wgo便秘指南專題知識

wgo便秘指南專題知識wgo便秘指南專題知識第1頁病案陳XX，女，78歲主訴：大便秘結(jié)30余年，加重伴腹痛3天入院時間：-12-15病例特點：近30余年大便長久秘結(jié)不通，多數(shù)四五天一行，甚則十余天一行，多為羊屎狀，時有腹脹腹痛，間斷服用“三黃片”、“番瀉葉”，癥狀無顯著改進(jìn)。3天前因進(jìn)食進(jìn)多肉類食物，出現(xiàn)腹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為少許痰涎，大便已十日未解。入院癥見：腹脹腹痛，下腹部為主，時惡心欲嘔，口淡無味，有肛門排氣，大便十日未解。舌質(zhì)淡少津無苔，脈沉遲wgo便秘指南專題知識第2頁否定“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”病史。已絕經(jīng)，生育三男一女，均順產(chǎn)。體格檢驗：體溫37℃，P78次/分，R18次/分，Bp135/85mmHg，心肺未見陽性體征。腹部稍隆，未見胃腸型和蠕動波，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾脅下未及，腸鳴音稍亢進(jìn)。試驗室檢驗回報：血常規(guī)正常，心功效、肝功效、腎功效正常。X片提醒：不完全性腸梗阻。wgo便秘指南專題知識第3頁西醫(yī)診療：便秘查因：腸梗阻？消化道腫瘤？中醫(yī)診療：便秘—陽氣虧虛，陰液不足中醫(yī)治法：補陽益陰，行氣通腑處方：濟(jì)川煎+枳術(shù)丸+增液承氣湯加減枳實30克白術(shù)90克肉蓯蓉30克白芍45克炒萊菔子30克厚樸30克玄參30檳榔30克甘草5克wgo便秘指南專題知識第4頁服藥后解大便十余次，腹脹腹痛緩解，精神轉(zhuǎn)佳，有饑餓感，腹部X片：腹部液平面消失。電子胃鏡、結(jié)腸鏡未見異常。出診診療：功效性便秘以補中益氣湯加減，隨診癥狀未見復(fù)發(fā)。wgo便秘指南專題知識第5頁內(nèi)容2.便秘定義和發(fā)病機(jī)制

3.便秘診療

4.便秘治療

1.序言wgo便秘指南專題知識第6頁1.前言wgo便秘指南專題知識第7頁便秘是一個世界性常見病和慢性病。慢性便秘是一個令人煩惱，但并不威脅生命或造成衰弱疾病，在初級醫(yī)療中經(jīng)過經(jīng)濟(jì)有效方法能夠控制癥狀。wgo便秘指南專題知識第8頁正常排便需要以下條件糞便及時抵達(dá)直腸直腸壁正常感覺功效肛門直腸抑制反射：直腸充盈，肛內(nèi)括約肌松弛，肛外括約肌收縮排便時協(xié)調(diào)動作：直腸壓增加，肛門直腸角開大，會陰下降，肛外括約肌松弛

