程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座

程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中應(yīng)用程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第1頁背景

機(jī)械通氣（MV）最終目標(biāo)是使患者脫機(jī)，回歸自主、平穩(wěn)呼吸模式。但怎樣能使危重患者盡早安全脫機(jī)，一直是胸科及ICU醫(yī)生研究臨床熱點(diǎn)課題。

程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第2頁概念

有創(chuàng)機(jī)械通氣——

定義：是指建立人工氣道后與呼吸機(jī)連接通氣方法。

目標(biāo)：改進(jìn)通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，降低呼吸做功和氧耗。

作用：防治呼吸功效不全和支持心臟功效主要伎倆。

程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第3頁概念

脫機(jī)——

是逐步降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)過程。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第4頁概念

程序化脫機(jī)——

是近年降臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時采取有計劃脫機(jī)拔管方法，包含預(yù)測脫機(jī)指標(biāo)（篩查試驗），自主呼吸試驗(SBT)、拔除氣管導(dǎo)管等，區(qū)分了以往經(jīng)驗性脫機(jī)方法。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第5頁1.

2.

3.程序化脫機(jī)過程篩查試驗自主呼吸試驗拔除氣管導(dǎo)管程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第6頁篩查試驗：適應(yīng)證篩查試驗：

對有創(chuàng)機(jī)械通氣超出24h者，于天天早晨進(jìn)行一次篩查試驗?；颊呓?jīng)過篩查試驗后方可進(jìn)行自主呼吸試驗(SBT)。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第7頁④

COPD患者—篩查試驗：標(biāo)準(zhǔn)①病因—造成有創(chuàng)機(jī)械通氣病因好轉(zhuǎn)或被去除，呼吸肌力量恢復(fù)好。②停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑>6h。

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30

PaO2＞50mmHg

FiO2＜35﹪⑤無活動性心肌缺血。

③氧合指標(biāo)—程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第8頁篩查試驗：標(biāo)準(zhǔn)⑥血流動力學(xué)——穩(wěn)定：停或少用血管活性藥品，多巴胺<5ug/(Kg.min)，Hb>80g/L，總蛋白>55g/L，血電解質(zhì)鉀>3.3mmol/L、鈉>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、鈣>1.5mmol/L。⑦自主呼吸——有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮氣量>5ml/Kg，PSV<15cmH2O，PEEP<10cmH2O，最大吸氣負(fù)壓<20cmH2O。⑧撤機(jī)前PH值靠近正常（7.35-7.45），F(xiàn)iO240%-50%，PO2≥60mmHg。⑨神志清楚、咳嗽反射良好。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第9頁自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機(jī)支持時呼吸情況最好方法。文件報道，30分鐘SBT預(yù)測脫機(jī)價值與120分鐘SBT相當(dāng)。但COPD患者提議行120minSBT以預(yù)測撤機(jī)成功率。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第10頁自主呼吸試驗（SBT）進(jìn)入SBT全部患者均可采取直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L／min。3minSBT：試驗過程中應(yīng)親密監(jiān)測生命體征，當(dāng)患者超出以下指標(biāo)時應(yīng)馬上中止SBT，轉(zhuǎn)為MV：

①呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）<105；

②呼吸頻率(RR)>8次／min或<35次／min；

③心率(HR)<120～140次／min或改變<20％，沒有合并心律失常；

④自主呼吸時VT>4mL／kg；⑤SpO2>90％。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第11頁自主呼吸試驗（SBT）若患者經(jīng)過3分鐘SBT后，則繼續(xù)完成SBT30~120min。(2)30~120minSBT：試驗中連續(xù)監(jiān)測以下指標(biāo)，每15min統(tǒng)計1次。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第12頁自主呼吸試驗（SBT）SBT成功標(biāo)準(zhǔn)：

SpO2>90％，PaO2>60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg，HR<120-140次/min或改變<20％，90mmHg<SBP<180mmHg或改變<20％，RR<35次／min或改變<50％，神志清楚，無感覺不適，無發(fā)汗，無輔助呼吸肌參加呼吸。

在要求試驗時間內(nèi)到達(dá)上述SBT成功標(biāo)準(zhǔn)，表示試驗成功，則能夠預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔管。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第13頁SBT實施一階段（3minSBT）二階段（120minSBT）親密監(jiān)測生命體征★進(jìn)入SBT全部患者均可采取直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L／min。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第14頁SBT：一階段—3min★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁親密觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或改變＜20%

沒有新發(fā)心律失常氧飽和度：＞90%

當(dāng)患者超出上述指標(biāo)時應(yīng)馬上中止SBT，轉(zhuǎn)為MV。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第15頁SBT：二階段—30～120min

客觀指標(biāo)生命體征氣道評定

撤機(jī)拔管指標(biāo)程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第16頁SBT：二階段—30～120min動脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學(xué)——HR＜120～140次/分或改變＜20%90mmHg＜SBP<180mmHg或改變＜20%，且不需要依賴血管活性藥品客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)氣道評定RR<35次／min或改變<50％；無新發(fā)或過分嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發(fā)或加重呼吸困難無出汗無呼吸做功增加表現(xiàn)氣道通暢度評價氣道保護(hù)能力評價程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第17頁SBT:二階段—30～120min上述客觀及主觀指標(biāo)中任意一項出現(xiàn)異常均提醒SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機(jī)械通氣參數(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣待第2天再次試驗，對于SBT還未到達(dá)2h但已顯著出現(xiàn)上述指標(biāo)改變者隨時終止SBT。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第18頁SBT:二階段—30～120min氣道通暢度評價漏氣試驗——?dú)饽衣饬浚?10ml或小于輸出氣量10%，則提醒拔管后喘鳴危險性增加程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第19頁SBT:二階段—30～120min氣道保護(hù)能力評價—

指令性咳嗽

分泌物量(吸痰頻率)咳嗽能力：主觀、客觀

確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效去除氣管內(nèi)分泌物、預(yù)防誤則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管，直至具備上述條件。程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第20頁咳嗽峰流速測量程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第21頁程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后觀察氣管插管用物氣管切開包吸痰裝置面罩簡易呼吸器開口器喉鏡急救藥品程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第22頁程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后觀察①心理疏導(dǎo)（拔管重要性、拔管時注意事項、拔管時配合）②呼吸功效鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導(dǎo)深吸氣后作咳痰動作）③半坐位或坐位程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第23頁程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后觀察拔管中護(hù)士與醫(yī)生親密配合，才能降低并發(fā)癥發(fā)生程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第24頁程序化脫機(jī)拔管拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后觀察有沒有喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有沒有吸氣性呼吸困難程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第25頁程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后觀察有沒有喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有沒有吸氣性呼吸困難程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第26頁拔管—程序給予坐位或半臥位解除氣管導(dǎo)管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣給予適當(dāng)氧療程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第27頁拔管后護(hù)理視病情給予適當(dāng)氧療給予翻身、拍背，勉勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入親密觀察心率、SPO2改變拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管準(zhǔn)備采取序貫治療：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在圍拔管期發(fā)揮主要作用程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用專家講座第28頁拔管成功判斷

拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無創(chuàng)通氣，48h內(nèi)