卵巢癌的現狀和問題專家講座

卵巢癌治療現實狀況和問題中華婦科腫瘤學分會中華婦科腫瘤學分會疑難病會診中心中國宮頸癌防治工程清華大學第二從屬醫(yī)院婦產中心北京王府醫(yī)院曹澤毅zeyicao@263.ne巢癌的現狀和問題第1頁卵巢癌為婦女第5死亡原因，婦科腫瘤第一死亡原因，美國年發(fā)病21650/年15520/年死亡。治愈率長久徘徊改進不大，5年率增加：1970年36%~年45%（FIGO）無可應用早期篩查方法，就診時僅25%為I或II期，﹥75%III~IV期卵巢癌的現狀和問題第2頁世界范圍統(tǒng)計資料

癌 新發(fā) 死亡宮頸470,000 230,00049%

卵巢190,000 114,00060%

內膜188,000 45,00020%

卵巢癌的現狀和問題第3頁我國卵巢癌患病率北京、上海、廣州、沈陽等地七省、市調查43,563婦科惡性腫瘤,卵巢癌為第三位卵巢癌占2.4%~5.6%

范嫏娣1984卵巢癌的現狀和問題第4頁美國女性生殖系統(tǒng)腫瘤

預計新發(fā)病例預計死亡病例

總數：

78,490

28,49036%宮頸癌：11,0703,87035%內膜癌：40,1007,47018%卵巢癌：21,65015,52070%外陰癌：3,46087024%陰道等：2,21076034%卵巢癌的現狀和問題第5頁我國卵巢癌研究現實狀況基礎研究極少創(chuàng)新性不足，原創(chuàng)結果少，多為追蹤性，簡單重復臨床研究極少新意循證醫(yī)學中高級別證據極少我國與國外先進國家存在較大差距卵巢癌的現狀和問題第6頁卵巢癌現實狀況無成熟早期診療方法；美國集中研究早期基因診療確診時約75%已III-IV期,治療后70%將復發(fā)；治療方法：手術病理分期手術、再手術分期手術，腫瘤細胞減滅術、術后化療（紫杉醇+卡鉑）主要問題：化療耐藥預防和處理，保留功效中、晚期治療，復發(fā)診療和治療

卵巢癌的現狀和問題第7頁HE4人附睪分泌蛋白4

HumanEpididymisSecretoryProtein4,1991年由Kirchhoff等從人附睪中克隆出cDNA。與CA125相比敏感性和特異性更高HE4與CA125聯合進行卵巢癌篩查，能夠使診療卵巢癌敏感度和特異度提升

卵巢癌的現狀和問題第8頁CA125或HE4聯合應用與臨床一致性較高，為83.8%(67/80)。CA125不符時,HE4符合率23.5%(4/17).；HE4不符時CA125符合率31.6%(6/19).聯合CA125orHE4臨床符合率83.8%(67/80).

卵巢癌的現狀和問題第9頁卵巢癌治療現實狀況主要治療方法為手術+化療（鉑+泰）也可新輔助化療后手術早期癌一樣處理（少數除外）.手術是第一選擇，主要手術治療，手術后連續(xù)化療，首次外科治療極其主要卵巢癌的現狀和問題第10頁卵巢生殖細胞腫瘤曾經高度惡性，多為年輕女性，即使細胞減滅手術，死亡率高現在發(fā)覺化療高度敏感，不論臨床期別，能夠細胞減滅術，但保留生育功效注意混合型生殖細胞腫瘤，依然高死亡率卵巢癌的現狀和問題第11頁卵巢交界性腫瘤關鍵是病理醫(yī)生診療準確性有沒有侵潤、種植，決定是否化療手術切除為主，可重復手術切除，效果好可保留功效卵巢癌的現狀和問題第12頁卵巢轉移瘤Krukenberg腫瘤重視檢驗消化道腫瘤和乳腺癌患者卵巢手術為主，同時原發(fā)灶手術切除然后化療卵巢癌的現狀和問題第13頁卵巢癌手術目標手術包含：1.取得組織學病理確診證實2.預計腫瘤侵犯程度和范圍，確定時別3.最大程度，盡力全部切除腫瘤是成功治療關鍵。 4.殘留癌要求最大直徑﹥1cm，與生存率相關，如可能全部可見腫瘤必須切除。卵巢癌的現狀和問題第14頁5.診療排除：腹膜起源、宮內膜、輸卵管、消化道（krukenberg）6.手術應有有經驗婦瘤醫(yī)師操作，因為要到達滿意切除，取決于醫(yī)生在手術中經驗和徹底大膽手術7.假如預計首次手術不可能理想或條件不能行徹底外科手術，先化療后再做第二次減滅術還可有效，但生存率不如首次滿意好卵巢癌的現狀和問題第15頁卵巢癌手術要求1.手術病理分期2.細胞減滅術要求越來越高2cm→1cm→﹥1cm3.探查并徹底去除盆腹腔病灶上腹腔、肝脾區(qū)，膈肌下病灶,肝臟，胰臟切除4.包括腸道、泌尿系切除吻合再造。5.淋巴結清掃盆腔—腹主動脈旁—腎血管一位有經驗婦科腫瘤醫(yī)生手術和非婦瘤醫(yī)生和普通醫(yī)生手術生存期有顯著差異卵巢癌的現狀和問題第16頁卵巢癌不需/不能做細胞減滅手術1.卵巢完整，Ia期2.身體太弱不宜手術3.腫瘤太大不能切除，取活檢先做新輔助化療，假如化療反應好，可盡快手術。卵巢癌的現狀和問題第17頁