wgo便秘指南專題知識第9頁結(jié)腸在轉(zhuǎn)運中作用糞便脫水糖類發(fā)酵糞團(tuán)推進(jìn)最終排空wgo便秘指南專題知識第10頁最終排空與直腸壺腹部擴(kuò)張相關(guān)有意識和下意識活動wgo便秘指南專題知識第11頁傳輸障礙排便障礙區(qū)分依據(jù)：病理生理學(xué)機(jī)制。二者本質(zhì)上不一樣，又存在重合。前者可繼發(fā)于后者，后者也可繼發(fā)于前者。wgo便秘指南專題知識第12頁2.便秘定義和發(fā)病機(jī)制wgo便秘指南專題知識第13頁概述排便次數(shù)降低（女性41%，男性21%）糞便干結(jié)43%排便費勁24%排便疼痛23%“便秘”一詞有各種含義，其使用方法差異不但存在于患者之間，也存在于不一樣文化和地域之間。便秘最常見了解wgo便秘指南專題知識第14頁概述西方人群發(fā)病率：1%--20%老年人發(fā)病率：20%--小區(qū)居民50%--住院患者wgo便秘指南專題知識第15頁便秘定義功效性便秘通常定義以連續(xù)性排便困難或排便有不盡感和/或排便次數(shù)降低（每3-4天1次或更少）為特征疾病，沒有報警癥狀或繼發(fā)病因。wgo便秘指南專題知識第16頁2.1發(fā)病機(jī)制和危險原因膳食、體力活動或生活方式改變結(jié)腸肌病或神經(jīng)病變造成原發(fā)動力障礙便秘肛門矛盾性收縮或無意識肛門痙攣引發(fā)排便障礙。wgo便秘指南專題知識第17頁功效性便秘病理生理學(xué)病理生理亞型主要特點：無報警癥狀或繼發(fā)病因1.慢傳輸型便秘(STC)?結(jié)腸無力?結(jié)腸過分活動結(jié)腸糞便慢傳輸原因：?結(jié)腸活動減弱?不協(xié)調(diào)結(jié)腸運動增強2.排便障礙結(jié)腸傳輸可能是正?；蛘哐泳?，不過將糞便排出直腸是不足/困難3.便秘型腸易激綜合征(IBS--C)?腹痛，腹脹，排便習(xí)慣改變?可能與1或2同時存在wgo便秘指南專題知識第18頁體力運動和高纖維膳食是保護(hù)性以下原因可能增加便秘風(fēng)險（相互之間聯(lián)絡(luò)可能并非病因性）：年紀(jì)（不過便秘并非正常衰老生理結(jié)局）抑郁不運動低卡路里攝入低收入和低教育水平服用藥品數(shù)量（獨立副作用）身體或性虐待女性——在女性中，自訴便秘患病率較高wgo便秘指南專題知識第19頁2.2誘發(fā)便秘相關(guān)疾病機(jī)械梗阻?結(jié)直腸腫瘤?憩室?狹窄?腫瘤或其它外壓性疾病?嚴(yán)重直腸膨出?巨結(jié)腸?術(shù)后異常?肛裂神經(jīng)性疾病/神經(jīng)病?自主神經(jīng)病?腦血管疾病?認(rèn)知損害/癡呆?抑郁?多發(fā)性硬化?帕金森病?脊髓疾病wgo便秘指南專題知識第20頁2.2誘發(fā)便秘相關(guān)疾病內(nèi)分泌/代謝性疾病?慢性腎病?脫水?糖尿病?重金屬中毒?高鈣、鎂血癥?甲狀旁腺功效亢進(jìn)?低鉀、鎂血癥?甲狀腺功效減退?多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II?卟啉病?尿毒癥胃腸道疾病和局部疼痛性疾病?腸易激綜合征?膿腫?肛裂?瘺管?痔?肛提肌綜合征?巨結(jié)腸?痙攣性肛門直腸痛?直腸脫垂?直腸膨出?腸扭轉(zhuǎn)wgo便秘指南專題知識第21頁2.2誘發(fā)便秘相關(guān)疾病肌肉疾病?淀粉樣變性?皮肌炎?硬皮病?系統(tǒng)性硬化膳食

?節(jié)食?脫水?低纖維?厭食，癡呆，抑郁其它

?心臟疾病?退行性關(guān)節(jié)病?不活動wgo便秘指南專題知識第22頁2.2誘發(fā)便秘相關(guān)藥品處方藥?抗抑郁藥?抗癲癇藥?抗組胺藥?抗帕金森藥?抗精神病藥?解痙藥?鈣通道阻滯劑?利尿藥?單胺氧化酶抑制劑?阿片類藥?擬交感神經(jīng)藥?三環(huán)類抗抑郁藥非處方藥

