以家庭為單位的服務(wù)

以家庭為單位的服務(wù)第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日以家庭為單位的服務(wù)是全科醫(yī)學(xué)的原則之一，也是全科醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特征所在Doberty和Baird提出四個(gè)不同層次的家庭服務(wù)。書上33頁。有學(xué)者還將家庭治療服務(wù)稱為第五層面的家庭服務(wù)全科醫(yī)生開展家庭服務(wù)的重點(diǎn)是促使家庭更好地照顧病人和為病人的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日以家庭為單位的服務(wù)的含義只有在家庭背景下了解個(gè)人健康問題才能找到真正原因、真正問題和真正的病人才能有效維護(hù)個(gè)人健康如：睡覺前喊肚子疼的孩子

因?yàn)楹⒆右蚜?xí)慣躺在母親身邊睡覺一個(gè)人睡以后可能有入睡困難或緊張希望母親能陪著，所以喊肚子疼問題在母親的育兒心理知識，不在孩子第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲第一節(jié)家庭的定義傳統(tǒng)定義在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系在一起的兩個(gè)或更多的人組成的單位能夠提供社會支持，其成員在遭遇軀體或情感危機(jī)時(shí)能向其尋求幫助的，一些親密者所組成的團(tuán)體現(xiàn)代定義家庭是通過生物學(xué)關(guān)系、情感關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的一個(gè)群體第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲家庭的類型1、核心家庭(NuclearFamily)父母及其未婚子女組成的家庭，包括：無子女家庭（DINK家庭）養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭特點(diǎn)：人口少，結(jié)構(gòu)簡單（一個(gè)權(quán)力中心）家庭資源少第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日2、主干家庭（縱向擴(kuò)展）：由一對已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭同代夫婦只能1對，不同代夫婦≥2對可有權(quán)力副中心3、聯(lián)合家庭（橫向擴(kuò)展）：由≥2對同代夫婦及其未婚子女組成的家庭可有權(quán)力副中心第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日主干家庭示意圖男女第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合家庭示意圖女男第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日5、家庭的其他類型單身家庭單親家庭同居家庭群居體同性戀家庭等不具備傳統(tǒng)的家庭形式也表現(xiàn)家庭主要特征，執(zhí)行類似功能6、有關(guān)婚姻家庭的相關(guān)法律條文：

《婚姻法》。符合婚姻法規(guī)定而組成的家庭為合法家庭，受法律保護(hù)第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲第二節(jié)家庭的結(jié)構(gòu)和功能一、家庭結(jié)構(gòu)是指家庭內(nèi)部的構(gòu)成和運(yùn)作機(jī)制，反映家庭成員之間的相互作用和相互關(guān)系。家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)（相互關(guān)系）表現(xiàn)以下六方面：家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)：傳統(tǒng)權(quán)威型（誰主導(dǎo)）、工具權(quán)威型（賺錢多）、分享權(quán)威型、感情權(quán)威（妻管嚴(yán)）。家庭角色：是家庭成員在家庭中的特定身份，代表著他（她）在家庭中所執(zhí)行的職能，反映出他（她）在家庭中的相對位置和與其他成員之間的相互關(guān)系?，F(xiàn)在各種家庭角色正在發(fā)生著變化。熟悉兩個(gè)概念:角色學(xué)習(xí)角色沖突書上38頁。家庭角色功能優(yōu)劣判斷的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)見書38頁——家庭功能。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭的溝通類型：是家庭成員相互作用的關(guān)鍵，是相互交換信息、溝通感情和調(diào)控行為、維持家庭穩(wěn)定的有效手段，也是評價(jià)家庭功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。

溝通三元素：指發(fā)送者（S）-信息（M）-接收者（R）（從內(nèi)容、表達(dá)）分情感或機(jī)械性溝通、掩飾性溝通、直接溝通家庭界線：即控制其成員在家庭內(nèi)、外活動的規(guī)則。但它不絕對，需保持一定的開放性，才能保持穩(wěn)定。家庭氣氛（感情氣氛）和生活空間（共同生活空間、個(gè)人生活空間）家庭價(jià)值觀：是指家庭判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)以及對某件事情的價(jià)值所持的態(tài)度。（包括家庭疾病觀、健康觀等直接關(guān)系到成員的行為）

