腦梗死病例討論

病例討論腦梗死病例討論第1頁(yè)

患者朱某某，女，漢族，73歲，以“右側(cè)肢體麻木力弱3小時(shí)。”為主訴入院。腦梗死病例討論第2頁(yè)現(xiàn)病史

患者家眷訴于訴年6月14日夜間7點(diǎn)左右無(wú)顯著誘因出現(xiàn)突發(fā)右側(cè)肢體麻木，伴言語(yǔ)欠利，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)口角歪斜，無(wú)嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，由家人送至我院急診，測(cè)血壓190/100mmHg,急查頭顱CT未見(jiàn)出血，急診以“右側(cè)肢體麻木查因”收住我科。入院癥見(jiàn)：患者神志清，精神欠振，右側(cè)肢體麻木，言語(yǔ)欠利，納寐欠佳，二便正常。近期體重?zé)o顯著改變。腦梗死病例討論第3頁(yè)既往史

冠心病、腔隙性腦梗死病史7年余，間斷口服“阿司匹林100mg1次/日，阿托伐他汀20mg1次/日，倍他司汀片6mg3次/日；高血壓病史20余年（詳細(xì)不詳），最高血壓：190/100mmHg,當(dāng)前口服氨氯地平片5mg1次/日，未規(guī)律服藥；腦梗死病例討論第4頁(yè)既往史慢性支氣管炎病史7年余；年診療為“右側(cè)丘腦陳舊出血后改變”；年因上消化道出血失血性休克在情誼醫(yī)院搶救治療；糖耐量低減病史4年。腦梗死病例討論第5頁(yè)查體

T：36.7℃P：80次/分R：20次/分BP：190/100mmHg

神志清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部檢驗(yàn)未見(jiàn)顯著異常腦梗死病例討論第6頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)查體顱神經(jīng)：言語(yǔ)稍欠流暢清楚；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)；感覺(jué)系統(tǒng)：雙側(cè)肢體針刺覺(jué)對(duì)稱(chēng)適中；反射：右側(cè)Babinski（+）。腦梗死病例討論第7頁(yè)腦卒中相關(guān)量表NIHSS：1分Glasgow：15分ESSEN：4分BMI：29.12洼田飲水試驗(yàn)陰性存在深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)腦梗死病例討論第8頁(yè)輔助檢驗(yàn)?zāi)?2月19日血尿便常規(guī)，凝血測(cè)定，腎功，電解質(zhì)，心肌酶，甲功，血脂大致正常。血同型半胱氨酸34.90umol/L，糖化血紅蛋白6.20%心電圖：竇性心律胸片未見(jiàn)異常。動(dòng)態(tài)血壓正常。腦梗死病例討論第9頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)心臟彩超：主動(dòng)脈硬化頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴斑塊（多發(fā)）右側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)（生理性）右鎖骨下動(dòng)脈斑塊；腦梗死病例討論第10頁(yè)腦梗死病例討論第11頁(yè)腦梗死病例討論第12頁(yè)年6月14日急查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X梗死病例討論第13頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)頭顱核磁：腦梗死病例討論第14頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X梗死病例討論第15頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X梗死病例討論第16頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)X梗死病例討論第17頁(yè)診療依據(jù)1.老年女性，急性起病2.突發(fā)右側(cè)肢體麻木力弱3小時(shí)3.NIHSS評(píng)分：1分4.頭顱CT未見(jiàn)出血及占位腦梗死病例討論第18頁(yè)診療依據(jù)

5.頭顱核磁：腦梗死病例討論第19頁(yè)定位定性診療6.定位診療：右側(cè)肢體力弱定位于左側(cè)錐體束；言語(yǔ)欠利定位于大腦皮層Broca區(qū)，綜合以上定位于左側(cè)大腦半球；7.定性診療：腦梗死急性期腦梗死病例討論第20頁(yè)當(dāng)前治療氯吡格雷片75mg/日口服阿托伐他汀鈣片20mg/日口服依達(dá)拉奉針30mg靜點(diǎn)每12h一次燈盞細(xì)辛注射液40ml靜點(diǎn)每日一次胞磷膽堿注射液0.5g靜點(diǎn)每日一次腦梗死病