細胞減滅術有利之處1.毀滅減小腫瘤癌灶，降低抗藥癌珠2.減輕癥狀，提升生活質量3.去除免疫抑制，恢復免疫力滿意減滅術最好﹥1cm，預計不易準確，術后與術中區(qū)分減滅術包含腸、脾、肝、胰或隔下非常廣泛，必須由婦瘤醫(yī)生隊伍，有經驗醫(yī)師能對高達75%病人做到滿意切除。卵巢癌的現狀和問題第18頁手術滿意，必要時切除受累乙狀結腸、直腸，但可能術后并發(fā)癥。如其它部位有殘留病灶，切除腸道就無價值除非有腸梗阻，不然只能姑息性手術。肝轉移肝部分切除可提升生存率1倍，但太廣泛轉移不能做。卵巢癌的現狀和問題第19頁不能到達滿意切除情況1.腹腔外或腹腔后腫瘤或巨大腫瘤2.膈腹膜面轉移，現在已能切除3.腸轉移4.肝、胰轉移5.腹水6.大血管周圍固定淋巴7.全身情況差卵巢癌的現狀和問題第20頁治療過程中重視保護免疫功效手術治療不足和過分治療手術治療徹底性和安全性結合，盡可能降低損傷、出血在免疫功效低下情況，任何治療效果都很差，或者更促使惡化受過培訓婦科腫瘤醫(yī)生主要性卵巢癌的現狀和問題第21頁手術前要預測做到滿意減滅術極難1.標識物：CA125不太準確,HE4?2.影像：CT、MRI、PET可能有幫助3.診療性腹腔鏡卵巢癌的現狀和問題第22頁術前、后化療以鉑為基礎聯適用藥，3-6療程。PAC被認為是第一方案，PC，PT阿霉素心臟毒性作用，隱匿性脂質體阿霉素－靶向抗腫瘤能夠腹腔化療、新輔助化療、先期化療、大劑量化療、藥品敏感選擇。卵巢癌的現狀和問題第23頁卵巢癌手術后需化療Ia~Ib分化差卵巢表面（+）或破裂腹水（+）II期以上I期無上述不良原因，可不化療﹤10%復發(fā)卵巢癌的現狀和問題第24頁卵巢癌治療效果

1.上皮性卵巢癌總生存率35-45-50%2.生殖細胞性：手術+化療生存率90%以上可保留生育功效3.性索間質：相同4.交界性：兩種看法，總預后好卵巢癌的現狀和問題第25頁5.依然復發(fā)、未控多，取決于第一次鉑化療反應6.復發(fā)：敏感、耐藥、頑固性、難治、困難，絕大多數無治治愈希望，僅短期生存7.復發(fā)后治療：手術、化療、腸梗阻處理8.新治療方法：靶向、基因、抗體卵巢癌的現狀和問題第26頁10.怎樣預防復發(fā)？怎樣早期發(fā)覺復發(fā)？11.CA125，HE4在早期發(fā)覺復發(fā)中作用？12.2ndlook應用和看法13.可否預防,結婚妊娠哺乳,口服避孕藥15.高?；颊呗殉差A防切除？16.卵巢癌治療后可否激素替換治療？卵巢癌的現狀和問題第27頁卵巢癌復發(fā)卵巢上皮性癌各期在初治后總復發(fā)率62%復發(fā)性卵巢癌是否選二線藥主要看對一線藥反應確定復發(fā)癌為鉑敏感或抗藥性病例卵巢癌的現狀和問題第28頁復發(fā)可能原因和預后臨床期別和殘留（低危）I

