皮膚性病學(xué)課件：大皰性皮膚病

大皰性皮膚病

大皰性皮膚?。╞ullousdermatosis）：是指一組發(fā)生在皮膚粘膜以水皰、大皰為基本皮損的皮膚病，有自身免疫性及遺傳性、表皮內(nèi)及表皮下之分。大皰性皮膚病的分類自身免疫性遺傳性其他表皮內(nèi)天皰瘡單純性大皰性表皮松解癥家族性良性慢性天皰瘡大皰性表皮松解型藥疹急性接觸性皮炎表皮下大皰性類天皰瘡瘢痕性類天皰瘡皰疹樣皮炎線狀I(lǐng)gA大皰性皮病獲得性大皰性表皮松解癥妊娠皰疹交界性大皰性表皮松解癥營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥多形性紅斑腸病性肢端皮炎天皰瘡天皰瘡（pemphigus）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重性表皮內(nèi)棘刺松解性大皰性皮膚病，是一組累及皮膚粘膜的自身免疫性疾病。天皰瘡共同特征：1、皰壁薄、松弛易破的大皰；

2、組織病理為棘層松解所致的表皮內(nèi)大皰；

3、免疫病理顯示角質(zhì)形成細胞間IgG、IgA、IgM或C3網(wǎng)狀沉積；

4、血清中存在針對橋粒成分的天皰瘡抗體。病因及發(fā)病機理

對本病認(rèn)識不很清楚，目前較多的證據(jù)表明天皰瘡是表皮細胞間抗體介導(dǎo)的一種自身免疫性疾病，理由是：①皮損直接免疫熒光棘細胞間有免疫球蛋白沉積，即天皰瘡抗體存在。②血清中存在天皰瘡抗體，與臨床活動性平行，其中尋常型天皰瘡的抗原主要是橋粒芯糖蛋白（Dsg）3，落葉性天皰瘡的抗原主要為橋粒芯糖蛋白1。病因及發(fā)病機理③血液透析除去天皰瘡抗體可獲短期臨床緩解。④尋常型天皰瘡母親所生的嬰兒有天皰瘡皮損，說明天皰瘡抗體可通過胎盤轉(zhuǎn)移。⑤高滴度天皰瘡抗體多次反復(fù)注射兔的皮內(nèi)，可產(chǎn)生棘細胞松解。病因及發(fā)病機理⑥天皰瘡抗體加入組織培養(yǎng)表皮皮片中，可產(chǎn)生棘細胞松解，其程度與抗體滴度相一致。⑦使用免疫抑制劑治療有明顯療效。病因及發(fā)病機理

天皰瘡的發(fā)病機理可能是由于抗表皮鱗狀細胞間質(zhì)的自身抗體與細胞間質(zhì)結(jié)合，通過細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活一系列蛋白水解酶，從而引起表皮棘層細胞互相分離、棘層松解及表皮內(nèi)水皰形成。天皰瘡的抗原主要集中在橋粒；天皰瘡的抗體主要是IgG,少數(shù)是IgA臨床表現(xiàn)天皰瘡的臨床類型：

尋常型天皰瘡增殖型天皰瘡落葉型天皰瘡紅斑型天皰瘡特殊類型天皰瘡：包括皰疹樣天皰瘡、藥物誘導(dǎo)性天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、IgA型天皰瘡（一）尋常型天皰瘡

1、是天皰瘡中最常見而又較嚴(yán)重的一個類型，皮膚及粘膜均易受損。

2、多發(fā)生于中年人，兒童罕見。3、皮損好發(fā)部位：病變可發(fā)生于全身任何部位，但頭面、頸、胸、背、腋下、腹股溝、外陰等處比較多見?？谇火つな芾?。（一）尋常型天皰瘡4、典型皮損：本病典型表現(xiàn)是在正常皮膚上或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大小不一的漿液性水皰和大皰，皰壁薄，松弛，易破，皰壁破后呈潮紅糜爛、滲出、結(jié)痂，不斷向周圍擴展，尼氏征陽性。很少有自愈傾向。糜爛面常向周圍擴大，在其邊緣可見如領(lǐng)圈狀分離的表皮。若繼發(fā)感染，則有膿皰及膿痂。（一）尋常型天皰瘡廣泛糜爛水皰（一）尋常型天皰瘡頰粘膜疼痛糜爛（一）尋常型天皰瘡口腔內(nèi)完整水皰（一）尋常型天皰瘡5、預(yù)后：在天皰瘡中最差，在應(yīng)用皮質(zhì)激素治療前，死亡率可達75%，使用糖皮質(zhì)激素治療后，死亡率仍為21.4%。死亡原因多為長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑引起的感染等并發(fā)癥及多臟器衰竭。也可因大量體液丟失、低蛋白血癥、惡液質(zhì)而危及生命。（二）增殖型天皰瘡1、為尋常型的良性型，極少見。

