自發(fā)性氣胸專題知識講座專家講座

自發(fā)性氣胸——李生元自發(fā)性氣胸專題知識講座第1頁疾病概括自發(fā)性氣胸專題知識講座第2頁自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見于男性青壯年或患有慢支炎，肺氣腫，肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時處理可治愈。自發(fā)性氣胸專題知識講座第3頁癥狀體征自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)常不經(jīng)典，往往為原發(fā)病所掩蓋。約有近1/4病例起病遲緩，癥狀逐步加重，主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋呼吸困難加重；部分病例發(fā)病沒有明確誘因可尋，表現(xiàn)為突然或快速加重胸悶和氣急；40%～60%病例以猛烈咳嗽后突發(fā)顯著氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)病人還可因體育活動、用力排便、噴嚏、負(fù)重等原因誘發(fā)。胸痛，尤其是氣自發(fā)性氣胸專題知識講座第4頁胸經(jīng)典突發(fā)銳痛不多見。其它常見癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等?？人阅軌蚴谴碳ば愿煽?，也可因基礎(chǔ)病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸臨床表現(xiàn)有時酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安。少許氣胸時體征不顯著；肺壓縮30%以上時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓膨隆、呼吸運動減弱、叩診呈鼓音、心自發(fā)性氣胸專題知識講座第5頁濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語顫減弱或消失，這有時易與肺氣腫混同。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重呼吸困難同時肺部可聞哮鳴音。這類患者多系重度肺氣腫、肺功效不全，又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音快速消失。自發(fā)性氣胸專題知識講座第6頁肺功效檢驗：通常氣胸在壓縮20%以上時才可能出現(xiàn)限制性通氣損害(肺容量和肺活量降低)。老年氣胸因為基礎(chǔ)疾病存在，往往在肺壓縮不到20%時就已出現(xiàn)嚴(yán)重肺功效障礙。臨床懷疑有氣胸者，不宜進(jìn)行用力呼吸動作肺功效項目檢驗，以免造成病情惡化。自發(fā)性氣胸專題知識講座第7頁

動脈血氣檢驗：急性發(fā)作期氣胸患者因為萎陷肺組織無效灌流，引發(fā)右到左分流而出現(xiàn)低氧血癥。后期因為萎陷肺血流降低，低氧血癥反而能夠有所緩解。中青年人氣胸普通在肺被壓縮20%～30%以上才會出現(xiàn)低氧血癥。老年性自發(fā)性氣胸者常在輕度肺壓縮時即發(fā)生低氧血癥。自發(fā)性氣胸專題知識講座第8頁X線檢驗：氣胸經(jīng)典X線為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖部，此部透亮度增加，無肺紋。氣胸延及肺下部時肋膈角顯示銳利。少許氣胸時積氣多局限于肺尖，易被鎖骨影遮掩。此時，深呼氣相X線征象有利于診療。部分自發(fā)性氣胸患者因為胸膜粘連分隔而展現(xiàn)為“不足氣胸”，積氣影可能被肺或縱隔遮掩，需轉(zhuǎn)動體位透視檢驗方能發(fā)覺。自發(fā)性氣胸專題知識講座第9頁疾病病因胸膜腔是臟-壁層胸膜間一個閉合腔。因為肺彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔[－0.29～0.49kPa(－3.5cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引發(fā)肺泡內(nèi)壓急劇升高時，病損肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸大都是繼發(fā)性，因為部分病人肺組織已與壁層胸膜粘連，氣胸形成時肺組織破裂瘺孔或細(xì)支氣管胸膜瘺孔不能隨肺壓縮而閉合，致使瘺孔連續(xù)開放，胸腔壓力接自發(fā)性氣胸專題知識講座第10頁近于零，而成為“開放性氣胸”；部分病人因支氣管狹窄、半阻塞而形成活瓣樣，以致吸氣時空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時仍稽留于此，胸腔壓力可超出1.96kPa(20cmH2O)，成為“張力性氣胸”；因為上述原因，自發(fā)性氣胸常難以愈合，再發(fā)氣胸、不足氣胸比較多見，而單純閉合型氣胸反而較少。