?抗酸藥(包含鋁，鎂)?止瀉藥?鈣和鐵補充劑?非甾體類消炎藥wgo便秘指南專題知識第23頁3.便秘診療wgo便秘指南專題知識第24頁美國每年因便秘就診人次就高達(dá)七百萬英國年一年全科醫(yī)生開出通便藥處方超出一千三百萬對消化?？漆t(yī)生而言，重點是要識別可能獲益于?？圃\療和治療患者，從而更有效地使用醫(yī)療資源wgo便秘指南專題知識第25頁3.1功效性便秘羅馬III診療標(biāo)準(zhǔn)普通標(biāo)準(zhǔn)特定標(biāo)準(zhǔn)（符合兩項或更多）?在6個月內(nèi)最少有3個月有癥狀?最少1/4排便符合特定標(biāo)準(zhǔn)?腸易激綜合征(IBS)診療依據(jù)不足?無排便，或極少有稀便?排便費勁感?干球狀便或硬便?排便不盡感?肛門直腸堵塞感或梗阻感?手法或手指輔助排便?每七天排便少于3次wgo便秘指南專題知識第26頁3.2患者評定：Bristol大便性狀分類1型＝分散硬便，似堅果（極難排出）2型＝臘腸型不過塊狀3型＝像臘腸，表面有裂縫4型＝像臘腸或蛇，光滑和柔軟5型＝軟團(tuán)狀，有清楚邊緣（輕易排出）6型＝渙散狀，邊緣不規(guī)則，稀糊便7型＝水樣，沒有固狀物（完全液態(tài)）

Bristol能夠幫助患者陳說糞便性狀，對于評定結(jié)腸傳輸功效而言，它是一個比排便頻率更加好指標(biāo)。----LewisSJandHeatonKW,ScandJGastroenterol1997;32:920–4wgo便秘指南專題知識第27頁3.2

患者評定：對癥狀描述癥狀日志：—腹脹，腹痛，乏力—大便性狀—排便次數(shù)—延長/過分排便費勁現(xiàn)在和既往通便藥品使用；頻率和劑量當(dāng)前情況，病史，近期手術(shù)，精神疾病患者生活方式，膳食纖維和水?dāng)z入量使用栓劑或灌腸，或其它藥品（處方藥或非處方藥）wgo便秘指南專題知識第28頁3.2患者評定：對癥狀描述體格檢驗：—胃腸道腫塊—直腸肛門檢驗：糞便嵌塞狹窄,直腸脫垂,直腸膨出

矛盾性或不松弛恥骨直腸肌運動直腸腫物假如存在適應(yīng)證：

血化驗————生化全套

全血細(xì)胞計數(shù)

鈣

葡萄糖

甲狀腺功效wgo便秘指南專題知識第29頁?大便粗細(xì)改變?大便潛血陽性?缺鐵性貧血?患者>50歲，既往

未行直腸癌篩查結(jié)腸鏡檢驗3.3報警癥狀?梗阻性癥狀?近期開始便秘?直腸出血?直腸脫垂?體重減輕wgo便秘指南專題知識第30頁3.4篩選檢驗適應(yīng)證對有嚴(yán)重慢性便秘或者報警癥狀患者有指征進(jìn)行試驗室、影像學(xué)或內(nèi)鏡以及功效檢驗。檢測試驗優(yōu)點缺點評價使用不透射線標(biāo)識物進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗評定是否存在結(jié)腸傳輸過慢，正常或過快；不昂貴，而且廣泛可及。方法不一致有效性被質(zhì)疑可依據(jù)病理生理亞型對患者進(jìn)行分類肛門直腸測壓識別排便障礙，直腸低敏感性，直腸高敏感性，順應(yīng)性受損，Hirschsprung病缺乏標(biāo)準(zhǔn)化可用于明確Hirschsprung病，排便障礙，和直腸低敏感性或高敏感性診療氣囊排出試驗簡單，不昂貴，床邊評定患者排出模擬糞便能力，明確排便障礙缺乏標(biāo)準(zhǔn)化正常氣囊排出試驗無法排除協(xié)同障礙；應(yīng)該結(jié)合其它肛門直腸測試RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm;19:117–39wgo便秘指南專題知識第31頁3.5檢測傳輸功效5天標(biāo)識物潴留試驗是一個衡量結(jié)腸傳輸簡單方法。