2、常發(fā)生于免疫力較低的年輕人。

3、好發(fā)部位：損害主要限于腋窩、腹股溝、臀溝、乳房下、臍、生殖器和肛周等處。口腔黏膜損害出現(xiàn)遲且輕。

（二）增殖型天皰瘡4、皮損特點：早期損害與尋常型相似，皮損特點為松弛性水皰，尼氏征陽性，潰破后在糜爛面上逐漸形成乳頭狀肉芽增殖。陳舊性損害表面略干燥，呈乳頭瘤狀。

5、病程慢性，預(yù)后較好。（二）增殖型天皰瘡肥厚增殖性皮損及完整的水皰（二）增殖型天皰瘡（三）落葉型天皰瘡

1、好發(fā)于中老年人。

2、發(fā)病部位：早期損害常限于頭皮、面和軀干上部，而后迅速或緩慢地發(fā)展至身體的大部分或全身。口腔黏膜受累較少。（三）落葉型天皰瘡

3、皮膚損害：水皰常發(fā)生于紅斑基礎(chǔ)上，尼氏征陽性，在淺表的糜爛面上覆有黃褐色油膩性疏松的葉片狀表皮剝脫，痂和鱗屑，如落葉狀或似剝脫性皮炎。

4、預(yù)后：較尋常型天皰瘡病情輕。（三）落葉型天皰瘡（三）落葉型天皰瘡糜爛結(jié)痂皮損近觀（三）落葉型天皰瘡廣泛的糜爛鱗屑和紅皮病（四）紅斑型天皰瘡1、較常見，有人認(rèn)為本型為落葉型天皰瘡的良性型。2、發(fā)病部位：皮損主要發(fā)生于頭皮、面及胸背上部，下肢及黏膜很少累及。

（四）紅斑型天皰瘡

3、皮損特點：頭面部損害類似紅斑狼瘡的蝶形紅斑或脂溢性皮炎，水皰常不明顯，輕度滲出，上覆鱗屑及結(jié)痂，尼氏征陽性。

4、預(yù)后：良好。（四）紅斑型天皰瘡（五）特殊類型天皰瘡1、藥物誘導(dǎo)性天皰瘡：多在用藥數(shù)月后發(fā)生，易由D-青霉胺、巰甲丙酸、炎痛喜康、利福平等含硫氫基團的藥物誘發(fā)。多表現(xiàn)為落葉型天皰瘡。

停藥后能自愈。

青霉胺治療后誘發(fā)水皰糜爛結(jié)痂的近觀（五）特殊類型天皰瘡

2、副腫瘤性天皰瘡：多來源于淋巴系統(tǒng)的腫瘤。特征性臨床表現(xiàn)為口腔和眼結(jié)膜的糜爛伴紅斑性水皰性皮膚損害，粘膜糜爛是副腫瘤性天皰瘡的最明顯特征。此外還有多形紅斑及扁平苔癬樣損害。對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差。下肢副腫瘤天皰瘡伴發(fā)肺癌（五）特殊類型天皰瘡

3、IgA型天皰瘡：多見于中老年女性。好發(fā)于皮膚皺褶部位。皮損為紅斑或正常皮膚基礎(chǔ)上的瘙癢性水皰或膿皰，尼氏征多陰性。棘細胞間及外周血中的抗體均為IgA型。

（五）特殊類型天皰瘡

4、皰疹樣天皰瘡：好發(fā)于中老年人。多發(fā)生于軀干及四肢近端。多形性損害，以小水皰為主，有紅斑、丘疹、風(fēng)團等，尼氏征陰性，瘙癢劇烈。直接免疫熒光見表皮細胞間IgG抗體沉積。