自發(fā)性氣胸專題知識講座第11頁病理生理氣胸除外傷或診治造成人工氣胸外，均稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸大多數(shù)因為胸膜下氣腫泡破裂引發(fā)，也見于胸膜下病灶或空洞潰破、胸膜粘連帶撕裂等原因。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為后天性；前者系先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退，擴(kuò)張后形成肺大泡，多見于瘦長型男性，肺部X線檢驗無顯著疾病。后者較常見于阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維

自發(fā)性氣胸專題知識講座第12頁病灶基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管半阻塞、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成氣腫泡，脹大氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行變性，以致在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時破裂。自發(fā)性氣胸專題知識講座第13頁診療自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)很不經(jīng)典，易被原發(fā)疾病掩蓋而誤診或漏診?；颊叱霈F(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮氣胸能：①突發(fā)不明原因呼吸困難，或在原有呼吸困難基礎(chǔ)上氣促突然加重，用原發(fā)疾病不能解釋者；②突然發(fā)生猛烈胸憋伴呼吸困難，除外心肌梗死和肺梗死者；自發(fā)性氣胸專題知識講座第14頁③不明原因病情進(jìn)行性惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)心慌、出汗、面色蒼白或發(fā)紺，和(或)意識障礙者；④喘憋癥狀突然加重，雙肺或單肺充滿哮鳴音，而各種解痙藥、皮質(zhì)激素、氧療及抗生素治療無效者；⑤快速或進(jìn)行性加重發(fā)紺。自發(fā)性氣胸專題知識講座第15頁輔助檢驗1.X線檢驗是診療氣胸最可靠方法，可顯示肺萎縮程度、有沒有胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側(cè)透明度增強(qiáng)，無肺紋理，肺萎縮于肺門部，和氣胸效界處有清楚細(xì)條狀肺邊緣，縱隔可向健側(cè)移位，尤其是張力性氣胸更顯著；少許氣胸則占據(jù)肺尖部位，使肺尖組織壓向肺門；如有液氣胸則見液平面。自發(fā)性氣胸專題知識講座第16頁2.CT對胸腔內(nèi)少許氣體診療較為敏感。對重復(fù)發(fā)作氣胸、慢性氣胸者觀察肺邊緣是否有造成氣胸病變，如肺大泡、胸膜帶狀粘連，肺被牽拉、裂口不易閉合等。氣胸基本表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度氣體影，伴有肺組織不一樣程度壓縮萎縮改變。自發(fā)性氣胸專題知識講座第17頁3.胸膜腔造影此方法能夠明了胸膜表面情況，易于明確氣胸病因。當(dāng)肺壓縮面積在30%～40%時行造影為宜，肺大泡表現(xiàn)為肺葉輪廓之內(nèi)單個或多個囊狀低密度影；胸膜裂口表現(xiàn)為冒泡噴霧現(xiàn)象，尤其是當(dāng)患者咳嗽時，因為肺內(nèi)壓增高，此征象更為顯著。自發(fā)性氣胸專題知識講座第18頁4.胸腔鏡能夠較輕易地發(fā)覺氣胸病因，操作靈活，可達(dá)葉間裂、肺尖、肺門，幾乎沒有盲區(qū)，觀察臟層胸膜有沒有裂口、胸膜下有沒有肺大泡及胸腔內(nèi)有沒有粘連帶。自發(fā)性氣胸專題知識講座第19頁判別診療自發(fā)性氣胸有時須與以下疾病相判別：1.氣胸量少或不足氣胸有時需與肺大皰相判別。肺大皰發(fā)生發(fā)展非常遲緩，臨床表現(xiàn)普通比較穩(wěn)定；X線胸片上透亮度增加區(qū)域內(nèi)仍可見細(xì)小條紋影，復(fù)習(xí)比較往昔胸片病灶改變不大；診療性穿刺排氣后大皰影大小不變而有別于氣胸。自發(fā)性氣胸專題知識講座第20頁2.胸腔積液胸腔積液患者也常表現(xiàn)為胸痛和氣促，但體檢和X線檢驗為積液征而別于氣胸。自發(fā)性氣胸專題知識講座第21頁3.