藥理學妊娠期高血壓疾病專家講座

第一節(jié)妊娠期高血壓疾病

HypertensiveDisordersinPregnancy

藥理學妊娠期高血壓疾病第1頁教學目標熟悉妊娠期高血壓疾病高危原因與相關(guān)病因?qū)W說。掌握妊娠期高血壓疾病基本病理生理改變及對母兒影響。掌握妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)、診療以及治療標準。

教學重點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理改變、主要并發(fā)癥及對母體與胎兒影響2.妊娠期高血壓疾病各類型臨床表現(xiàn)及治療標準3.子癇詳細治療方法

教學難點1.妊娠期高血壓疾病基本病生理改變2.妊娠期高血壓疾病防治藥理學妊娠期高血壓疾病第2頁1.是孕產(chǎn)婦特有疾病

2.發(fā)生于妊娠20周以后，是引發(fā)孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率主要原因之一

3.主要臨床癥狀表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫概述

藥理學妊娠期高血壓疾病第3頁

4.嚴重時可見出現(xiàn)抽搐、昏迷和全身主要器官并發(fā)癥，如：心、腎功效衰竭等5.本病嚴重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一6.妊娠期高血壓疾病發(fā)病原因尚不明確，但與胎兒及從屬物存在有直接關(guān)系7.發(fā)病率：9.4%（全國25省市流行病學調(diào)查）藥理學妊娠期高血壓疾病第4頁引發(fā)產(chǎn)婦死亡四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染藥理學妊娠期高血壓疾病第5頁當前病因不明，主要有以下學說：1.免疫抑制學說

2.胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說

3.血管內(nèi)皮細胞受損

4.遺傳原因：血管擔心素原基因T235變異，子癇前期第五凝血因子Leiden突變率高5.營養(yǎng)缺乏：鈣，硒，鋅，維生素E，維生素C

病因

藥理學妊娠期高血壓疾病第6頁高危原因

初產(chǎn)婦，孕婦年紀小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病，血管擔心素因子陽性，營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀態(tài)等。

藥理學妊娠期高血壓疾病第7頁病理生理全身小動脈痙攣

缺血腦-點狀出血

視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細血管血管通透性心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流遲緩Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC藥理學妊娠期高血壓疾病第8頁主要臟器病理改變1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物含糊失明；頭疼2.腎缺血、缺氧→腎小球擴張20%，內(nèi)皮細胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標志妊高征嚴重程度腎血流量，腎小球濾過量下降→血尿酸，肌酐，濃度升高→少尿和腎功衰竭藥理學妊娠期高血壓疾病第9頁3.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；→心肌缺血，間質(zhì)水腫，嚴重致心衰4.血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細胞比容上升

→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC藥理學妊娠期高血壓疾病第10頁

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧供給，造成胎兒生長遲緩甚至死亡；子宮胎盤缺血，也可引發(fā)胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，造成DIC發(fā)生。6.眼底視網(wǎng)膜小動脈痙攣→視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀滲出和出血，嚴重時出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。藥理學妊娠期高血壓疾病第11頁分類妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不適或血小板降低，產(chǎn)后方可確診臨床表現(xiàn)及分類

藥理學妊娠期高血壓疾病第12頁子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。藥理學妊娠期高血壓疾病第13頁重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；連續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；連續(xù)性上腹部不適。藥理學妊娠期高血壓疾病第14頁

子癇

在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐或昏迷

子癇抽搐特點藥理學妊娠期高血壓疾病第15頁

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓深入升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血壓并發(fā)子癇前期藥理學妊娠期高血壓疾病第16頁妊娠合并慢性高血壓總結(jié)：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發(fā)展過程，重度尤其子癇并發(fā)癥多。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診療并連續(xù)至產(chǎn)后12周后藥理學妊娠期高血壓疾病第17頁1.病史高危原因；上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀出現(xiàn)。2.臨床癥狀3.輔助檢驗診療藥理學妊娠期高血壓疾病第18頁1．尿液檢驗測尿比重，重點查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴重。2．血液檢驗血常規(guī)、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質(zhì)K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結(jié)協(xié)力、肝腎功效及凝血功效（血小板計數(shù)，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，F(xiàn)DP等）。藥理學妊娠期高血壓疾病第19頁3．眼底檢驗眼底檢驗可作為了解全身小動痙攣程度窗口，是反應(yīng)妊高癥嚴重程度一個主要參數(shù)可發(fā)覺小動脈痙攣，動靜脈百分比失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網(wǎng)膜剝離。藥理學妊娠期高血壓疾病第20頁4．心電圖檢驗重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢驗，以了解心肌損害程度。