——它深受傳統(tǒng)、宗教、社會文化環(huán)境等因素影響第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲二、家庭的功能：具有滿足家庭成員個(gè)人和社會最基本需求的功能?！?dú)w納六個(gè)方面：撫養(yǎng)(夫妻間、同輩間或?qū)ο螺叄┖唾狆B(yǎng)（下輩對上輩）的功能滿足感情需要的功能生殖和性需要的調(diào)節(jié)功能社會化的功能（家庭具有培養(yǎng)合格社會成員的功能）經(jīng)濟(jì)的功能（家庭只有充分經(jīng)濟(jì)資源才能滿足需要）賦予家庭成員地位的功能（父母給子女合法地位，家庭給成員在社會經(jīng)濟(jì)、教育、求職方面予地位）第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日第三節(jié)家庭生活周期第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲家庭生活周期（Familylifecycle）家庭有其發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過程其中各環(huán)節(jié)的任何重大事件，都會影響家庭成員的心理和生理健康20世紀(jì)70年代提出家庭生活周期其中1957年杜凡爾（Duvall）提出的8階段家庭生活周期模式較為常用(但沒有戀愛和喪偶獨(dú)居階段）不是每個(gè)家庭都經(jīng)歷8個(gè)階段，如離婚和再婚，這樣的家庭缺乏各個(gè)階段轉(zhuǎn)化的適應(yīng)可能有更多問題。家庭生活周期中面臨的主要家庭問題Duvall將其定義為“家庭發(fā)展的任務(wù)”——適應(yīng)才感覺幸福第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日

家庭生活周期階段▲主要事項(xiàng)1、新婚雙方適應(yīng)溝通，性生活協(xié)調(diào)及計(jì)劃生育2、第一個(gè)孩子出生父母角色適應(yīng)，經(jīng)濟(jì)及照顧幼兒的壓力母親產(chǎn)后恢復(fù)3、有學(xué)齡前兒童兒童的身心發(fā)育，孩子與父母部分分離4、有學(xué)齡兒童兒童的身心發(fā)展，上學(xué)問題5、有青少年青少年的教育與溝通，青少年性教育及與異性的交往、戀愛6、孩子離家創(chuàng)業(yè)父母與子女關(guān)系改為成人間的關(guān)系父母逐漸有孤獨(dú)感第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭生活周期（續(xù)）7、空巢期恢復(fù)夫妻倆人的生活，重新適應(yīng)婚姻關(guān)系，適應(yīng)新家庭成員的關(guān)系8、退休經(jīng)濟(jì)及生活依賴性高面臨老年病、衰老，喪偶、死亡階段主要事項(xiàng)第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭生活周期的意義：家庭醫(yī)生鑒別家庭發(fā)展?fàn)顟B(tài)正常、異常的依據(jù)★預(yù)測、識別家庭在特定階段可能（已經(jīng)）出現(xiàn)的問題根據(jù)生活周期及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的教育和咨詢★采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果

家庭生活問題有學(xué)者分為三種狀態(tài)：預(yù)測時(shí)期、篩檢時(shí)期、有癥狀期第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日新婚期可能出現(xiàn)的問題；個(gè)體方面、家庭方面、社會方面變化新婚期做好：

性知識、遺傳性疾病的咨詢與教育，婚后做好家庭功能評估，并提供有效方法及忠告；今天結(jié)婚明天離婚，情緒不穩(wěn)定，需要心理咨詢新婚女性“夢見不來月經(jīng)了”，希望懷孕；“夢見月經(jīng)來了”，害怕懷孕“女人感覺被騙”和“男人無精打采”，婚前和婚后的感覺、感情需要重新適應(yīng)，學(xué)習(xí)新的交往方式第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日第一個(gè)孩子出生的家庭焦慮不安的孕婦：過早當(dāng)父母，自己還沒有擺脫孩童時(shí)的幻想，沒有心理、經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)準(zhǔn)備產(chǎn)后抑郁、想自殺：產(chǎn)后抑郁應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免因誤診釀成悲劇抱著嬰兒就診而且焦慮、哭泣的母親：過多精力照看孩子，忽視丈夫的感情、性生活需要。丈夫想在外面多掙錢。感情交流少。孩子沒問題，她有精神問題，然后才發(fā)現(xiàn)夫妻關(guān)系問題和家庭問題疲憊不堪：家務(wù)壓力，資源不足，婆媳關(guān)系差

為此嬰幼兒期做好：預(yù)防接種、預(yù)防意外傷害，母親產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)；第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日學(xué)齡前兒童期處理好事業(yè)發(fā)展和家庭照顧的關(guān)系。預(yù)防重點(diǎn)是意外傷害和感染預(yù)防。智力加速發(fā)育、人格開始發(fā)展。要提醒家長了解孩子，學(xué)會與孩子交流，為孩子創(chuàng)造良好的環(huán)境。提供孩子行為、情緒、個(gè)性發(fā)展問題的咨詢學(xué)齡兒童期：1.社會化2.學(xué)習(xí)3.健康問題指導(dǎo)學(xué)習(xí)做人做事，預(yù)防意外事故、感染青少年時(shí)期做好心理社會方面與生理方面的咨詢，協(xié)調(diào)青少年與家庭的種種沖突；

