之一，幾乎能夠出現(xiàn)在整個病歷。如：1.2.1普通項目標漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單患者姓名、性別、年紀、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。1.2.2首頁：聯(lián)絡(luò)人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診療遺漏；缺醫(yī)師署名。1.2.3入院統(tǒng)計：普通資料中常被遺漏有年紀、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年紀漏寫“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病發(fā)展、演變和普通情況；既往史常遺漏長久用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏一些條目(如預(yù)防接種史、輸血史等)；體格檢驗中遺漏主要體征，遺漏一些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢驗單位及檢驗日期；診療中常遺漏次要診療。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第5頁

1.2.4首次病程統(tǒng)計：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢驗名稱，不寫檢驗部位。1.2.5病程統(tǒng)計：統(tǒng)計不客觀，比如：早晨查房時僅問患者有沒有不適，患者較以往情況答“無不適”，住院醫(yī)師僅在病程中統(tǒng)計患者夜休可，二便可，飲食佳，不過患者實際情況往往沒有實際統(tǒng)計；統(tǒng)計不及時，危重病人1-2天無病程統(tǒng)計；病情急劇改變時只統(tǒng)計日期，未統(tǒng)計病情改變時刻；只統(tǒng)計病情改變不分析引發(fā)改變原因和診療意見；主要檢驗結(jié)果無統(tǒng)計，主要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救統(tǒng)計遺漏心跳停頓時間、死亡時間和參加搶救人員；各種統(tǒng)計遺漏署名。1.2.6未按要求時間完成病歷書寫，包含病案已經(jīng)歸檔但缺乏一些統(tǒng)計，如病理匯報、手術(shù)統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第6頁1.3使用非醫(yī)學術(shù)語如：1.3.1癥狀描述：如“發(fā)燒”(發(fā)燒)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。1.3.2體征描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。1.3.3檢驗方法描述：如“腦脊水”、“胸水”檢驗(腦脊液、胸腔積液)，“驗血”(應(yīng)寫詳細檢驗項目)，“照光”(x線檢驗)。1.3.4診療描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。1.3.5治療描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術(shù))等。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第7頁1.4書寫內(nèi)容準確性欠妥1.4.1內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫內(nèi)容不一致。1.4.2主訴：描述不確切或不妥當，與現(xiàn)病史不一致或與診療脫節(jié)，字數(shù)超出20字。使用診療了名詞如：乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診療名詞只有在特殊情況下，疾病診療與住院目標明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中能夠出現(xiàn)病名。1.4.3現(xiàn)病史：發(fā)病誘因統(tǒng)計不妥，主要癥狀未作詳細描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變統(tǒng)計錯誤。1.4.4體格檢驗：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不顯著”，表示含糊。體征與胸片、診療不一致。1.4.5輔助檢驗：只寫“待查”、“待回報”，無詳細統(tǒng)計。X線、CT、MRI、B超等與診療、判別診療相關(guān)詳細描述。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第8頁1.4.6診療：診療不夠嚴密或準確，主要診療與次要診療排列次序不合理，次要診療未寫全，未及時更正或補充診療。1.4.7病程統(tǒng)計：首次病程統(tǒng)計中主訴、一些體征與入院統(tǒng)計不符，診療依據(jù)過簡或前后不能呼應(yīng)，判別診療無詳細內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢驗結(jié)果、上級醫(yī)師查房、會診等統(tǒng)計錯誤，如胸腔積液左、右側(cè)統(tǒng)計錯誤，筆誤將病程統(tǒng)計寫在病情改變之前。1.4.8死亡搶救統(tǒng)計：病情改變及處置時間統(tǒng)計不詳，用語不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應(yīng)寫明藥名、劑量及使用方法。1.4.9出院統(tǒng)計：內(nèi)容不全方面或太簡單，相關(guān)病情時間、治療內(nèi)容等與其它統(tǒng)計不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不詳細，帶藥無藥名、劑量和使用方法。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第9頁1.5標點符號錯誤標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混同，使意義表示不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。

病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第10頁1.6字跡、語病與錯別字字跡潦草是當前病歷書寫中比較多見一個現(xiàn)象，有醫(yī)師寫病歷，“龍飛鳳舞”，如同天書普通，除了自己，誰也不認識，在實施病歷向病人公開情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)情況下，假如只有醫(yī)師本人能夠看得懂病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。

病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第11頁1.7涂改當前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許。這次《陜西省病歷書寫規(guī)范》就此做出了專門要求。

病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第12頁1.8空行、空頁未注消病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程統(tǒng)計之前，而有是屬于醫(yī)師看錯行或有醫(yī)師末及時統(tǒng)計空出行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第13頁2防范辦法2.1加強學習，提升醫(yī)務(wù)人員法律意識和自我保護意識。醫(yī)務(wù)人員是病歷“制造者”，其行為直接影響病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員必須充分認識病歷價值，把握好病歷書寫各步驟，注意病歷形成質(zhì)量。強化病歷質(zhì)量意識，提升思想重視程度

，加強病歷書寫質(zhì)最主要性與必要性宣傳教育工作，組織醫(yī)務(wù)人員學習《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，用實例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責任倒置”中主要作用，明確病歷質(zhì)量不但僅是對病人、醫(yī)院負責，更是對自己負責，使醫(yī)務(wù)人員對提升病歷質(zhì)量認識，由被動要求轉(zhuǎn)為自覺行動，才能增強寫好病歷自覺性。

病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第14頁2.2加強職業(yè)道德教育、強化責任心、加強溝通。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，診治疾病是其主要工作，搞好病歷書寫提升病歷質(zhì)量也是其本職員作。醫(yī)務(wù)人員必須克服重醫(yī)療護理輕病歷書寫錯誤傾向。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第15頁2.3不停加強病歷質(zhì)量管理

，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實施病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓步驟質(zhì)量管理，讓科主任嚴把步驟質(zhì)量關(guān)，科主任重視是提升病歷書寫質(zhì)量基本確保，由科主任、主治醫(yī)師和科護士長組成監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時再行補救，那時任何涂改都將造成病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第16頁2.4加強培訓，嚴格按照《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》要求為依據(jù)。搞好病歷書寫，提升病歷書寫質(zhì)量，最大程度降低和杜絕病歷缺點發(fā)生。病歷中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施專家講座第17