5．B超檢驗一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功效情況，對妊高征患者產(chǎn)科處理含有主要參考價值。藥理學妊娠期高血壓疾病第21頁6．其它檢驗如腦血流圖、CT檢驗，對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，經(jīng)過胎動計數(shù)，胎心監(jiān)護，胎兒成熟度及胎盤功效測定，了解對胎兒影響和判斷預。藥理學妊娠期高血壓疾病第22頁對孕產(chǎn)婦影響1.胎盤早剝2.凝血功效障礙3.心力衰竭4.肝、腎功效衰竭5.產(chǎn)后出血6.HELLP綜合征對母兒影響藥理學妊娠期高血壓疾病第23頁對胎兒影響子宮血管痙攣所引發(fā)胎盤供血不足，胎盤功效減退→胎兒窘迫，胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。藥理學妊娠期高血壓疾病第24頁治療輕度子癇前期可在門診治療，重度子癇前期應(yīng)住院治療。治療標準：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠，防治子癇及嚴重并發(fā)癥。藥理學妊娠期高血壓疾病第25頁普通治療

1.左側(cè)臥位休息：休息對子癇前期極為主要，左側(cè)臥位含有主要治療意義。

2.飲食給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3.精神和心理治療解除思想顧慮，防止一切不良刺激。藥理學妊娠期高血壓疾病第26頁藥品治療

1．解痙藥品

硫酸鎂子癇前期首選解痙藥品。作用機制用藥方案毒性反應(yīng)首先為膝反射減弱或消失，伴隨血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停頓。

藥理學妊娠期高血壓疾病第27頁硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項

定時檢驗膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現(xiàn)鎂中毒時，馬上靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。藥理學妊娠期高血壓疾病第28頁2．鎮(zhèn)靜藥品

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合劑氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg藥理學妊娠期高血壓疾病第29頁3．降壓藥品降壓藥品雖可使血壓下降，但同時降低主要臟器血流量，尤其是子宮胎盤血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采取。

經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為預防腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量降壓藥品。血壓不宜降過快過低，防止影響胎兒。藥理學妊娠期高血壓疾病第30頁肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長久應(yīng)用。

酚妥拉明：尤其適合用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。藥理學妊娠期高血壓疾病第31頁擴容治療

標準是解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容基礎(chǔ)上利尿。藥理學妊娠期高血壓疾病第32頁利尿藥品普通不主張利尿，以下幾個情況能夠酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴重貧血，血容量過多者。

速尿利尿作用快而強，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)快速靜滴，4～6小時一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內(nèi)壓。藥理學妊娠期高血壓疾病第33頁子癇前期是妊娠特有疾病，一旦終止妊娠，病情快速好轉(zhuǎn)，故適時終止妊娠仍是根本治療辦法。適時終止妊娠藥理學妊娠期高血壓疾病第34頁終止妊娠指征：1.子癇前期主動系統(tǒng)治療24～48小時后，病情控制不滿意或病情惡化者，應(yīng)考慮終止妊娠。2.孕期≥34周者，胎兒已成熟應(yīng)考慮終止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考慮終止妊娠。4.子癇控制2小時后。依據(jù)病人詳細情況引產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)。藥理學妊娠期高血壓疾病第35頁

子癇緊急處理子癇處理標準：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠?？焖倏刂瞥榇?5%硫酸鎂10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中遲緩靜推。藥理學妊娠期高血壓疾病第36頁