心肌梗死、肺梗死張力性氣胸臨床表現(xiàn)有時酷似心肌梗死、肺梗死，都表現(xiàn)為突發(fā)猛烈胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、面色蒼白或發(fā)紺、大汗、煩躁不安等，但張力性氣胸患側(cè)顯著胸腔積氣征和氣管對側(cè)移位有利于判別，X線檢驗及人工氣胸機(jī)診療性穿刺可確診。自發(fā)性氣胸專題知識講座第22頁4.支氣管哮喘發(fā)作部分老年氣胸患者表現(xiàn)類似于哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重呼吸困難同時肺部可聞哮鳴音。胸腔積氣征、對解痙劑-皮質(zhì)激素-氧療無效、抽氣后呼吸困難及哮鳴音消失而別于哮喘。自發(fā)性氣胸專題知識講座第23頁治療方案1.按普通呼吸系統(tǒng)疾病診療常規(guī)。2.臥床休息，必要時用小量鎮(zhèn)靜劑。3.如有休克，應(yīng)盡快糾正，除普通抗休克辦法外，由張力性氣胸引發(fā)休克，應(yīng)緊急抽氣減壓；血氣胸引發(fā)者，應(yīng)按失血性休克治療。作胸腔閉式引流，在1～2天內(nèi)引流盡胸內(nèi)血液，如出血不止，應(yīng)考慮開胸血管結(jié)扎和破裂口修補(bǔ)。自發(fā)性氣胸專題知識講座第24頁4.氣胸處理(1)斜坡臥位，吸氧。(2)輕度(如肺壓縮不超出20%)閉合性自發(fā)性氣胸?zé)o顯著癥狀者可不抽氣。經(jīng)休息，氣體可自行吸收而痊愈。(3)胸腔閉式引流術(shù)：有顯著癥狀者或肺壓縮超出30%，必要時可加負(fù)壓吸引。自發(fā)性氣胸專題知識講座第25頁(4)保守治療無效者，可采取胸腔鏡或開胸肺組織裂口修補(bǔ)手術(shù)。(5)慢性氣胸(3個月以上)，用負(fù)壓吸引；復(fù)發(fā)性氣胸，可在氣體極少時，胸腔內(nèi)注射滑石粉、短小棒狀桿菌或50%葡萄糖液作胸膜粘連治療。自發(fā)性氣胸專題知識講座第26頁5.對癥處理?？人悦土艺呖山o可待因。保持大便通暢，必要時給緩瀉劑。6.原發(fā)病治療。胸膜腔有感染可能者用抗生素預(yù)防，有結(jié)核者應(yīng)行抗結(jié)核治療。7.治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失，胸腔內(nèi)氣體完全吸收，肺組織擴(kuò)張良好，可認(rèn)為痊愈。自發(fā)性氣胸專題知識講座第27頁并發(fā)癥1.胸腔積液發(fā)生率30%～40%，多在氣胸發(fā)病后3～5天出現(xiàn)，量通常不多，積液不但加重了肺萎陷，對于開放性氣胸者還易發(fā)展為膿氣胸。2.膿氣胸繼發(fā)于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引發(fā)化膿性肺炎，或肺膿腫，或干酪性肺炎氣胸易合并膿氣胸。自發(fā)性氣胸專題知識講座第28頁3.血氣胸氣胸引發(fā)胸膜粘連帶中血管撕裂而造成。其病情輕重與撕裂血管大小相關(guān)。小出血隨血管收縮和內(nèi)皮卷縮而可自動停頓；大血氣胸則發(fā)病急驟，除胸痛、胸悶、氣促外，還有頭昏、心慌、面色蒼白、皮膚涼濕、血壓下降等出血性休克征象，X線檢驗可見液氣平面，胸腔穿刺為全血。自發(fā)性氣胸專題知識講座第29頁4.慢性氣胸部分老年氣胸患者因為基礎(chǔ)病變原因致使胸膜裂口不能隨壓縮而閉合；形成支氣管胸膜瘺而難以愈合；支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣；臟層胸膜肥厚肌化使肺不能充分復(fù)張，以致氣胸延續(xù)3個月以上。自發(fā)性氣胸專題知識講座第30頁5.縱隔氣腫多并發(fā)于張力性氣胸。氣量少時可無顯著癥狀；氣量多且發(fā)生快速者則將出現(xiàn)循環(huán)-呼吸衰竭，病情極為險惡，體檢可見發(fā)紺、頸靜脈怒張、心搏不能捫及、心濁音界縮小或消失、經(jīng)常伴有皮下氣腫(局部腫脹、觸診有握雪感、聽診有捻發(fā)音)，X線胸片表現(xiàn)為縱隔兩旁以條索影為界透亮帶。自發(fā)性氣胸專題知識講座第31頁6.呼吸衰竭這是繼發(fā)于COPD老年氣胸很常見合并癥。7.循環(huán)衰竭多并發(fā)于張力性氣胸。8.心力衰竭多見于患有嚴(yán)重心臟病老年氣胸病人。氣胸所致低氧血癥、感染、呼吸運動耗氧增加、心律失常等原因均可誘發(fā)心力衰竭。自發(fā)性氣胸專題知識講座第32頁預(yù)后及預(yù)防預(yù)后治療自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，19%～36%，其中近70%在六個月內(nèi)復(fù)發(fā)，并可屢次復(fù)發(fā)，尤其是僅給予普通療法或穿刺排氣者，胸膜粘連術(shù)復(fù)發(fā)率低。氣胸病死率為9%～32.9%。病死率與肺壓縮程度成正比，高齡、