一次性攝入標(biāo)識物，然后在120小時后拍攝腹部平片計數(shù)潴留標(biāo)識物。標(biāo)識物潴留位置提示大于20%在結(jié)腸聚集在遠(yuǎn)端幾乎全部在結(jié)腸傳輸延緩排便障礙經(jīng)典STCwgo便秘指南專題知識第32頁3.6便秘類型：基于臨床評定便秘類型經(jīng)典表現(xiàn)正常傳輸型便秘便秘型IBS?患者病史，體格檢驗無病剪發(fā)覺?腹痛和腹脹?排便不盡感慢傳輸型便秘?結(jié)腸慢傳輸?正常盆底功效排便障礙?延長/過分排便費勁?解軟便時仍有排便困難?患者使用會陰/陰道壓力輔助排便?手法輔助排便?高括約肌基礎(chǔ)壓力（肛門直腸測壓）特發(fā)性/器質(zhì)性/繼發(fā)性便秘?已知藥品副作用，藥品誘發(fā)?已被證實機(jī)械梗阻?代謝性障礙——異常血化驗結(jié)果依據(jù)病史以及適當(dāng)體檢和試驗室檢驗對便秘患者進(jìn)行分型wgo便秘指南專題知識第33頁3.7重癥和難治性便秘檢驗級聯(lián)化流程第1級—有限資源a)病史和全身體格檢驗b)肛門直腸檢驗，1周排便習(xí)慣日志卡c)使用不透射線標(biāo)識物傳輸試驗d)氣囊排出試驗第3級—充分資源a)病史和全身體格檢驗b)肛門直腸檢驗，1周排便習(xí)慣日志卡c)使用不透射線標(biāo)識物傳輸試驗d)排便造影或磁共振直腸排糞造影e)肛門直腸測壓f)括約肌肌電圖(EMG)第2級—中等資源a)病史和全身體格檢驗b)肛門直腸檢驗，1周排便習(xí)慣日志卡c)使用不透射線標(biāo)識物傳輸試驗d)氣囊排出試驗或排便造影wgo便秘指南專題知識第34頁4.便秘治療wgo便秘指南專題知識第35頁4.1便秘常規(guī)處理方案1.患者病史+體格檢驗2.對患者便秘進(jìn)行分型3.簡單、無報警癥狀正常傳輸型便秘——藥品治療?纖維素，鎂乳劑?添加乳果糖/PEG?添加比沙可啶/匹可硫酸鈉?按需調(diào)整藥品wgo便秘指南專題知識第36頁4.對治療抵抗便秘患者，可進(jìn)行特定檢驗，通常能夠發(fā)覺病因，并指導(dǎo)治療。?標(biāo)準(zhǔn)血化驗和結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)評定，排除器質(zhì)性病

因；處理造成便秘潛在疾病?大多數(shù)患者臨床評定正常/陰性，可能符合便秘型IBS診療標(biāo)準(zhǔn)。

這些病人可能獲益于纖維素和/或滲透性瀉藥治療。5.假如治療失敗，繼續(xù)進(jìn)行特定檢驗（這可能僅適合用于“充分資源”水平）?使用不透射線標(biāo)識物檢驗明確STC?使用肛門直腸測壓和氣囊排出試驗排除排便障礙?使用排糞造影評定解剖異常wgo便秘指南專題知識第37頁6.更主動地通便藥治療STC：?纖維素，鎂乳劑，比沙可啶/匹可硫酸鈉?普卡必利,魯比前列酮?假如沒有改進(jìn)，添加乳果糖/PEG?在難治性便秘中，一些經(jīng)過嚴(yán)格挑選患者可獲益于