專員特護

子癇患者護理和治療一樣主要。抽搐發(fā)作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應(yīng)及時去除，防止窒息或吸入性肺炎。防止聲光等一切刺激。嚴密觀察，定時監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有沒有產(chǎn)兆。藥理學妊娠期高血壓疾病第37頁終止妊娠控制抽搐2小時后，視病情決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。藥理學妊娠期高血壓疾病第38頁病歷孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物含糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡性嘔吐3次，就診時突然牙關(guān)緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動，四肢肌肉強直，隨即猛烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否定高血壓史、抽搐史。即刻測血壓195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮診療2.首選緊急處理3.該患者發(fā)生哪項合并癥可能性最小

藥理學妊娠期高血壓疾病第39頁第二節(jié)妊娠劇吐

HyperemesisGravidarum

藥理學妊娠期高血壓疾病第40頁病因妊娠劇吐與HCG增高親密相關(guān)精神擔心、恐懼妊娠、生活環(huán)境和經(jīng)濟情況較差孕婦也易發(fā)生妊娠劇吐藥理學妊娠期高血壓疾病第41頁臨床表現(xiàn)

多見于年輕初孕婦。停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，初以晨間為重，隨病情發(fā)展而嘔吐頻繁，嘔吐物中有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。頻繁嘔吐又不能進食，體重快速下降、消瘦、嘴唇干燥、舌干苔厚、眼窩下陷皮膚皺縮、尿量降低等脫水表現(xiàn)。藥理學妊娠期高血壓疾病第42頁臨床表現(xiàn)嚴重嘔吐引發(fā)電解質(zhì)紊亂，動用體內(nèi)脂肪，其中間產(chǎn)物丙酮增多，引發(fā)代謝性酸中毒。嚴重時可發(fā)生視網(wǎng)膜出血、意識不清、展現(xiàn)昏睡狀態(tài)。藥理學妊娠期高血壓疾病第43頁臨床表現(xiàn)妊娠劇吐可造成兩種嚴重維生素缺乏癥。維生素B1缺乏可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病Wernicke腦病。維生素K缺乏造成凝血功效障礙，常伴有血漿蛋白及纖維蛋白原降低，孕婦出血傾向，可發(fā)生鼻出血、骨膜下出血等。藥理學妊娠期高血壓疾病第44頁妊娠劇吐常規(guī)處理1.輕度嘔吐尿酮體（-），門診治療——指導飲食、情緒、休息等2.中度嘔吐尿酮體（+）～

（++），輸液——癥狀緩解后復查尿酮，若陰性，次日晨重復化驗，并繼續(xù)鞏固治療1～

2天藥理學妊娠期高血壓疾病第45頁妊娠劇吐終止妊娠指征體溫連續(xù)高于38℃；脈搏>120次/分；連續(xù)黃疸或蛋白尿；伴發(fā)Wernicke綜合征等，危及孕婦生命時

藥理學妊娠期高血壓疾病第46頁妊娠劇吐常規(guī)處理3.重度嘔吐尿酮體（+++），必需馬上住院治療（1）禁食，少許飲水（2）每日輸液并補充維生素，記出入量。營養(yǎng)不良者，靜脈注射氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液（3）檢測血清電解質(zhì)水平，警覺代謝性酸中毒。依據(jù)二氧化碳結(jié)協(xié)力及血氣分析結(jié)果，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液（4）檢驗眼底（5）B超除外葡萄胎藥理學妊娠期高血壓疾病第47頁妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病

是因為維生素B1（硫胺素）缺乏引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病理改變是腦室和導水管周圍灰質(zhì)、小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體斑點狀出血與壞死；但造成神經(jīng)系統(tǒng)損害基本發(fā)病機理不完全清楚。

