神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）

神經(jīng)源性膀胱第1頁神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類因為神經(jīng)系統(tǒng)病變造成膀胱和∕或尿道功效障礙（即儲尿和∕或排尿功效障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥疾病總稱。當前國際上關(guān)于神經(jīng)源性膀胱英文名詞還未統(tǒng)一，文件上應用名詞有Neurogenicbladder、Neuropathicbladder、Neurogeniclowerurinarytractdysfunction、Neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract等。

神經(jīng)源性膀胱第2頁一、疾病病因全部可能累及儲尿和∕或排尿生理調(diào)整過程神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功效。診療神經(jīng)源性膀胱必須有明確相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。神經(jīng)源性膀胱第3頁（一）外周神經(jīng)病變（1）糖尿病糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%發(fā)病率。

（2）盆腔手術(shù)繼發(fā)于經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%，多與盆叢神經(jīng)纖維被切斷、結(jié)扎以及疤痕牽扯、粘連等相關(guān)，盆腔放療可能加重這種病變。（3）感染性疾病神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染、格林-巴利綜合征（GBS）等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成對應神經(jīng)支配部位皮膚簇集水泡外，還可造成盆叢及陰部神經(jīng)受損，進而影響膀胱及尿道功效，后者發(fā)生率大約為4%～5%，但此癥造成排尿異常多為暫時性。神經(jīng)源性膀胱第4頁（二）神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）多發(fā)性硬化癥（MS）系本身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細胞，造成受累神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。MS多發(fā)于20～40歲年紀組，高峰年紀在35歲，男、女百分比大約是1:3～10。大約超出90%患者整個病程某一階段可能出現(xiàn)下尿路癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，尿頻和尿急是最常見癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留尿路梗阻約占2%～52%。有10%患者排尿癥狀是疾病早期唯一表現(xiàn)。

神經(jīng)源性膀胱第5頁（三）老年性癡呆癡呆與尿失禁關(guān)系親密，二者常起源于同一基礎疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁病因常是多原因，如認知障礙、步態(tài)紊亂以及膀胱過分活動等。阿爾茨海默氏?。ˋD）是引發(fā)老年癡呆最常見原因，超出二分之一老年癡呆由該病引發(fā)，病理特征包含老年斑和神經(jīng)纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁發(fā)病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發(fā)腦梗塞是引發(fā)老年癡呆第二大原因，大約50%～84%多發(fā)腦梗塞門診患者合并尿失禁，而且出現(xiàn)尿失禁時間要早于阿爾茨海默氏病，不過這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。

神經(jīng)源性膀胱第6頁（四）基底節(jié)病變基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密皮質(zhì)下核團總稱，含有廣泛、復雜功效，包含運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見基底節(jié)病變,帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調(diào)整排尿功效相關(guān)基底神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)背核受累相關(guān)，這種癥狀能夠和震顫同時出現(xiàn)，但排尿異常癥狀大多出現(xiàn)在疾病進展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見癥狀，其中5%～10%男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是因為逼尿肌過分活動和∕或外括約肌功效障礙所致。神經(jīng)源性膀胱第7頁（五）腦血管病變排尿功效障礙是腦血管意外常見后遺癥之一，且與病變嚴重程度及恢復情況親密相關(guān)。最常見排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率普通在37%～58%之間。腦血管意外后易患尿失禁危險原因包含：年紀≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。

