肺血栓栓塞癥-專業(yè)知識(shí)講座專家講座

肺血栓栓塞癥中國教授指南解讀肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第1頁肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第2頁肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第3頁肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第4頁流行病學(xué)調(diào)查發(fā)病率高1.診療意識(shí)增強(qiáng)2.危險(xiǎn)原因較前增多我科室3月份以來確診為肺栓塞病人就有5例1.年輕女性，29歲，因子宮切口妊娠49天住院，住院第二天完善相關(guān)檢驗(yàn)，心電圖及胸片及生化未見顯著異常，并行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，擬住院第三天行清宮術(shù)。住院第三天突發(fā)暈厥倒地。急行心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過速，血氧飽和度30%，血壓測不到，呼吸停頓。急查心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速。給予主動(dòng)升壓及氣管插管球囊輔助呼吸，患者出現(xiàn)心跳呼吸停頓，經(jīng)心肺復(fù)蘇后，患者恢復(fù)竇性心律，但呼吸停頓。后重復(fù)出現(xiàn)室顫，搶救無效死亡。臨床各位教授會(huì)診擬診為“肺栓塞”2.老年女性，因胸痛氣促10余天住我科，在外院住院約1月余，診療為”高血壓“”下壁心肌梗死“”COPD”，經(jīng)過主動(dòng)平川抗炎及護(hù)心治療，患者仍有胸痛氣促。胸痛為胸骨后疼痛，咳嗽時(shí)加劇。住院后考慮患者有冠心病及高血壓，為排除主動(dòng)脈夾層行增強(qiáng)CT明確診療為”肺栓塞“，后給予溶栓及抗凝治療，患者復(fù)診栓子顯著較前降低。3.老年男性，因發(fā)作性胸悶氣促2月余住院，既往有長久吸煙病史，無顯著慢性阻塞性肺病史。查心電圖肺性P波，心臟彩超：三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈輕度高壓?；颊卟镈-二聚體陽性，血?dú)夥治鲲@示低氧血癥及過分通氣。按肺動(dòng)脈壓增高查因思緒，完善了CTPA顯示多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。4.就是我們曾老師28床，肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第5頁怎樣診療肺栓塞明確高危原因：任何影響血液流速及血管內(nèi)皮受損及血液粘滯度高原因都可為高位原因原發(fā)性繼發(fā)性肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第6頁癥狀：肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第7頁體征肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第8頁懷疑診療我們應(yīng)該進(jìn)行哪些試驗(yàn)室檢驗(yàn)：1.D-二聚體2.血?dú)夥治?.心電圖4.超聲心動(dòng)圖5.CTPA6.下肢動(dòng)靜脈彩超肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第9頁D-二聚體：陰性意義比陽性意義大。對于低度可疑患者陰性基本能夠排除肺栓塞可能對于高度可疑患者D-二聚體即使陰性我們依然應(yīng)該行CTPA排除D-二聚體得肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第10頁血?dú)夥治觯禾幱诘脱跹Y或過分通氣狀態(tài)，部分病人能夠是正常血?dú)夥治鲂碾妶D：早期變現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)及II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T段壓低或T波倒置，與心內(nèi)膜下心肌梗死應(yīng)判別，觀察動(dòng)態(tài)演變，另外有SIQIIITIII綜合征。能夠有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是新出現(xiàn)改變有提醒意義肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第11頁心臟彩超在提醒診療，判斷預(yù)后及排除其它心臟病方面有主要意義心臟彩超:直接征像：肺動(dòng)脈近端或右心腔可見血栓。但陽性率低。假如患者臨床符合PTE，則可確診間接征像：主要為右心符合過重變現(xiàn)。右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；右心房或右心室擴(kuò)大（右心室/左心室內(nèi)徑比值超出0.9）；三尖瓣反流速度增快；室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常；肺動(dòng)脈干增寬肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第12頁胸部CT胸部CT:提醒肺動(dòng)脈高壓征像及右心房室大。肺動(dòng)脈主干超出22mm右肺動(dòng)脈干超出18mm右下肺動(dòng)脈干15mm右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑比值超出0.9有肺梗死變現(xiàn)：盤狀肺不張，尖端指向肺門楔形陰影。加圖肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第13頁CTPACT肺動(dòng)脈造影：直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或者完全包繞在不透光血流中。（軌道征）；或者完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象：肺野中楔形條帶狀高密度影，或者盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張或遠(yuǎn)端血管分布降低或消失敏感性90%，特異性78-100%。不足：對亞段及遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈血栓敏感性差。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第14頁臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合臨床可能性評分進(jìn)行判斷對于低?；颊逤TPA結(jié)果正常，則可排除肺栓塞。對于高?；颊逤TPA結(jié)果陰性，不除外單發(fā)亞段PTE.對于段以下小栓塞應(yīng)該結(jié)合V/Q顯像及下肢深靜脈彩超肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第15頁APTE診療流程:Dutch研究采取臨床診療評價(jià)評分表對臨床疑診PTE患者，該評價(jià)含有簡單便捷特點(diǎn)，其中低度可疑患者最終只有5%患者最終診療為PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第16頁臨床診療評價(jià)評分表