慢性酒精中毒、妊娠劇吐長久不能進食是Wernicke腦病常見原因。藥理學妊娠期高血壓疾病第48頁妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病關(guān)于維生素B1維生素B1在體內(nèi)基本不合成，靠外界各種動、植物供給。體內(nèi)儲備量為25～30mg，成人每日需要量為1～1.5mg。維生素B1是糖代謝主要輔酶，缺乏時體內(nèi)丙酮酸及乳酸蓄積。維生素B1是神經(jīng)系統(tǒng)細胞膜成份，缺乏時會造成神經(jīng)細胞變形壞死。藥理學妊娠期高血壓疾病第49頁妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病處理標準1.妊娠劇吐治療包含靜脈輸液、維持水、電解質(zhì)平衡以及維生素補充和心理支持等對癥治療。2.并發(fā)Wernicke腦病患者，在未補給足量維生素B1前，靜脈輸入葡萄胎會深入加重糖三羧酸循環(huán)障礙，使病情加重，造成患者昏迷甚至死亡。藥理學妊娠期高血壓疾病第50頁妊娠劇吐并發(fā)Wernicke腦病關(guān)于處理標準3.對于長久不能進食孕婦應(yīng)尤其強調(diào)維生素B1補充主要性。4.凡高度可疑病例，應(yīng)進行急診處理，即大劑量維生素B1500mg靜脈滴注或肌肉注射，以后50～100mg/天，直至能進足夠食物。5.為預防致死性并發(fā)癥，應(yīng)及時終止妊娠。6.出院后繼續(xù)補充維生素尤其是B1。藥理學妊娠期高血壓疾病第51頁第三節(jié)前置胎盤

PlacentaPrevia藥理學妊娠期高血壓疾病第52頁教學目標掌握前置胎盤定義、分類和經(jīng)典癥狀熟悉前置胎盤病因、對母兒影響掌握前置胎盤診療和處理標準

教學重點前置胎盤定義、癥狀、診療和處理

教學難點前置胎盤處理標準藥理學妊娠期高血壓疾病第53頁孕28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣甚至到達或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。

定義藥理學妊娠期高血壓疾病第54頁子宮內(nèi)膜病變胎盤異常：胎盤面積過大副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

病因藥理學妊娠期高血壓疾病第55頁完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）部分性前置胎盤（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）分類藥理學妊娠期高血壓疾病第56頁完全性前置胎盤/中央性前置胎盤宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋藥理學妊娠期高血壓疾病第57頁部分性前置胎盤

宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋藥理學妊娠期高血壓疾病第58頁邊緣性前置胎盤

胎盤下緣附著于子宮下段，未超越宮頸內(nèi)口。藥理學妊娠期高血壓疾病第59頁前置胎盤臨床分類藥理學妊娠期高血壓疾病第60頁無痛性陰道流血貧血休克胎先露高浮及胎位異常

臨床表現(xiàn)藥理學妊娠期高血壓疾病第61頁1.病史

妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性重復陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤2.體征

貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克腹部體征

診療藥理學妊娠期高血壓疾病第62頁3.輔助檢驗方法

1）B型超聲檢驗2）磁共振檢驗（MRI）3）產(chǎn)后檢驗胎盤及胎膜藥理學妊娠期高血壓疾病第63頁

胎盤早剝帆狀胎盤前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變：如息肉、糜爛、宮頸癌等判別診療藥理學妊娠期高血壓疾病第64頁產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染植入性胎盤羊水栓塞早產(chǎn)兒及圍生兒病率、死亡率高

對母兒影響

藥理學妊娠期高血壓疾病第65頁標準

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染

1）期待療法

目標是在確保孕婦安全前提下保胎絕對臥床休息抑制宮縮

糾正貧血

預防感染處理藥理學妊娠期高血壓疾病第66頁2）終止妊娠（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：是處理前置胎盤最安全而有效方法，也是處理前置胎盤嚴重出血搶救伎倆終止妊娠時間選擇術(shù)前準備剖宮產(chǎn)切口選擇術(shù)后注意加強子宮收縮

藥理學妊娠期高血壓疾病第67頁（2）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、陰道流血不多；沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征；宮口已經(jīng)開大，預計在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。（3）緊急情況轉(zhuǎn)送時處理：

不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)注意糾正貧血及預防感染。

藥理學妊娠期高血壓疾病第68頁搞好計劃生育，采取有效避孕辦法加強產(chǎn)前檢驗及宣傳教育，重視妊娠期出血預防藥理學妊娠期高血壓疾病第69頁

病例29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠40周，今晨5時突然出現(xiàn)陰道多量流血。入院查體：血壓100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，檢驗子宮無壓痛，有近月經(jīng)量陰道流血；B超提醒：胎盤位于子宮后壁下段，距宮頸內(nèi)口2.5cm。①診療？②處理？③可能病因？藥理學妊娠期高血壓疾病第70頁復習思索題1.簡述前置胎盤病因。2.前置胎盤分類及診療。3.前置胎盤期待療法包含哪些內(nèi)容？藥理學妊娠期高血壓疾病第71頁第四節(jié)胎盤早剝

