急腹癥診治楊曉平

急腹癥幾個問題楊曉平卜建國浙江省臺州市中心醫(yī)院急腹癥診治楊曉平第1頁急腹癥概念簡而言之，急腹癥是急性起病、需要決議是否應(yīng)緊急處理急性腹痛。對于平素健康人來說，腹部劇痛超出6小時，往往提醒外科急腹癥。外科急腹癥治療前提是：早期診療外科急腹癥治療標(biāo)準(zhǔn)是：緊急處理外科急腹癥治療辦法是：手術(shù)治療急腹癥診治楊曉平第2頁急腹癥特點急腹癥占急診科就診病人5-10%，病因復(fù)雜，其中約30%病因不明，NSAP(非特異性腹痛-體檢和輔助檢驗沒有陽性發(fā)覺）病情輕重不一，輕者自愈，重者致命，病因診療困難，急診科能明確診療者僅占50%，急腹癥中約10%需急診手術(shù)?！绹峭鈧约毙愿雇磁R床策略急腹癥死亡率和陰性剖腹探查率仍較高。

急腹癥診治楊曉平第3頁外科急腹癥病理基礎(chǔ)炎癥性：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、憩室炎等，梗阻性：幽門梗阻、急性腸梗阻、膽道梗阻等，穿孔性：消化道穿孔、子宮穿孔、自發(fā)性食管穿孔等，破裂性：肝癌破裂、宮外孕破裂、自發(fā)脾破裂等，妊娠疤痕子宮破裂。扭轉(zhuǎn)性：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，血管性：腸系膜血管缺血、腹主動脈夾層或破裂。脾梗死、腎梗死急腹癥診治楊曉平第4頁急腹癥臨床分類腹痛伴休克：腹部卒中--最常見是腹主動脈瘤破裂、異位妊娠破裂；伴有感染性休克--重癥膽管炎、胃腸穿孔（尤其是老年癌腫患者）；體液丟失于第三間隙--腸梗阻、重癥胰腺炎、急性腸系膜缺血彌漫性腹膜炎不足腹膜炎：普通不屬于“今晚就開刀范圍”；但必須做到動態(tài)觀察。腸梗阻：注意--嵌頓疝引發(fā)腸梗阻、缺血性腸梗阻、有腹部手術(shù)史結(jié)腸腫瘤引發(fā)腸梗阻、后腹膜感染引發(fā)腸梗阻等內(nèi)科疾病所致腹痛：下壁心肌梗死和糖尿病酮癥酸中毒，凝血功效異常造成腹腔自發(fā)性出血。急腹癥診治楊曉平第5頁外科醫(yī)生該做什么呢？最主要是確定是否需要急診手術(shù)探查，即判別是否外科急腹癥，最危險是將不明原因腹痛患者送回家，不論腹痛嚴(yán)重是否，最明智是觀察（WaitAndSee）急腹癥診治楊曉平第6頁外科急腹癥臨床特點病史特點：突發(fā)且首發(fā)進行性加重連續(xù)性腹痛這個特點意義在于：盡管這一特點不能作為剖腹探查依據(jù)，但反過來看，對一個遲緩發(fā)病、先發(fā)燒后腹痛、含有完全不痛間歇期和6-8小時內(nèi)無加重趨勢甚至緩解腹痛，你能夠放心地繼續(xù)觀察而不應(yīng)急于手術(shù)探查。這一特點有時不易準(zhǔn)確把握問診不詳細(xì)——程序化問診表格，盡可能防止誘導(dǎo)性問診?；颊卟荒芴峁?zhǔn)確病史：小兒、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制劑者。問病史主要性：月經(jīng)史、藥品史、過去史等急腹癥診治楊曉平第7頁外科急腹癥臨床特點體格檢驗對急腹癥診療主要性要繼續(xù)強調(diào)（其實我們一直在忽略）

Anorganizedandthoughtfulphysicalexaminationiscriticaltothedevelopmentofanaccuratedifferentialdiagnosis。