臨床情況分值DVT癥狀或體征3分PTE較其它診療可能大3分HR大于100次/分1.5分四面內(nèi)接收制動(dòng)或外科手術(shù)1.5分既往有DVT或PTE病史1.5分咯血1分6個(gè)月內(nèi)接收腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1分肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第17頁疑診APTE病史體格檢驗(yàn)血?dú)夥治鯴線及心電圖臨床評價(jià)低于等于4分臨床評價(jià)高于4分D-二聚體排除PTE正常排除PTE高CT肺動(dòng)脈造影正常陽性診療PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第18頁APTE治療策略APTE應(yīng)依據(jù)病情嚴(yán)重程度制訂對應(yīng)治療策略應(yīng)該快速準(zhǔn)確對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制訂對應(yīng)治療策略提供依據(jù)對于確診APTE患者來說，在治療前進(jìn)行危險(xiǎn)度分層治療策略已經(jīng)逐步取代了按栓塞范圍來進(jìn)行治療策略選擇當(dāng)前已經(jīng)逐步被歐美臨床醫(yī)生所采取肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第19頁危險(xiǎn)度分層應(yīng)該依據(jù)以下三方面臨床資料血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定：如存在休克低血壓(收縮壓低于90mmHg,或血壓下降超出40mmHg連續(xù)40分鐘），排除信出現(xiàn)新出現(xiàn)心律失常，低血容量及敗血癥，則定義為不穩(wěn)定右心功效不全征像是否存在？超聲心動(dòng)圖顯示右心擴(kuò)大，右心室內(nèi)徑/左心室內(nèi)徑比值超出0.9。右心室腔擴(kuò)張或右心室舒張末期內(nèi)徑大于30MM?；蛘叻弦韵聝牲c(diǎn)可診療RVD：1.三尖瓣回流速度大于2.8m/s;2.三尖瓣回流速度大于2.5mm/s,而且不伴下腔靜脈吸氣相塌陷；3.右肺動(dòng)脈擴(kuò)張大于12mm/m2;右心室壁大于5毫米；無下腔靜脈吸氣相塌陷。右心室室壁運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重，CT顯示發(fā)覺右心室擴(kuò)張（心尖四腔平面RV/LV大于0.9）BNP大于90pg/mlNT-BNP大于50090pg/ml心電圖改變：新出現(xiàn)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1-4導(dǎo)聯(lián)ST段上抬或壓低，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I水平升高大于0.4ng/ml,或肌鈣蛋白T水平升高大于0.1ng/ml肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第20頁肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第21頁APTE危險(xiǎn)度分層APTE死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右心功效不全心肌損傷推薦治療高危＞15%+++溶栓或肺動(dòng)脈栓塞摘除術(shù)中危－++住院中危（3%-15%%－+－加強(qiáng)中危－－+治療低危＜3%－－－早期出院或門診抗凝治療肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第22頁規(guī)范化抗凝及溶栓治療高度可疑或確診者應(yīng)馬上給予抗凝治療普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量—5000U或按80U/KG給予負(fù)荷劑量，繼之以18U/KG/H靜脈滴注抗凝必須充分，依據(jù)APTT調(diào)整肝素用量。開始治療24小時(shí)內(nèi)為4小時(shí)監(jiān)測APTT一次，并依據(jù)該測定值調(diào)整肝素劑量，見下表，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測APTT,而且使APTT盡快到達(dá)正常值1.5-2.5倍。到達(dá)穩(wěn)定后改為每日一次監(jiān)測。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第23頁依據(jù)APTT值調(diào)整普通肝素劑量APTT普通肝素劑量＜35S(＜1.2倍正常對照值）靜脈注射80IU/kg,靜脈滴注劑量增加4IU.KG.H35S-45S(1.2倍-1.5倍）靜脈注射40IU/kg,靜脈滴注劑量增加2IU.KG.H46S-70S(1.5倍-2.3倍）無需調(diào)整劑量71S-90S(2.3倍-3.0倍）靜脈滴注劑量降低2IU.KG.H＞90S（＞正常3倍值）停藥1小時(shí)，靜脈滴注劑量降低3IU.KG.H肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第24頁低分子肝素：低分子肝素按體重給藥100IU/kg或1mg/kg皮下注射每日1-2次對于腎功效不全初始治療采取普通肝素更加好，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)過腎臟排泄對于有嚴(yán)重出血傾向患者亦提議使用普通肝素，一旦出現(xiàn)出血傾向可使用魚精蛋白反抗其它患者均可考慮使用低分子肝素。因?yàn)闊o需監(jiān)測凝血功效，且出現(xiàn)肝素相關(guān)性血小板降低者少見肝素與低分子肝素使用時(shí)間普通為5天左右，不過對于高?；颊呋蚬伸o脈髂靜脈血栓者約需使用10天或更長時(shí)間。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第25頁華法令：病人需要長久抗凝需要首選華法令。華法令是一個(gè)維生素K拮抗劑，他經(jīng)過抑制維生素K依賴凝血因子（II、VII、IX、X)合成而發(fā)揮抗凝作用。初始與低分子肝素聯(lián)用，起始劑量為2.5-3毫克，使用3-4天后監(jiān)測INR，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2-3之間，48小時(shí)后停用低分子肝素。繼續(xù)華法令治療肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)講座第26頁抗凝時(shí)間選擇危險(xiǎn)原因短