PlacentalAbruption藥理學妊娠期高血壓疾病第72頁教學目標熟悉胎盤早剝病因和發(fā)病機制掌握胎盤早剝分類、診療關(guān)鍵點和處理標準掌握胎盤早剝對母兒影響

教學重點胎盤早剝分類、臨床表現(xiàn)和診療

教學難點胎盤早剝對母兒影響、處理藥理學妊娠期高血壓疾病第73頁

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝定義藥理學妊娠期高血壓疾病第74頁1.孕婦血管病變2.機械原因(1)外力(2)臍帶牽引(3)宮腔內(nèi)壓力驟減3.子宮靜脈壓突然升高4.其它病因藥理學妊娠期高血壓疾病第75頁病理及類型藥理學妊娠期高血壓疾病第76頁顯性剝離

RevealedAbruption剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不停擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出藥理學妊娠期高血壓疾病第77頁隱性剝離ConcealedAbruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口藥理學妊娠期高血壓疾病第78頁混合出血MixedHemorrhage當血液到達一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出藥理學妊娠期高血壓疾病第79頁胎盤早剝尤其是隱性剝離時，伴隨胎盤后血腫增大及壓力增加，使血液滲透子宮肌層，造成肌纖維分離、變性及壞死。當血液浸入漿膜層時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，在胎盤附著處尤其顯著，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）,又稱Couvelaire子宮。子宮胎盤卒中

藥理學妊娠期高血壓疾病第80頁藥理學妊娠期高血壓疾病第81頁

嚴重胎盤早剝可能發(fā)生凝血功效障礙

從剝離處胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量凝血因子凝血功效障礙藥理學妊娠期高血壓疾病第82頁

胎盤早剝主要病理改變是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。藥理學妊娠期高血壓疾病第83頁Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，產(chǎn)后檢驗見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診療。Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。突然發(fā)生連續(xù)性腹痛。腹部檢驗見子宮大于妊娠周數(shù)，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超出胎盤面積1/2。患者休克癥狀。腹部檢驗見子宮板狀硬，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功效障礙屬Ⅲa，有凝血功效障礙屬Ⅲb。臨床表現(xiàn)及分類藥理學妊娠期高血壓疾病第84頁

1.B型超聲檢驗輔助檢驗藥理學妊娠期高血壓疾病第85頁2.試驗室檢驗(1)了解貧血程度及凝血功效(2)若有子癇前期，了解肝腎功效等(3)重癥患者：DIC篩選試驗纖溶確診試驗藥理學妊娠期高血壓疾病第86頁病史與癥狀查體與體征輔助檢驗判別診療診療藥理學妊娠期高血壓疾病第87頁DIC與凝血功效障礙產(chǎn)后出血羊水栓塞急性腎功效衰竭胎死宮內(nèi)并發(fā)癥藥理學妊娠期高血壓疾病第88頁1.糾正休克2.及時終止妊娠標準：一旦確診，必須及時終止妊娠方法：依據(jù)胎次、早剝嚴重程度，胎兒宮內(nèi)情況及宮口開大等情況而定方式：(1)經(jīng)陰道分娩(2)剖宮產(chǎn)處理藥理學妊娠期高血壓疾病第89頁（1）經(jīng)陰道分娩：

經(jīng)產(chǎn)婦普通情況很好出血以顯性為主宮口已開大，預計短時間內(nèi)能快速分娩者藥理學妊娠期高血壓疾病第90頁（2）剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能馬上分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者。藥理學妊娠期高血壓疾病第91頁3.預防產(chǎn)后出血4.凝血功效障礙處理（1）補充血容量及凝血因子輸新鮮血：及時、足量輸纖維蛋白原或新鮮冰凍血漿輸血小板（2）肝素：肝素有較強抗凝作用，適合用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者（3）抗纖溶劑：若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應(yīng)用