—SabistonTextbookofSurgery,18thed70％病史＋20％普通檢驗＋10％特殊檢驗

MaryWatts認(rèn)為：假如患者有“轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹壓痛”表現(xiàn)，可直接送手術(shù)室而無須行任何檢查。（腹腔鏡探查防止了開腹手術(shù)尷尬）急腹癥診治楊曉平第8頁外科急腹癥臨床特點我們在體格檢驗時易忽略幾點：

直腸指檢——直腸腫塊、觸痛、提供大便標(biāo)本,更主要一點—是否有暗紅色血便尤其是帶有粘膜，提醒腸壞死

婦科檢驗——排除婦科情況

腹股溝檢驗——嵌頓疝（包含股疝，肥胖或腸壁疝患者可能體檢不能明確）腹腔穿刺——簡單方便有效，常有意想不到效果

心臟聽診——房顫會讓你馬上想到腸系膜動脈栓塞

肺部聽診——能夠排除肺炎和胸膜炎等應(yīng)充分暴露腹部---我提議與腹部手術(shù)消毒范圍相同不要忽略腎叩擊痛檢驗急腹癥診治楊曉平第9頁外科急腹癥臨床特點腹部體征是判斷外科急腹癥主要依據(jù)提醒外科急腹癥體征：腹膨隆、強迫被動體位、腹膜刺激征、固定非對稱壓痛、固定伴壓痛包塊腹膜刺激征是剖腹探查指征之一，但其特異性和敏感性有限，尤其是小兒、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制劑者。許多研究顯示對于腹膜炎病人，腹膜刺激癥不是尤其敏感和特異。對于腹膜炎病人反跳痛敏感率為81％，特異性為50％，對于闌尾炎病人，反跳痛敏感率為63％～76％，特異性為56％～69％。

——年美國非外傷性急性腹痛臨床策略急腹癥診治楊曉平第10頁急腹癥輔助檢驗急腹癥一線檢驗：X線、B超和CT立位腹平片對腹腔游離氣體最敏感——可檢測到腹腔內(nèi)1ml游離氣體B超簡單方便、可在床邊操作，最大缺點是準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗影響大，不夠客觀(有經(jīng)驗B超醫(yī)生極少寫“受腸氣干擾）CT被克氏外科學(xué)列為急腹癥診治最主要二大進展之一

Improvementsinimagingtechniques,especiallymultidetectorCT,haverevolutionizedthediagnosisoftheacuteabdomen。

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹癥診治楊曉平第11頁CT診療急腹癥價值闌尾炎：敏感性100%，特異性95～98%。位置、嚴(yán)重程度等，更主要意義是排除合并疾病。腸梗阻：CT敏感性為94%～100%，特異性為83%～96%，確定病因陽性率為90%憩室炎：敏感性與特異性為100%腸系膜血管缺血：敏感性為82%，特異性為92%泌尿系結(jié)石：敏感性97%～98%，特異性96%～100%（我認(rèn)為首選B超，陰性結(jié)石）腹主動脈瘤：敏感性為100%

——美國非外傷性急性腹痛臨床策略急腹癥診治楊曉平第12頁急腹癥診治楊曉平第13頁急腹癥輔助檢驗急腹癥CT檢驗行增強掃描非常主要（國外提倡雙重對比掃描）：對顯示血管、判斷腸壁有沒有缺血、區(qū)分腸內(nèi)外氣體等有主要意義，消化道腫瘤、實質(zhì)性臟器病變（出血、梗死、扭轉(zhuǎn)）。我忠言：即使在夜間，對于VIP、親朋摯友、同事，盡可能安排增強CT。急腹癥二線檢驗消化道造影：懷疑消化道穿孔、明確梗阻部位等