（五）特殊類型天皰瘡組織病理

天皰瘡的基本病程變化是表皮棘細胞的棘突松解，細胞間失去粘連，受外力作用即形成表皮內(nèi)裂隙和大皰。其位置的深淺對天皰瘡的分型及鑒別有重要意義。皰液中有些細胞體積大，球形，胞核大，深染，核周圍淡藍色暈，胞漿為嗜堿性，稱為棘突松解細胞或Tzank細胞，對診斷有價值。

組織病理1、尋常型天皰瘡的裂隙發(fā)生在基底細胞上方，皰頂由表皮大部分組成，皰底為基底細胞，附于真皮乳頭上的基底細胞向表皮內(nèi)腔隙突入，稱為絨毛。

組織病理成熟水皰示顯著的棘層松解和散在的中性粒細皰，真皮乳頭突入皰腔內(nèi)呈絨毛狀。組織病理組織病理2、增殖型天皰瘡早期病理表現(xiàn)同尋常型，以后絨毛形成，表皮突向下增殖，棘層肥厚和乳頭瘤樣增生較為突出。組織病理表皮增生并有散在膿腫組織病理3、落葉型、紅斑型天皰瘡的棘突松解部位主要在顆粒層或棘層上部。免疫病理1、直接免疫熒光顯示：

棘細胞間IgG和C3呈網(wǎng)狀沉積；少數(shù)見IgA、IgM沉積。尋常型和增值型沉積在棘層下方。落葉型和紅斑型沉積在棘層上方甚至顆粒層。應(yīng)取紅斑邊緣或水皰周圍“正常”皮膚檢查。免疫病理IgG呈網(wǎng)狀沉積免疫病理C3呈網(wǎng)狀沉積免疫病理2、間接免疫熒光顯示：80%-90%患者的血清內(nèi)存在天皰瘡抗體，大都為IgG型。3、電鏡檢查：主要是棘層細胞間粘合質(zhì)或糖被膜溶解、橋粒破壞、棘層松解。4、免疫電鏡檢查：發(fā)現(xiàn)IgG沉積在表皮細胞間隙內(nèi)。

診斷

診斷的主要依據(jù)有：

(1)典型臨床表現(xiàn)：松弛性水皰和大皰，尼氏征陽性，可伴口腔粘膜糜爛。

(2)組織病理：顯示棘層松解，表皮內(nèi)裂隙和水皰。

(3)直接免疫熒光：顯示IgG、IgA、IgM或C3在表皮細胞間隙內(nèi)呈網(wǎng)狀沉積。(4)間接免疫熒光：顯示８０％－９０％患者的血清中存在天皰瘡抗體。鑒別診斷

應(yīng)與以下疾病鑒別：

（一）大皰性類天皰瘡：

1、多見于老年患者。

2、為張力性大皰，不易破裂，破裂后易愈合。尼氏征陰性。3、組織病理檢查，水皰位于表皮下。

4、直接免疫熒光檢查基底膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。

鑒別診斷（二）皰疹樣皮炎：

1、多形性皮疹，除水皰外尚有紅斑、丘疹、風(fēng)團等多種損害，多聚集成群。水皰較小，排列呈環(huán)狀。

2、組織病理檢查無棘層松解，水皰位于表皮下。3、直接免疫熒光檢查真皮乳頭有IgG和C3呈顆粒狀沉積。鑒別診斷

（三）大皰性表皮壞死松解型藥疹：

1、發(fā)病急，發(fā)展迅速，全身癥狀重。

2、皮損為大面積深紅色或暗紅色斑片上迅速出現(xiàn)松馳性大皰及大片表皮剝脫，似大面積燙傷，尼氏征陽性。

3、有用藥史。

鑒別診斷（四）剝脫性皮炎型藥疹：

應(yīng)與落葉型天皰瘡鑒別。

1、常在發(fā)疹前有明確服藥史，一般在服藥后3周內(nèi)發(fā)出皮疹。

2、起病急，全身癥狀重，停藥后皮疹可漸減輕。

鑒別診斷（五）重癥多形紅斑：

1、發(fā)病急劇，伴高熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。2、皮損為水腫性紅斑、水皰、大皰等。粘膜損害廣泛。3、病理檢查表皮內(nèi)和/或表皮下水皰。