神經(jīng)源性膀胱第8頁（六）額葉腦腫瘤24%大腦上、中額葉腦腫瘤可能引發(fā)膀胱尿道功效障礙，可能與其占位效應相關(guān)。其癥狀與累及程度及范圍相關(guān)，尿動力學多表現(xiàn)為逼尿肌過分活動，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。神經(jīng)源性膀胱第9頁（七）脊髓損傷各種病理性原因能夠造成脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎全部脊髓損傷性病變都能夠影響膀胱尿道功效。不一樣節(jié)段、不一樣程度脊髓損傷會造成不一樣類型膀胱尿道功效障礙，在損傷后不一樣時間段臨床表現(xiàn)也有所不一樣。神經(jīng)源性膀胱第10頁（八）椎間盤疾病多數(shù)腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平椎間盤向后外側(cè)突出造成，然而向后中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部神經(jīng)。據(jù)報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者骶神經(jīng)根會受到影響，最終常見癥狀為尿潴留，而且即使實施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后排尿功效異常也不能完全恢復。神經(jīng)源性膀胱第11頁（九）醫(yī)源性原因若手術(shù)操作損傷了與膀胱尿道功效相關(guān)神經(jīng)，亦會產(chǎn)生對應排尿異常。很多脊柱外科手術(shù)，如頸椎或腰椎椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，手術(shù)牽拉、壓迫或切割等對神經(jīng)刺激，術(shù)后可能產(chǎn)生不一樣類型和程度排尿異常，其中脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者可高達38%～60%。一些盆腔手術(shù)，如子宮頸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，若損傷盆神經(jīng)或陰部神經(jīng)，也會造成排尿異常。這些醫(yī)源性損傷造成神經(jīng)源性膀胱能夠是一過性，但經(jīng)常也有難以恢復情況。神經(jīng)源性膀胱第12頁二、病理生理神經(jīng)系統(tǒng)病變不一樣部位與水平、以及病變不一樣時期均表現(xiàn)出不一樣下尿路病理生理改變。1、腦橋上損傷人高級排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參加調(diào)整排尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射中樞位于腦橋。腦橋水平上下發(fā)生疾病均可能出現(xiàn)排尿障礙。

2、脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功效活動初級排尿中樞所在，不一樣節(jié)段脊髓損傷造成神經(jīng)源性膀胱含有一定規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應。3、外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱交感和副交感神經(jīng)，或同時累及支配尿道括約肌神經(jīng)，造成逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。

神經(jīng)源性膀胱第13頁三、疾病分類理想神經(jīng)源性膀胱分類標準應包含以下內(nèi)容：①尿動力學結(jié)果應是神經(jīng)源性膀胱分類基礎；②分類應反應臨床癥狀；③分類應反應對應神經(jīng)系統(tǒng)病變。當前尚無理想統(tǒng)一神經(jīng)源性膀胱分類方法。

有學者將其分為三類：①痙攣性神經(jīng)源性膀胱。②遲緩性神經(jīng)源性膀胱。③混合性神經(jīng)源性膀胱，少見，指病人同時出現(xiàn)遲緩性和痙攣性神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱第14頁四、神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)源性膀胱泌尿系癥狀與普通泌尿系統(tǒng)疾病相同，較為特殊有尿意喪失，伴有排例功效紊亂及反射性排尿。①頻發(fā)小便失禁和尿殘留。②病人缺乏尿充盈感，只有經(jīng)過增加腹壁壓力和手法加壓才能排空膀胱。壓力測量顯示膀胱容量增大，逼尿肌收縮微弱或無收縮。運動神經(jīng)病變病人，其排空反射中止，病人能夠感覺膀胱充盈，但不能自主開啟排尿。神經(jīng)源性膀胱第15頁五、診療診療神經(jīng)源性膀胱包含兩個部分，首先應明確排尿功效障礙是否為神經(jīng)病變所引發(fā)，其次為神經(jīng)源性膀胱類型。

神經(jīng)源性膀胱第16頁一、排尿功效障礙是否為神經(jīng)病變所引發(fā)

1.病史：①排尿功效障礙伴排便功效紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經(jīng)病變經(jīng)原性膀胱可能。②注意有沒有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥品應用史。③注意有沒有尿意、膀胱膨脹等感覺減退或喪失，如膀胱感覺有顯著減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。

2.檢驗：①當有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經(jīng)源性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱可能。②注意有沒有脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運動神經(jīng)元有沒有病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）神經(jīng)元有沒有病變（上運動神經(jīng)元有沒有病變）。所以，這個試驗即可診療是滯為神經(jīng)源性膀胱，又可區(qū)分下運動神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）和上運動神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進）。

神經(jīng)源性膀胱第17頁二、判別兩種神經(jīng)源性膀胱方法

1.在測量膀胱內(nèi)壓時，觀察是否有沒有抑制性收縮；必要時采取站立位測壓、咳嗽、牽拉導尿管等激發(fā)方法。如出現(xiàn)無抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進一類。不然，屬逼尿肌無反射一類。

2.冰水試驗：用F16導尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢進膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水（如連同導尿管）從尿道中被噴射而出；逼尿肌無反射膀胱，冰水自導尿管遲緩流出。

