急腹癥診治楊曉平

急腹癥幾個問題楊曉平卜建國浙江省臺州市中心醫(yī)院急腹癥診治楊曉平第1頁急腹癥概念簡而言之，急腹癥是急性起病、需要決議是否應(yīng)緊急處理急性腹痛。對于平素健康人來說，腹部劇痛超出6小時，往往提醒外科急腹癥。外科急腹癥治療前提是：早期診療外科急腹癥治療標準是：緊急處理外科急腹癥治療辦法是：手術(shù)治療急腹癥診治楊曉平第2頁急腹癥特點急腹癥占急診科就診病人5-10%，病因復雜，其中約30%病因不明，NSAP(非特異性腹痛-體檢和輔助檢驗沒有陽性發(fā)覺）病情輕重不一，輕者自愈，重者致命，病因診療困難，急診科能明確診療者僅占50%，急腹癥中約10%需急診手術(shù)。——美國非外傷性急性腹痛臨床策略急腹癥死亡率和陰性剖腹探查率仍較高。

急腹癥診治楊曉平第3頁外科急腹癥病理基礎(chǔ)炎癥性：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、憩室炎等，梗阻性：幽門梗阻、急性腸梗阻、膽道梗阻等，穿孔性：消化道穿孔、子宮穿孔、自發(fā)性食管穿孔等，破裂性：肝癌破裂、宮外孕破裂、自發(fā)脾破裂等，妊娠疤痕子宮破裂。扭轉(zhuǎn)性：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，血管性：腸系膜血管缺血、腹主動脈夾層或破裂。脾梗死、腎梗死急腹癥診治楊曉平第4頁急腹癥臨床分類腹痛伴休克：腹部卒中--最常見是腹主動脈瘤破裂、異位妊娠破裂；伴有感染性休克--重癥膽管炎、胃腸穿孔（尤其是老年癌腫患者）；體液丟失于第三間隙--腸梗阻、重癥胰腺炎、急性腸系膜缺血彌漫性腹膜炎不足腹膜炎：普通不屬于“今晚就開刀范圍”；但必須做到動態(tài)觀察。腸梗阻：注意--嵌頓疝引發(fā)腸梗阻、缺血性腸梗阻、有腹部手術(shù)史結(jié)腸腫瘤引發(fā)腸梗阻、后腹膜感染引發(fā)腸梗阻等內(nèi)科疾病所致腹痛：下壁心肌梗死和糖尿病酮癥酸中毒，凝血功效異常造成腹腔自發(fā)性出血。急腹癥診治楊曉平第5頁外科醫(yī)生該做什么呢？最主要是確定是否需要急診手術(shù)探查，即判別是否外科急腹癥，最危險是將不明原因腹痛患者送回家，不論腹痛嚴重是否，最明智是觀察（WaitAndSee）急腹癥診治楊曉平第6頁外科急腹癥臨床特點病史特點：突發(fā)且首發(fā)進行性加重連續(xù)性腹痛這個特點意義在于：盡管這一特點不能作為剖腹探查依據(jù)，但反過來看，對一個遲緩發(fā)病、先發(fā)燒后腹痛、含有完全不痛間歇期和6-8小時內(nèi)無加重趨勢甚至緩解腹痛，你能夠放心地繼續(xù)觀察而不應(yīng)急于手術(shù)探查。這一特點有時不易準確把握問診不詳細——程序化問診表格，盡可能防止誘導性問診?；颊卟荒芴峁蚀_病史：小兒、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制劑者。問病史主要性：月經(jīng)史、藥品史、過去史等急腹癥診治楊曉平第7頁外科急腹癥臨床特點體格檢驗對急腹癥診療主要性要繼續(xù)強調(diào)（其實我們一直在忽略）

Anorganizedandthoughtfulphysicalexaminationiscriticaltothedevelopmentofanaccuratedifferentialdiagnosis。

—SabistonTextbookofSurgery,18thed70％病史＋20％普通檢驗＋10％特殊檢驗

MaryWatts認為：假如患者有“轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹壓痛”表現(xiàn)，可直接送手術(shù)室而無須行任何檢查。（腹腔鏡探查防止了開腹手術(shù)尷尬）急腹癥診治楊曉平第8頁外科急腹癥臨床特點我們在體格檢驗時易忽略幾點：

直腸指檢——直腸腫塊、觸痛、提供大便標本,更主要一點—是否有暗紅色血便尤其是帶有粘膜，提醒腸壞死

婦科檢驗——排除婦科情況

腹股溝檢驗——嵌頓疝（包含股疝，肥胖或腸壁疝患者可能體檢不能明確）腹腔穿刺——簡單方便有效，常有意想不到效果

心臟聽診——房顫會讓你馬上想到腸系膜動脈栓塞

肺部聽診——能夠排除肺炎和胸膜炎等應(yīng)充分暴露腹部---我提議與腹部手術(shù)消毒范圍相同不要忽略腎叩擊痛檢驗急腹癥診治楊曉平第9頁外科急腹癥臨床特點腹部體征是判斷外科急腹癥主要依據(jù)提醒外科急腹癥體征：腹膨隆、強迫被動體位、腹膜刺激征、固定非對稱壓痛、固定伴壓痛包塊腹膜刺激征是剖腹探查指征之一，但其特異性和敏感性有限，尤其是小兒、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制劑者。許多研究顯示對于腹膜炎病人，腹膜刺激癥不是尤其敏感和特異。對于腹膜炎病人反跳痛敏感率為81％，特異性為50％，對于闌尾炎病人，反跳痛敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％。