手術(shù)wgo便秘指南專題知識第38頁4.2對癥治療第一步：這種分級治療方法基礎(chǔ)是推薦生活方式和膳食改變，停頓或降低造成便秘藥品，以及服用纖維素補充劑或其它膨松劑。假如已經(jīng)評定并排除器質(zhì)性和繼發(fā)性便秘，大多數(shù)患者能夠依據(jù)癥狀進(jìn)行充分治療。?推薦逐步增加纖維素（標(biāo)準(zhǔn)補充劑或混合在膳食中）和水分?jǐn)z入。wgo便秘指南專題知識第39頁第二步：添加滲透性瀉藥。?最好證據(jù)是使用聚乙二醇，不過也有很好證據(jù)支

持使用乳果糖。?新藥品魯比前列酮和利納洛肽經(jīng)過刺激回腸分泌增加

糞便含水量。?普卡必利也被許多國家和歐洲同意使用。wgo便秘指南專題知識第40頁第三步：使用刺激性瀉藥、促動力藥。?刺激性瀉藥能夠口服或直腸給藥刺激結(jié)直腸運動。?促動力藥品也能夠增加結(jié)腸推進(jìn)運動，不過其使用方法與

刺激性瀉藥相反，刺激性瀉藥僅在偶然情況下暫時使用，而促動力藥品可每日使用。wgo便秘指南專題知識第41頁4.3膳食和補充劑膳食調(diào)整能夠包含一個高纖維素膳食（25g纖維素）和水分補充（1.5–2.0L/天），能夠增加排便頻率，并降低對瀉藥需求。當(dāng)前沒有證據(jù)支持膳食和生活方式改進(jìn)對老年人便秘有效；纖維素補充劑和簡單滲透性瀉藥對于這些便秘患者通常是足夠。wgo便秘指南專題知識第42頁4.4藥物排便障礙對標(biāo)準(zhǔn)口服通便藥治療反應(yīng)較差。假如在便秘中排便障礙起主要作用，則能夠考慮生物反饋治療和盆底肌訓(xùn)練。關(guān)鍵原因：患者本身主動性訓(xùn)練頻率行為心理醫(yī)生

營養(yǎng)師參加?膳食療法無效，可使用聚乙二醇或魯比前列酮提升慢性便

秘患者排便功效。?促動力藥品也可用于便秘型IBS。?簡單通便藥品，比如鎂乳劑，番瀉葉，比沙可啶和糞便

軟化劑都是治療便秘合理選擇。wgo便秘指南專題知識第43頁4.5手術(shù)?假如慢傳輸型便秘治療一直失敗，那么經(jīng)仔細(xì)挑選、充分

評定和知情患者可能獲益于全結(jié)腸切除和回直腸吻合。?全結(jié)腸切除特殊適應(yīng)證必須在一個?？朴薪?jīng)驗三級醫(yī)

療中心確立。?尤其是在有排便障礙患者中，可能會出現(xiàn)令人失望結(jié)果，

比如手術(shù)和重復(fù)便秘可造成大便失禁。僅有極少數(shù)患者可獲益于治療便秘結(jié)腸造瘺術(shù)。令人失望wgo便秘指南專題知識第44頁4.6基于證據(jù)總結(jié)常見治療方案推薦水平和證據(jù)等級膨松劑歐車前Ⅱ級B級甲基纖維素Ⅲ級C級

聚卡波非鈣

Ⅲ級C級

麥麩Ⅲ級C級滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ級A級乳果糖Ⅱ級B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯Ⅲ級C級刺激性瀉藥比沙可啶/匹可硫酸鈉Ⅱ級B級*番瀉葉Ⅲ級C級其它普卡洛必利Ⅰ級A級*魯比前列酮Ⅰ級A級*對排便障礙生物反饋治療Ⅰ級A級利納洛肽Ⅱ級B級*嚴(yán)重結(jié)腸無力手術(shù)Ⅱ級B級RaoSS,GastrointestEndoscClinNAm;19:117–39*由當(dāng)前便秘指南評審組改編wgo便秘指南專題知識第45頁4.7慢性便秘治療級聯(lián)化流程以下級聯(lián)化治療方案適合用于無報警癥