基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案申請(qǐng)表_第1頁
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文檔簡介

基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案申請(qǐng)表個(gè)人姓名性身份證號(hào)編碼別參保人員異地詳細(xì)工作或居住地址申請(qǐng)省/直轄市/州詳細(xì)地址郵編時(shí)間市申請(qǐng)人簽字（章）保險(xiǎn)類別聯(lián)系代辦人簽字電話（章）本市緊急聯(lián)系聯(lián)系人姓地址電話名異地就醫(yī)申請(qǐng)?jiān)?1、短期異地備案□ 2、長期異地備案□ （打“∨”）短期異地備案醫(yī)院的聯(lián)系電話短期異地備案的入院診斷參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人簽字（單位章）：年 月 日填表說明：①長期駐外是指在綿陽市外居住或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上。②保險(xiǎn)類別填寫“城鄉(xiāng)居保”或“城鎮(zhèn)職工”。③工作或居住詳細(xì)地址的市/州欄應(yīng)填寫州或地級(jí)市。④提供居住地暫住證或居住的異地戶籍證明原件和復(fù)印件。⑤此表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、個(gè)人各一份。⑥請(qǐng)用正楷字清楚填寫完以上信息并經(jīng)各相關(guān)機(jī)構(gòu)單位審核蓋章后有效。

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