5.預防腎功效衰竭

藥理學妊娠期高血壓疾病第92頁病例27歲初孕婦，妊娠33周，自覺頭痛眼花一周，經(jīng)治療5日未見顯效。今晨4時突然出現(xiàn)腹痛并逐步加重,伴陰道流血，呈連續(xù)性.入院查體：收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛顯著，板樣硬。B超提醒胎盤后血腫，胎心已消失問題：1.診療？2.怎樣處理？3.病因？藥理學妊娠期高血壓疾病第93頁復習思索題

1.簡述胎盤早剝與前置胎盤判別關(guān)鍵點。2.簡述胎盤早剝高危原因。藥理學妊娠期高血壓疾病第94頁第五節(jié)羊水過多Polyhydramnios

藥理學妊娠期高血壓疾病第95頁定義凡在妊娠任何時期羊水量超出ml者。發(fā)病率0.5%～1%

藥理學妊娠期高血壓疾病第96頁病因胎兒畸形18%～40%羊水過多合并畸形神經(jīng)系統(tǒng)畸形占50%，無腦兒、腦膨出及脊柱裂多見。其次為消化道閉鎖。藥理學妊娠期高血壓疾病第97頁病因多胎妊娠胎盤臍帶病變?nèi)纾禾ケP絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著妊娠合并癥及部分胎兒疾病如：妊娠期糖尿?。℅DM）血型不合重度貧血急性肝炎等特發(fā)性藥理學妊娠期高血壓疾病第98頁診療臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多多發(fā)于20～24周，癥狀及體征顯著。2.慢性羊水過多常發(fā)于28～32周，宮高、腹圍超標，胎位不清，胎心音遙遠。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血。藥理學妊娠期高血壓疾病第99頁診療輔助檢驗1.B超：AFV>7cm/8cm，AFI>18cm或20cm或25cm。2.羊膜腔造影及胎兒造影3.

羊水及母血AFP檢測藥理學妊娠期高血壓疾病第100頁處理1.合并畸形及時終止妊娠2.合并正常胎兒藥理學妊娠期高血壓疾病第101頁處理2.合并正常胎兒（1）穿刺放羊水500ml/小時，總量<1500ml/次。（2）吲哚美辛抑制利尿，降低羊（3）妊娠37周，胎兒成熟，可終止妊娠（4）

繼續(xù)妊娠、治療、觀察藥理學妊娠期高血壓疾病第102頁第六節(jié)羊水過少

Oligohydramnios

藥理學妊娠期高血壓疾病第103頁定義妊娠晚期羊水量少于300ml者發(fā)病率0.4%～4%圍產(chǎn)兒預后受影響藥理學妊娠期高血壓疾病第104頁病因1.胎兒畸形泌尿系異常、肺發(fā)育不全2.胎盤功效不良

3.羊膜病變4.胎膜早破

5.其它孕婦脫水，血容量不足；孕婦應(yīng)用一些藥品如利尿劑等亦可引發(fā)羊水過少6.原因不明藥理學妊娠期高血壓疾病第105頁診斷臨床表現(xiàn)胎動時腹痛，宮高、腹圍小，臨產(chǎn)時宮縮易不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長；胎體粘連、胎肺發(fā)育不全羊水過少輕易發(fā)生胎兒窘迫和新生兒窒息，圍生兒死亡率↑藥理學妊娠期高血壓疾病第106頁診斷B超診療AFV≤2cm羊水過少AFV≤1cm嚴重羊水過少AFI≤8cm羊水偏少AFI≤5cm羊水過少羊水直接測量

胎兒電子監(jiān)護儀檢驗

藥理學妊娠期高血壓疾病第107頁處理1.羊膜腔輸液37℃、0.9%NS100～700ml2.補液口服補液靜脈補液（1500～ml）3.終止妊娠藥理學妊娠期高血壓疾病第108頁第七節(jié)多胎妊娠藥理學妊娠期高血壓疾病第109頁