3.肛門括約肌張力：肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。

神經(jīng)源性膀胱第18頁4.尿道閉合壓力圖：最大尿道閉合壓力正常或高于正常者屬逼尿肌反射亢進，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無反射。

5.尿道阻力測定：正常尿道阻力為10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌無反射者尿道低于正常。以上各項檢驗中，觀察是否有沒有抑制性收縮比較準確，其它幾個檢驗，錯誤機會較多。錯誤原因可能為“混合”病變一類（Bors分類）神經(jīng)源性膀胱，即逼尿肌神經(jīng)病變與尿道外括約肌神經(jīng)病變不屬于同一水平。

神經(jīng)源性膀胱第19頁三、影像學表現(xiàn)1、靜脈順行（IVP）或逆行膀胱尿道造影為本病首選檢驗方法。遲緩性神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為膀胱增大、輪廓光滑、大量尿殘留、膀胱輸尿管返流。腹部壓力及盆底肌肉麻痹、無力，使得膀胱后后尿道向足側(cè)移位。因為尿道固定于恥骨聯(lián)合上，因以前后尿道移行部出現(xiàn)尿道扭結(jié)現(xiàn)象，尿道擴張，變寬。痙攣性神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)：膀胱造影主要表現(xiàn)為膀胱體積縮小、肌肉小梁增生、肥厚，膀胱頸部顯著狹窄，膀胱呈“圣誕樹”或“松塔樣”外觀。逆行膀胱造影顯示本病常合并膀胱輸尿管返流，一旦出現(xiàn)返流應終止檢驗。排泄造影時對比劑可逆行進入射精管，尿道可見散在性狹窄，為盆底肌肉痙攣所致。括約肌功效失調(diào)者，膀胱排空不全，殘尿致腔內(nèi)壓力增高，還可引發(fā)腎盂輸尿管擴張積水，腎功效減退，尿路感染、尿路結(jié)石。神經(jīng)源性膀胱第20頁2、超聲檢驗?？蓲卟榈匠溆螂缀碗p側(cè)腎盂及輸尿管積水。檢驗視野較小，膀胱形態(tài)改變，不如CT和MR檢驗。3、CT檢驗?？纱蠓秶鷴呙枞蚵?，對腎盂輸尿管積水顯示明確，膀胱形態(tài)改變，尿液充盈情況及膀胱壁憩室、結(jié)石顯示良好。增強掃描效果更佳，對于判別腎盂輸尿管積水原因有極好臨床意義。對于一些經(jīng)典病例，平掃即可作出診療，但同時必須親密結(jié)合臨床患者神經(jīng)系統(tǒng)病變和造成神經(jīng)源性膀胱病史。神經(jīng)源性膀胱第21頁松塔樣膀胱神經(jīng)源性膀胱第22頁憩室神經(jīng)源性膀胱第23頁膀胱壁厚薄不均神經(jīng)源性膀胱第24頁雙腎積水神經(jīng)源性膀胱第25頁腎積水腎盂出血腰椎骨折內(nèi)固定神經(jīng)源性膀胱第26頁膀胱壁不規(guī)則增厚（導尿狀態(tài)）盆腔積液神經(jīng)源性膀胱第27頁輸尿管穿膀胱壁處（積水）神經(jīng)源性膀胱第28頁4、MR檢驗。MRI含有良好軟組織分辨率，能多方位，多序列，多參數(shù)成像，是診療神經(jīng)源性膀胱最正確影像學方法。MRI檢驗準備方便，患者禁忌癥少，能準確顯示膀胱整體形態(tài)及膀胱壁改變，并能在一定范圍內(nèi)對造成神經(jīng)源性膀胱病因做出相對正確診療，為臨床治療提供主動參考。神經(jīng)源性膀胱在常規(guī)MR檢驗中有一定特征性表現(xiàn)：膀胱呈近似菱形或經(jīng)典者為“塔樣”改變。膀胱底部向周圍增粗隆起，上段變尖，矢狀位能清楚顯示全貌。另外MRI所提供高軟組織分辨率能比較精細顯示膀胱壁改變，如膀胱壁多處或一處不規(guī)則增厚，以結(jié)節(jié)樣或乳頭樣為多見，粘膜凹凸不平，以及膀胱憩室形成。憩室大小數(shù)量均能完整顯示，如做MRU成像則能