10%復發(fā)（高危）I-II：20%復發(fā)

III—IV殘留﹥2cm：60%-70%

殘留﹤2cm：80%-85%卵巢癌的現狀和問題第29頁72例復發(fā)43%1/3曾有CR（14%）間隔5-12月再次有效27%CR5%

間隔13-24月再次有效33%CR11%

間隔大于24月再次有效59%CR22%用藥Tax或CAP效果45%55%CAP稍好于Tax:緩解16：9月生存35：26月卵巢癌的現狀和問題第30頁怎樣確定鉑敏感或抗藥性病例

鉑敏感性：對首次鉑劑有效，且無病期﹥6月“敏感性病人”可用鉑有很高反應效果使用期長短是最主要預測原因卵巢癌的現狀和問題第31頁抗藥型：鉑治療時發(fā)展，治療后6月內復發(fā)。耐藥型只能用不交叉耐藥藥品預測復發(fā)依靠臨床和CA125HE4（可早期發(fā)覺）復發(fā)者不可能治愈，目標是姑息性，能長久緩解

極少，必須讓病人和家眷了解卵巢癌的現狀和問題第32頁大劑量化療＋干細胞治療大劑量化療＋干細胞：11％死于100天內，7.4%死于合并癥，其余鉑敏感無透明細胞２年無瘤12%，生存率35%。另一組，常規(guī)三療程和一療程大劑量＋干細胞，二者無瘤期和生存率無區(qū)分復發(fā)卵巢癌治療目標保守治療，大劑量化療毒性是不可能接收不能證實大劑量化療＋干細胞治療優(yōu)于標準化療不能將該方法常規(guī)用于任何EOC期別卵巢癌的現狀和問題第33頁CA125升高是否馬上治療？有癥狀復發(fā)馬上姑息化療（二線）無癥狀復發(fā)（CA125升高）是否馬上有爭議最少是鉑敏感，小復發(fā)灶才應用因為總是姑息治療，不提升生存率“前瞻無癥狀”馬上化療者比有癥狀即開始，5年生存率無區(qū)分，前者要影響生活質量（1442例）。卵巢癌的現狀和問題第34頁結論復發(fā)者只憑CA125不能依據治療，甚至病人感到不安也不要用，最好還是有癥狀出現才給以二線化療。CA125＋HE4？卵巢癌的現狀和問題第35頁卵巢癌預后年紀：﹥40歲5年率65%﹤40歲20%其它預后差：透明粘液癌低分化首次手術切除術技術差沒有鉑類藥品最初治療

<2cm殘留或腹水（+）卵巢癌的現狀和問題第36頁存在問題

1.早期診療2.篩查方法：CA125和B超、3.新標識物HE4+CA125更加好4.怎樣選擇一線化療藥品？敏感性？5.保留功效6.耐藥防止和處理7.妊娠期卵巢癌處理8.擴大手術+化療對機體免疫力損害9.晚期、復發(fā)癌處理卵巢癌的現狀和問題第37頁復發(fā)卵巢癌化療鉑敏感者（間隔﹥6月）復發(fā)提議鉑卡+T或卡鉑+脂阿霉素或卡+吉西他濱。對復發(fā)鉑耐藥者，提議用單藥不用聯合藥卵巢癌的現狀和問題第38頁關于2ndLOOK2nd