雙胎妊娠Twinpregnancy/gestation藥理學妊娠期高血壓疾病第110頁教學目標了解雙胎妊娠定義及發(fā)生率熟悉雙胎妊娠分類掌握雙胎妊娠并發(fā)癥教學重點雙胎妊娠主要并發(fā)癥教學難點雙胎妊娠分類妊娠期、分娩期主要并發(fā)癥藥理學妊娠期高血壓疾病第111頁Incidenceandmorbidity

（雙胎發(fā)生率及死亡率）

Hellin依據(jù)大量資料統(tǒng)計，多胎妊娠發(fā)生率為1:89n-1。雙胎妊娠發(fā)生率僅1％左右，但其圍產(chǎn)期死亡率為10％。藥理學妊娠期高血壓疾病第112頁雙胎發(fā)生相關(guān)原因

（Factorsoftwinpregnancyincidence）

Levelofgonadotropin(血促性腺激素水平)Hereditaryfactor(遺傳原因)Inductionofovulation(促排卵藥品)Assistedreproductivetechnique,ART（輔助生育技術(shù)）Test-tubebaby（俗稱試管嬰兒）藥理學妊娠期高血壓疾病第113頁

Classificationoftwinpregnancy雙胎妊娠類型及特點

藥理學妊娠期高血壓疾病第114頁

dizygotictwins/fraternaltwins雙卵雙胎藥理學妊娠期高血壓疾病第115頁Monozygotictwins/identicaltwins單卵雙胎

依據(jù)單卵雙胎卵子受精后分裂時間不一樣：

dichorionic,/diamniotic（雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎）

monochorionic/diamniotic（雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）monochorionic/monoamniotic（單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）

藥理學妊娠期高血壓疾病第116頁藥理學妊娠期高血壓疾病第117頁

conjoinedtwins

藥理學妊娠期高血壓疾病第118頁Diagnosis&Differentialdiagnosis

診療及判別診療

1.病史及臨床表現(xiàn)2.產(chǎn)科檢驗B型超聲檢驗

雙胎妊娠應(yīng)與葡萄胎、單胎合并羊水過多、巨大兒、畸形兒、妊娠合并卵巢囊腫或子宮肌瘤等判別藥理學妊娠期高血壓疾病第119頁

MaternalandFetalComplications（母親及胎兒并發(fā)癥）藥理學妊娠期高血壓疾病第120頁Maternalcomplications

（母親并發(fā)癥）

anemia(貧血)hypertensivedisordercomplicatingpregnancy(妊高征)Intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP(妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥)→Others（其它）：流產(chǎn)，胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染等。→藥理學妊娠期高血壓疾病第121頁Case（病例）患者，27歲，孕2產(chǎn)0，停經(jīng)35＋2周。4周前自覺瘙癢，瘙癢部位最初為手掌和腳掌，逐步發(fā)展為全身瘙癢，嚴重時患者難以入眠。2周前患者出現(xiàn)黃疸，尿色變深，糞便顏色變淺。←試驗室檢驗：血清膽酸升高肝功效測定，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高←藥理學妊娠期高血壓疾病第122頁fetalcomplications(胎兒并發(fā)癥)

pretermlabor(早產(chǎn))Fetalgrowthretardation，F(xiàn)GR(胎兒生長受限)Twintotwintransfusionsyndrome,TTTS（雙胎輸血綜合征）

Others（其它）：胎位異常，臍帶脫垂，胎頭交鎖或胎頭碰撞，胎兒畸形（如聯(lián)體兒）。藥理學妊娠期高血壓疾病第123頁Treatment處理

妊娠期：定時產(chǎn)前檢驗，進食含高蛋白質(zhì)、高維生素以及必需脂肪酸食物；注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預防貧血和妊娠期高血壓疾?。粦?yīng)增加臥床休息時間，降低活動量，以防早產(chǎn)。藥理學妊娠期高血壓疾病第124頁Treatment處理雙胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)指征：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳；胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；聯(lián)體雙胎孕周＞26周；嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等。藥理學妊娠期高血壓疾病第125頁病案分析產(chǎn)婦××，24歲，G1P0，停經(jīng)36周，血壓升高1周，無頭暈眼花。查體：BP140/90mmHg，宮高39cm，腹圍100cm，腹部檢驗可觸及多個胎