規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑

規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第1頁醫(yī)囑●醫(yī)囑是醫(yī)生在診療活動(dòng)中下達(dá)指令。●是依據(jù)患者病情制訂診療計(jì)劃，是護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療依據(jù)?！襻t(yī)囑由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第2頁醫(yī)囑分類●醫(yī)囑依據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)路徑分為長久醫(yī)囑、暫時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第3頁長久醫(yī)囑概念

長久醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上定時(shí)醫(yī)囑，使用期在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停頓時(shí)間后失效。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第4頁

暫時(shí)醫(yī)囑是指一次完成醫(yī)囑，使用期在24小時(shí)以內(nèi)，普通只執(zhí)行一次。包含診療性一次性檢驗(yàn)、處置、暫時(shí)用藥。暫時(shí)醫(yī)囑概念●要求馬上執(zhí)行“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行?！癯鲈?、轉(zhuǎn)科、死亡等列入暫時(shí)醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第5頁備用醫(yī)囑概念備用醫(yī)囑分為長久備用醫(yī)囑和暫時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長久備用醫(yī)囑（PRN），使用期在二十四小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停頓時(shí)間后失效。②暫時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期還未執(zhí)行則失效。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第6頁規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床醫(yī)療工作是分別由幾個(gè)不一樣工作職責(zé)崗位共同完成，要確保每個(gè)步驟安全無誤才能最終確?；颊甙踩?，所以不論在什么情況下，臨床各個(gè)步驟人員有效配合和溝通是確?；颊甙踩饕襟E。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第7頁

醫(yī)生怎樣正確下達(dá)醫(yī)囑1、長久醫(yī)囑：內(nèi)容包含?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、尤其護(hù)理（病重、病危）

、特殊體位、飲食、陪同人員、藥品使用、約束、隔離等。（請依據(jù)情況下達(dá)?？茩z驗(yàn)，如裂隙燈、視力及非接觸性眼壓等）2、暫時(shí)醫(yī)囑書寫次序：普通先寫三大常規(guī)等診療性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第8頁

醫(yī)生怎樣正確下達(dá)醫(yī)囑3、手術(shù)病人術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生應(yīng)及時(shí)停頓，術(shù)后重開術(shù)后醫(yī)囑。防止出現(xiàn)重復(fù)開藥和只下醫(yī)囑不計(jì)價(jià)現(xiàn)象發(fā)生。4、假如暫時(shí)醫(yī)囑開出后發(fā)覺需要更改，在護(hù)士未執(zhí)行情況下，醫(yī)生應(yīng)馬上取消該醫(yī)囑。已執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑不能取消。長久醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消醫(yī)生則按照長久醫(yī)囑停頓進(jìn)行操作。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第9頁

醫(yī)生怎樣正確下達(dá)醫(yī)囑5、病人出院時(shí)在暫時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院醫(yī)囑，包含出院帶藥。6、由兩種以上藥品組成一組醫(yī)囑，假如需要停頓或取消其中一個(gè)藥品時(shí)，則需要停頓或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停頓其中某一藥品。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第10頁

醫(yī)生怎樣正確下達(dá)醫(yī)囑7、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須向當(dāng)班護(hù)士做尤其交待。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。注：對(duì)需要使用抗生素患者，請下皮試醫(yī)囑！規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第11頁

臨床工作中經(jīng)常碰到一些特殊情況，如危重患者搶救時(shí)醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進(jìn)行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情改變，醫(yī)生不能馬上到達(dá)現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生使用口頭醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊甙踩委?，對(duì)此要有嚴(yán)格管理辦法。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第12頁護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1.建立醫(yī)囑執(zhí)行制度。對(duì)使用口頭醫(yī)囑不足要有正確認(rèn)識(shí)，突出搶救時(shí)急需，應(yīng)盡可能縮小口頭醫(yī)囑使用范圍和頻率。2.做好口頭醫(yī)囑管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清楚讀出藥品名稱、劑量、用藥路徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第13頁護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3.護(hù)士是醫(yī)囑直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)生確實(shí)認(rèn)，現(xiàn)場如有第二個(gè)人確定聽到了一樣口頭醫(yī)囑，應(yīng)直接統(tǒng)計(jì)下來作為口頭醫(yī)囑憑證，以備核查。4.應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行口頭醫(yī)囑補(bǔ)記工作，在2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第14頁護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑5.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并署名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開。6.特殊藥品，如劇毒、麻醉等藥品不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。7.執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為查對(duì)時(shí)使用。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第15頁護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑8.建立雙方查對(duì)制度，確?？陬^醫(yī)囑正確實(shí)施，確?；颊甙踩?，同時(shí)確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和護(hù)理統(tǒng)計(jì)是一致。9、在接獲電話醫(yī)囑或主要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能統(tǒng)計(jì)和執(zhí)行。10、對(duì)私自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)覺將給予處理。注：護(hù)理人員禁止下達(dá)醫(yī)囑！規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第16頁1、醫(yī)師錄入醫(yī)囑經(jīng)確認(rèn)后，由護(hù)士接收。對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生查對(duì)或查清楚后方可執(zhí)行。

醫(yī)囑查對(duì)2、辦公室護(hù)士與責(zé)任護(hù)士分別于每日11:00、15:00查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，夜班醫(yī)囑次晨由辦公室護(hù)士查對(duì)。護(hù)士長每七天總查對(duì)醫(yī)囑1—2次。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第17頁3.醫(yī)囑指令按時(shí)執(zhí)行。暫時(shí)醫(yī)囑必須在要求時(shí)間15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后署名、簽時(shí)間。長久醫(yī)囑對(duì)急危重患者處置時(shí)間不超出30min，平診患者處置時(shí)間不超出1h。4.凡需下一班護(hù)士執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好統(tǒng)計(jì)。患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)停頓以前全部醫(yī)囑。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第18頁醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)生開出醫(yī)囑向護(hù)士交代清楚，開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須署名并注明時(shí)間護(hù)士接收醫(yī)囑錄入或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，雙人查對(duì)，簽名確認(rèn)可疑醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行護(hù)士查對(duì)并按要求打印、執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第19頁口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時(shí)醫(yī)生方可下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行者重復(fù)一遍經(jīng)雙人查對(duì)準(zhǔn)確無誤，方可執(zhí)行保留空安瓿方便查對(duì)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑第20頁補(bǔ)充說明1、靜脈輸液費(fèi)用只允許每日收取一次，有術(shù)前用藥患者，請總務(wù)護(hù)士認(rèn)真核查、收取費(fèi)用。2