SMA造影：懷疑腸系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：懷疑腹膜炎

ERCP：懷疑膽胰病變急診內(nèi)鏡：懷疑缺血性結(jié)腸炎、伴便血等急腹癥診治楊曉平第14頁急腹癥輔助檢驗急腹癥三線檢驗：診療性腹腔鏡探查被克氏外科學(xué)列為急腹癥診治最主要二大進展之一多數(shù)文件報道其診療急腹癥敏感性和特異性均在97%以上國內(nèi)應(yīng)用顯著少于國外（原因？--技術(shù)、觀念、費用、患者接收程度、醫(yī)患關(guān)系-信任度）急腹癥診治楊曉平第15頁對探查主要性認(rèn)識不足？

Increasedmorbidityandmortalityassociatedwithadelayinthetreatmentofmanyofthesurgicalcausesoftheacuteabdomenargueforanaggressiveandexpeditioussurgicalapproach.（白挨一刀和排除致命性危險，孰輕孰重？）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed

急腹癥診治楊曉平第16頁急腹癥手術(shù)指征PhysicalExamandLaboratoryFindings1.腹壓>30mmHg

2.胃腸減壓后腹脹仍加重

3.肌擔(dān)心或反跳痛

4.輸血4單位仍不能穩(wěn)定消化道出血

5.無法解釋膿毒血癥

6.低灌注（高乳酸血癥、腹痛和體征不相當(dāng)、肝功效惡化）急腹癥診治楊曉平第17頁急腹癥手術(shù)指征RadiographicFindings1.腸管嚴(yán)重擴張如盲腸直徑大于10cm

2.哨兵袢進行性擴張

3.氣腹

4.造影劑滲漏

5.伴膿毒血癥脂肪束征或小腸腸壁增厚急腹癥診治楊曉平第18頁急腹癥手術(shù)指征DiagnosticPeritonealLavage(1000mL)1.白細(xì)胞大于250個/ml

2.紅細(xì)胞大于3000000個/ml

3.膽紅素增高（膽漏）

4.糞性物質(zhì)

5.肌酐水平高于血漿（尿漏）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹癥診治楊曉平第19頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理觀察前提—排除以下短時間內(nèi)可能致命情況：心梗、肺栓塞、主動脈夾層或破裂、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎、腸系膜血管缺血、自發(fā)性食管破裂必要處理—液體復(fù)蘇、抗生素、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、止痛？急腹癥診治楊曉平第20頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理二線檢驗和CT復(fù)查消化道造影：懷疑消化道穿孔、明確梗阻部位等

SMA造影：懷疑腸系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：懷疑腹膜炎

ERCP：懷疑膽胰病變急診內(nèi)鏡：懷疑缺血性結(jié)腸炎、伴便血等急腹癥診治楊曉平第21頁無手術(shù)指征不明原因腹痛處理診療性腹腔鏡探查探查前注意排除心梗、肺栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、腹型癲癇、帶狀皰疹、腹型紫癜等較常見腹外原因所致腹痛急腹癥診治楊曉平第22頁不明原因腹痛能止痛嗎？急腹癥最經(jīng)典教科書《Cope‘sEarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》、美國經(jīng)典外科教材《當(dāng)代外科疾病診療和治療》（第10版）、年美國非外傷性急性腹痛臨床策略均明確指出：腹痛病人能夠應(yīng)用麻醉止痛劑，靜脈注射遞增量麻醉劑可消除腹痛，但腹部壓痛依然存在，止痛劑降低病人煩躁，使腹肌放松，這么可能有利于發(fā)覺陽性體征，沒有證據(jù)證實使用止痛劑會掩蓋腹部體征或者引發(fā)死亡率或致殘率升高。急腹癥診治楊曉平第23頁不明原因腹痛能止痛嗎？EffectsofMorphineAnalgesiaonDiagnosticAccuracyinEmergencyDepartmentPatientswithAbdominalPain:AProspective,RandomizedTrial（JAmCollSurg;196:18-31）CONCLUSIONS：Resultsofthisstudysupportapracticeofearlypro