病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座

病歷書寫中輕易出現

錯誤及防范辦法

陜西省榮復軍人第一醫(yī)院醫(yī)務科陳軍升病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第1頁

【摘要】病歷是住院之窗，它反應醫(yī)師綜合素質和醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學服務質量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信證據，含有極其主要作用。認真書寫病歷，提升病歷質量，既維護了患者利益，又保護了醫(yī)生正當權益。本文分析了病歷書寫中常見問題，并提出了對應辦法?！娟P鍵詞】病歷書寫常見錯誤應對辦法病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第2頁

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統計行為。病歷是評價醫(yī)療質量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故判定主要依據。伴隨醫(yī)院管理年活動不停深入，新《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》要求要求，真對病歷書寫中常出現錯誤進行分析。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第3頁1輕易出現錯誤

1.1病歷不按要求內容和格式書寫是最常見錯誤，經常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習認為常而省略、簡化形成。比如，入院統計中入院時診療錯寫成“入院診療”，病歷書寫規(guī)范要求入院時診療一律書寫為“初步診療”；會診單只寫診療，不寫病史、體征；排列次序顛倒，或將屬于系統回顧內容放到既往史其它欄目中去寫。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第4頁1.2遺漏

遺漏是病歷書寫中最常見缺點之一，幾乎能夠出現在整個病歷。如：1.2.1普通項目標漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單患者姓名、性別、年紀、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。1.2.2首頁：聯絡人及其住址、電話空白；血型、搶救次數和成功次數空白；診療遺漏；缺醫(yī)師署名。1.2.3入院統計：普通資料中常被遺漏有年紀、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年紀漏寫“歲”；現病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病發(fā)展、演變和普通情況；既往史常遺漏長久用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏一些條目(如預防接種史、輸血史等)；體格檢驗中遺漏主要體征，遺漏一些條目，心、肺、腹四診內容描述不全，缺漏數據單位；門診資料中常遺漏檢驗單位及檢驗日期；診療中常遺漏次要診療。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第5頁

1.2.4首次病程統計：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢驗名稱，不寫檢驗部位。1.2.5病程統計：統計不客觀，比如：早晨查房時僅問患者有沒有不適，患者較以往情況答“無不適”，住院醫(yī)師僅在病程中統計患者夜休可，二便可，飲食佳，不過患者實際情況往往沒有實際統計；統計不及時，危重病人1-2天無病程統計；病情急劇改變時只統計日期，未統計病情改變時刻；只統計病情改變不分析引發(fā)改變原因和診療意見；主要檢驗結果無統計，主要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救統計遺漏心跳停頓時間、死亡時間和參加搶救人員；各種統計遺漏署名。1.2.6未按要求時間完成病歷書寫，包含病案已經歸檔但缺乏一些統計，如病理匯報、手術統計、出院統計、死亡統計。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第6頁1.3使用非醫(yī)學術語如：1.3.1癥狀描述：如“發(fā)燒”(發(fā)燒)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。1.3.2體征描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。1.3.3檢驗方法描述：如“腦脊水”、“胸水”檢驗(腦脊液、胸腔積液)，“驗血”(應寫詳細檢驗項目)，“照光”(x線檢驗)。1.3.4診療描述：如“癆病”(結核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。1.3.5治療描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術)等。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第7頁1.4書寫內容準確性欠妥1.4.1內容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫內容不一致。1.4.2主訴：描述不確切或不妥當，與現病史不一致或與診療脫節(jié)，字數超出20字。使用診療了名詞如：乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診療名詞只有在特殊情況下，疾病診療與住院目標明確，如白血病入院化療、乳癌術后化療者主訴中能夠出現病名。1.4.3現病史：發(fā)病誘因統計不妥，主要癥狀未作詳細描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統或缺乏描述，院外診療經過、疾病發(fā)展演變統計錯誤。1.4.4體格檢驗：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不顯著”，表示含糊。體征與胸片、診療不一致。1.4.5輔助檢驗：只寫“待查”、“待回報”，無詳細統計。X線、CT、MRI、B超等與診療、判別診療相關詳細描述。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第8頁1.4.6診療：診療不夠嚴密或準確，主要診療與次要診療排列次序不合理，次要診療未寫全，未及時更正或補充診療。1.4.7病程統計：首次病程統計中主訴、一些體征與入院統計不符，診療依據過簡或前后不能呼應，判別診療無詳細內容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢驗結果、上級醫(yī)師查房、會診等統計錯誤，如胸腔積液左、右側統計錯誤，筆誤將病程統計寫在病情改變之前。1.4.8死亡搶救統計：病情改變及處置時間統計不詳，用語不規(guī)范，如：用“心三聯”、“呼三聯”，應寫明藥名、劑量及使用方法。1.4.9出院統計：內容不全方面或太簡單，相關病情時間、治療內容等與其它統計不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不詳細，帶藥無藥名、劑量和使用方法。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第9頁1.5標點符號錯誤標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混同，使意義表示不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。

病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第10頁1.6字跡、語病與錯別字字跡潦草是當前病歷書寫中比較多見一個現象，有醫(yī)師寫病歷，“龍飛鳳舞”，如同天書普通，除了自己，誰也不認識，在實施病歷向病人公開情況下，在法庭上提交病歷作為證據情況下，假如只有醫(yī)師本人能夠看得懂病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。

病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第11頁1.7涂改當前病歷涂改現象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許。這次《陜西省病歷書寫規(guī)范》就此做出了專門要求。

病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第12頁1.8空行、空頁未注消病歷紙上多行空白，常見于術前病程統計之前，而有是屬于醫(yī)師看錯行或有醫(yī)師末及時統計空出行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第13頁2防范辦法2.1加強學習，提升醫(yī)務人員法律意識和自我保護意識。醫(yī)務人員是病歷“制造者”，其行為直接影響病歷質量，醫(yī)務人員必須充分認識病歷價值，把握好病歷書寫各步驟，注意病歷形成質量。強化病歷質量意識，提升思想重視程度

，加強病歷書寫質最主要性與必要性宣傳教育工作，組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，用實例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責任倒置”中主要作用，明確病歷質量不但僅是對病人、醫(yī)院負責，更是對自己負責，使醫(yī)務人員對提升病歷質量認識，由被動要求轉為自覺行動，才能增強寫好病歷自覺性。

病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第14頁2.2加強職業(yè)道德教育、強化責任心、加強溝通。醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中，診治疾病是其主要工作，搞好病歷書寫提升病歷質量也是其本職員作。醫(yī)務人員必須克服重醫(yī)療護理輕病歷書寫錯誤傾向。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第15頁2.3不停加強病歷質量管理

，徹底改變病歷質量終末控制模式，實施病歷質量全程監(jiān)控。病歷質量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協作。抓病歷質量要從病歷建立源頭抓起，抓流程質量管理，抓步驟質量管理，讓科主任嚴把步驟質量關，科主任重視是提升病歷書寫質量基本確保，由科主任、主治醫(yī)師和科護士長組成監(jiān)控小組是病歷質量監(jiān)控最主要一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時再行補救，那時任何涂改都將造成病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第16頁2.4加強培訓，嚴格按照《陜西省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》要求為依據。搞好病歷書寫，提升病歷書寫質量，最大程度降低和杜絕病歷缺點發(fā)生。病歷中容易出現的錯誤及防范措施專家講座第17