4、直接、間接免疫熒光檢查陰性。治療

1、一般治療補充蛋白質(zhì)食物及多種維生素，注意血容量、水及電解質(zhì)平衡等。必要時給與蛋白、血漿或鮮血。注意口腔和外陰衛(wèi)生，防止細菌和真菌感染。治療2、內(nèi)用藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：是目前治療本病的首選。以強的松計算，一般皮損累及面積

<10%30-40mg/d30%-40%60～80mg/d>50%80-100mg/d也可激素沖擊治療。治療用量是否足夠，可根據(jù)：①有無新發(fā)皮損及出現(xiàn)的速度。②糜爛面滲出是否減少。③尼氏征現(xiàn)象是否減輕。④血中天皰瘡抗體滴度的變化。治療若３－５天后仍有新皰出現(xiàn)，應(yīng)酌情增加原劑量的1/3-1/2,直至無新皰出現(xiàn)，且原有皮損開始消退，維持１－２周后逐漸減量，并非常緩慢地減少用藥量，避免加重及復(fù)發(fā)。維持量一般為5-15mg/d.

治療

(2)免疫抑制劑：常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少激素副作用。也可單獨應(yīng)用于病情較重患者或激素抵抗患者?？勺们檫x用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。應(yīng)密切注意其副作用。

治療(3)其它：對大劑量皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑聯(lián)合不能控制病情者，可考慮大劑量丙種球蛋白及血漿置換。≥0.4g/（kg.d），連續(xù)3天。

(4)抗感染治療：天皰瘡易并發(fā)感染，應(yīng)及時足量選擇抗生素。治療3、局部治療：積極有效的創(chuàng)面護理是降低死亡率、提高療效的重要環(huán)節(jié)。以干燥、暴露為宜。防止皮膚黏膜感染，包括皮膚、眼、口腔、外陰。

大皰性類天皰瘡大皰性類天皰瘡（bullouspemphigoid）是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。特點：1、皰壁緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性；

2、組織病理改變?yōu)楸砥は滤挷话榧趟山猓?/p>

3、免疫病理為表皮基底膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。病因及發(fā)病機制目前認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病，直接免疫熒光檢查可見IgG和補體C3沿基底膜帶沉積，約80%的患者可在血清中檢測到抗基底膜帶的IgG抗體，也常檢測到IgA和IgM抗體。研究發(fā)現(xiàn)，本病循環(huán)抗體的靶抗原是位于半橋粒上的大皰性類天皰瘡抗原1(BP230)和大皰性類天皰瘡抗原2(BP180)。病因及發(fā)病機制發(fā)病機理可能是類天皰瘡抗原與抗體結(jié)合，激活補體，形成過敏毒素C3a、C5a，肥大細胞脫顆粒，釋放嗜酸性細胞趨化因子，吸引嗜酸性粒細胞并粘附到基底膜上，釋放溶酶體酶，導(dǎo)致基底細胞膜半橋粒和錨絲斷裂消失，形成水皰。臨床表現(xiàn)

1、多于老年發(fā)病，偶見于青壯年。

2、好發(fā)部位：主要分布于胸腹、四肢屈側(cè)、腋窩及腹股溝等處；少數(shù)可有粘膜受累（占10%-35%）。

臨床表現(xiàn)3、典型皮損：為外觀正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生的半球形、緊張性水皰或大皰，皰壁厚，飽滿，內(nèi)含漿液，尼氏征陰性，水皰一般不易破裂，破裂后的糜爛面較易愈合，留下色素沉著。臨床表現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上張力性水皰臨床表現(xiàn)張力性半球形水皰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

4、自覺癥狀：有瘙癢及燒灼感。通常無全身癥狀。

5、預(yù)后：部分病例可自行緩解，但年老體弱而有繼發(fā)感染者亦可導(dǎo)致死亡。預(yù)后好于天皰瘡。死亡原因：為機體消耗性衰竭及長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑引起的感染及多臟器衰竭等并發(fā)癥。組織病理為表皮下水皰，皰頂為正常表皮，皰腔中為血清及纖維素凝結(jié)形成的網(wǎng)，其中有許多嗜酸性粒細胞，也有嗜中性白細胞及淋巴細胞。在大皰周圍乳頭頂部，有時可見嗜酸性白細胞為主的小膿瘍。

組織病理表皮下水皰組織病理表皮下水皰組織病理大量嗜酸性粒細胞組織病理真皮乳頭出現(xiàn)嗜酸性粒細胞微膿腫少見但有診斷意義免疫病理直接免疫熒