LOOK無益于提升生存率。二探已不再用，陰性也有50%復發(fā)可用PET-CT卵巢癌的現狀和問題第39頁新輔助化療后手術新輔助化療后手術有益，以鉑為基礎聯合化療，腹腔化療有效卵巢癌的現狀和問題第40頁卵巢癌激素替換療法術后假如用雌、孕激素并不增復發(fā)或死亡危險卵巢癌的現狀和問題第41頁妊娠合并卵巢癌妊娠合并卵巢癌0.01%妊娠癌第5位平均33歲I59%II5%III26%IV10%診療：無特殊，包塊急性腹痛B超：MRI、CT、CA125、AFP、CEA、hcG手術指證：第二段產期，﹥10cm，囊實相間B超高度懷疑惡性卵巢癌的現狀和問題第42頁妊娠合并卵巢癌最好在第二期手術，發(fā)育完整、降低藥品畸形，黃體胎盤形成，此期手術流產少，全部功效性囊腫已不存在。妊娠4周內化療無影響，4~12周時可影響尤其代謝類藥品，尤其是聯適用藥，3月以后對胎兒影響↓多數妊娠包塊為良性，如發(fā)覺異常AFP↑，可能為生殖細胞腫瘤，外科探查必要，在二期﹥10cm，囊實性（B超）要病理確定要考慮婦嬰危險，家眷意見。除非近期分娩，應馬上化療，但等到其二期開始最好單藥鉑劑。卵巢癌的現狀和問題第43頁妊娠合并卵巢癌除非近期分娩，應馬上化療，但等到其二期開始最好單藥鉑劑。不要在即將分娩前三周化療，分娩后可聯合PT療程也可腹腔化療。卵巢癌的現狀和問題第44頁卵巢癌生物治療研究結果發(fā)覺(VEGF)在上皮性卵巢癌中表示與不良預后相關。血管內皮生長因子VEGF-Trap治療鉑類耐藥復發(fā)性卵巢上皮癌,11%取得部分緩解

卵巢癌的現狀和問題第45頁生物治療與化療聯合治療耐藥性卵巢癌多聚ADP（腺苷酸二磷酸）核糖聚合酶（polyADPribosepolymerase,PARP）抑制劑Olaparib（AZD2281）治療BRCA基因缺點卵巢癌Ⅱ期臨床研究血管靶向藥品BIBF1120作為復發(fā)性卵巢癌維持治療Ⅱ期隨機對照臨床研究

COMBRETASTATIN磷酸二鈉鹽（CA4P）協(xié)同TC方案治療鉑類耐藥卵巢癌Ⅱ期臨床研究現在尚不成熟還需深入臨床論證

崔恒

卵巢癌的現狀和問題第46頁如原用TP再用仍好合并用藥好于單藥C（AUC4）+吉西他濱1000mg/m2對復發(fā)后鉑敏感患者最好再用鉑+T，60%有效如對神經毒性大者可用吉西他濱＋卡鉑大劑量和干細胞及腹腔大劑量療法沒有證據優(yōu)于iv常規(guī)治療卵巢癌的現狀和問題第47頁對鉑抗藥可單獨用T約有22-30%有效135-175mg/m23月一次，3或24小時滴注（前者神經毒性增加，但白細胞降低，大劑量250-175/腹化對復發(fā)癌無效腸梗阻再手術死亡率10%-15%，有效率40%再發(fā)生腸梗阻10-50%,僅14%可生存1年m2未見好處）卵巢癌的現狀和問題第48頁假如原鉑劑無效可先用泰素（假如原先泰素未加入最初治療）對鉑和泰素無效單藥：脂質體阿霉素，5FU依靠泊苷，etoposide,Topotecan這些都可首選作為對鉑或泰素頑固抗藥患者，這些藥品節(jié)本相同，主要是副作用和方便給予。復發(fā)癌在少數３-４期２０可活２年，但僅５％復發(fā)抗藥能夠無病生存卵巢癌的現狀和問題第49頁Tamoxifen因相對毒性小，可用于那些對毒性考慮多病人吉西他濱，Vinorelbine–5FU,異環(huán)磷酰胺，但全部副作用都大于Tamoxifen．AltretmaineOxaliplatin草酸鉑作用較小可作為第４或５線藥品。Bevacizumab月治療，第４-５線，但腸有梗阻手術或放射，小心穿孔。復發(fā)用超大劑量或腹腔（二線）反對應用卵巢癌的現狀和問題第50頁發(fā)生EOC可能原因－不清楚1.連續(xù)不停排卵造成創(chuàng)傷，修復上皮時給以基因變異機會，可能造成細胞癌變，所以口服避孕藥可保護2.過分促性腺激素分泌，提升雌激素濃度，造成上皮增生可能癌變3.不生育是主要危險原因，月經來早于12歲或晚絕經也危險，宮內避孕器也可↑