——年美國非外傷性急性腹痛臨床策略急腹癥診治楊曉平第10頁急腹癥輔助檢驗急腹癥一線檢驗：X線、B超和CT立位腹平片對腹腔游離氣體最敏感——可檢測到腹腔內(nèi)1ml游離氣體B超簡單方便、可在床邊操作，最大缺點是準確性受操作者經(jīng)驗影響大，不夠客觀(有經(jīng)驗B超醫(yī)生極少寫“受腸氣干擾）CT被克氏外科學列為急腹癥診治最主要二大進展之一

Improvementsinimagingtechniques,especiallymultidetectorCT,haverevolutionizedthediagnosisoftheacuteabdomen。

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹癥診治楊曉平第11頁CT診療急腹癥價值闌尾炎：敏感性100%，特異性95～98%。位置、嚴重程度等，更主要意義是排除合并疾病。腸梗阻：CT敏感性為94%～100%，特異性為83%～96%，確定病因陽性率為90%憩室炎：敏感性與特異性為100%腸系膜血管缺血：敏感性為82%，特異性為92%泌尿系結(jié)石：敏感性97%～98%，特異性96%～100%（我認為首選B超，陰性結(jié)石）腹主動脈瘤：敏感性為100%

——美國非外傷性急性腹痛臨床策略急腹癥診治楊曉平第12頁急腹癥診治楊曉平第13頁急腹癥輔助檢驗急腹癥CT檢驗行增強掃描非常主要（國外提倡雙重對比掃描）：對顯示血管、判斷腸壁有沒有缺血、區(qū)分腸內(nèi)外氣體等有主要意義，消化道腫瘤、實質(zhì)性臟器病變（出血、梗死、扭轉(zhuǎn)）。我忠言：即使在夜間，對于VIP、親朋摯友、同事，盡可能安排增強CT。急腹癥二線檢驗消化道造影：懷疑消化道穿孔、明確梗阻部位等

SMA造影：懷疑腸系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：懷疑腹膜炎

ERCP：懷疑膽胰病變急診內(nèi)鏡：懷疑缺血性結(jié)腸炎、伴便血等急腹癥診治楊曉平第14頁急腹癥輔助檢驗急腹癥三線檢驗：診療性腹腔鏡探查被克氏外科學列為急腹癥診治最主要二大進展之一多數(shù)文件報道其診療急腹癥敏感性和特異性均在97%以上國內(nèi)應(yīng)用顯著少于國外（原因？--技術(shù)、觀念、費用、患者接收程度、醫(yī)患關(guān)系-信任度）急腹癥診治楊曉平第15頁對探查主要性認識不足？

Increasedmorbidityandmortalityassociatedwithadelayinthetreatmentofmanyofthesurgicalcausesoftheacuteabdomenargueforanaggressiveandexpeditioussurgicalapproach.（白挨一刀和排除致命性危險，孰輕孰重？）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed

急腹癥診治楊曉平第16頁急腹癥手術(shù)指征PhysicalExamandLaboratoryFindings1.腹壓>30mmHg

2.胃腸減壓后腹脹仍加重

3.肌擔心或反跳痛

4.輸血4單位仍不能穩(wěn)定消化道出血

5.無法解釋膿毒血癥

6.低灌注（高乳酸血癥、腹痛和體征不相當、肝功效惡化）急腹癥診治楊曉平第17頁急腹癥手術(shù)指征RadiographicFindings1.腸管嚴重擴張如盲腸直徑大于10cm

2.哨兵袢進行性擴張

3.氣腹

4.造影劑滲漏

5.伴膿毒血癥脂肪束征或小腸腸壁增厚急腹癥診治楊曉平第18頁急腹癥手術(shù)指征DiagnosticPeritonealLavage(1000mL)1.白細胞大于250個/ml

2.紅細胞大于3000000個/ml

3.膽紅素增高（膽漏）

4.糞性物質(zhì)

5.肌酐水平高于血漿（尿漏）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹癥診治楊曉平第19頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理觀察前提—排除以下短時間內(nèi)可能致命情況：心梗、肺栓塞、主動脈夾層或破裂、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腸系膜血管缺血、自發(fā)性食管破裂必要處理—液體復蘇、抗生素、胃腸減壓、留置導尿、止痛？急腹癥診治楊曉平第20頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理二線檢驗和CT復查消化道造影：懷疑消化道穿孔、明確梗阻部位等

SMA造影：懷疑腸系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：懷疑腹膜炎

ERCP：懷疑膽胰病變急診內(nèi)鏡：懷疑缺血性結(jié)腸炎、伴便血等急腹癥診治楊曉平第21頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理診療性腹腔鏡探查探查前注意排除心梗、肺栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、腹型癲癇、帶狀皰疹、腹型紫癜等較常見腹外原因所致腹痛急腹癥診治楊曉平第22頁不明原因腹痛能止痛嗎？急腹癥最經(jīng)典教科書《Cope‘sEarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》、美國經(jīng)典外科教材《當代外科疾病診療和治療》（第10版）、年美國非外傷性急性腹痛臨床策略均明確指出：腹痛病人能夠應(yīng)用麻醉止痛劑，靜脈注射遞增量麻醉劑可消除腹痛，但腹部壓痛依然存在，止痛劑降低病人煩躁，使腹肌放松，這么可能有利于發(fā)覺陽性體征，沒有證據(jù)證實使用止痛劑會掩蓋腹部體征或者引發(fā)死亡率或致殘率升高。急腹癥診治楊曉平第23頁不明原因腹痛能止痛嗎？EffectsofMorphineAnalgesiaonDiagnosticAccuracyinEmergencyDepartmentPatientswithAbdominalPain:AProspective,RandomizedTrial（JAmCollSurg;196:18-31）CONCLUSIONS：Resultsofthisstudysupportapracticeofearlypro