第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日子女離家期：協(xié)調(diào)家庭、調(diào)整生活重心及夫妻關(guān)系；空巢期：身體方面和心理社會方面發(fā)生改變；注意與年齡有關(guān)的疾病、更年期綜合癥，運(yùn)用精神、行為、藥物等治療手段；老化家庭期：退休角色疾病與依賴失落針對各種潛在失望、幫助維持自我完整性。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日第四節(jié)家庭資源和家庭危機(jī)第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日一、家庭資源家庭為維持基本功能，應(yīng)對壓力事件或危機(jī)狀態(tài)所必需的物質(zhì)、精神支持資源充足程度，直接影響家庭及其成員對壓力及危機(jī)的適應(yīng)能力分為家庭內(nèi)資源、家庭外資源見第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日1、家庭內(nèi)資源經(jīng)濟(jì)支持維護(hù)支持醫(yī)療處理愛的支持信息和教育結(jié)構(gòu)支持2、家庭外資源社會資源文化資源宗教資源經(jīng)濟(jì)資源教育資源環(huán)境資源醫(yī)療資源第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日二、家庭危機(jī)生活壓力事件-----被分四類：

家庭生活事件個(gè)人生活事件工作和社會生活事件經(jīng)濟(jì)生活事件絕大多數(shù)人遭受的壓力事件來源于家庭第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭危機(jī)個(gè)人與家庭受生活壓力事件影響，出現(xiàn)下列情況：

調(diào)適不良功能障礙進(jìn)入病態(tài)壓力事件是否導(dǎo)致家庭危機(jī)，與家庭調(diào)適能力有關(guān)

家庭危機(jī)有:

耗盡性危機(jī)和急性危機(jī)兩種第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭應(yīng)對壓力事件的反應(yīng)模式第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日引發(fā)家庭危機(jī)的常見原因（書P48）家庭成員的增加家庭成員的減少不道德事件地位改變第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日

第五節(jié)家庭與健康

家庭是個(gè)人健康和疾病發(fā)生發(fā)展的最重要背景，了解家庭與健康的關(guān)系是全科醫(yī)學(xué)研究的中心內(nèi)容之一。

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭對健康和疾病的影響對遺傳的影響對兒童發(fā)育（特別是心理發(fā)育）及社會化的影響對疾病傳播的影響對成人發(fā)病率、死亡率的影響對疾病恢復(fù)、控制的影響對就醫(yī)行為、生活習(xí)慣和方式的影響

第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭對健康影響的可能機(jī)制影響行為的途徑：

家庭飲食、鍛煉、煙酒、遵醫(yī)囑性直接影響心理生理功能的途徑：

壓力情緒－神經(jīng)系統(tǒng)－免疫功能（特別是T細(xì)胞）第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲三、與健康傷害相關(guān)的主要家庭事件1、家庭沖突2、離婚事件3、嚴(yán)重疾病與傷殘4、喪失親人5、貧困6、移民或家庭遠(yuǎn)距離遷移7、失業(yè)第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日第六節(jié)家庭評估第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日家庭評估是完整家庭照顧的重要組成部分，其目的是了解家庭的結(jié)構(gòu)和功能，分析家庭與個(gè)人健康狀況，掌握健康問題的真正來源。分客觀評估、主觀評估、分析評估和工具評估。常用家庭評估方法有：家庭關(guān)懷度指數(shù)（APGAR問卷)、家族譜、家庭圈、和McMaster家庭評估模型等。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日一、家庭基本資料家庭環(huán)境每位家庭成員的基本資料

姓名、性別、年齡、角色、職業(yè)、教育、婚姻及主要健康問題等家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭健康生活

生活周期、生活事件、生活方式、健康理念第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲二、家族譜（家系圖）描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病、家庭遺傳、家庭關(guān)系、家庭重要事件等使醫(yī)生迅速掌握家庭健康基礎(chǔ)情況和重要信息的家族基本資料家族譜相對比較穩(wěn)定，變化不會太大，是了解家庭客觀資料的最佳工具，是家庭健康檔案的重要組成部分第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲三、家庭圈由某一家庭成員自己畫，個(gè)人主觀看法關(guān)于家庭結(jié)構(gòu)與家庭關(guān)系的圖反映他對家庭關(guān)系的感性認(rèn)識、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日▲家庭圈實(shí)例SMFPMFSP病人是31歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助病人是一位22歲的男青年，全家人關(guān)系親密F：父親M：母親S：姐妹P：病人第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日★四、家庭關(guān)懷度指數(shù)家庭關(guān)懷度指數(shù)測評量表（APGAR量表）檢測家庭功能的問卷簡便反映家庭成員對家庭功能的主觀滿意度問題少，評分易，可粗略快速評價(jià)家庭功能最為全科醫(yī)生常用它由兩部分組成：1.個(gè)人對家庭功能的整體滿意度（APGAR量表）2.受試者與家庭其他成員間的個(gè)別關(guān)系分3種程度：良好、較差、惡劣第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日★APGAR問卷有關(guān)指標(biāo)的名稱與含義適應(yīng)度(Adaptation)：家庭危機(jī)時(shí)，利用家庭內(nèi)外資源解決問題的能力合作度(Partnership)：家庭成員分擔(dān)責(zé)任和共同做出決定的程度成熟度(Growth)：家庭成員通過相互支持所達(dá)到的身心成熟程度和自我實(shí)現(xiàn)的程度情感度(Affection)：家庭成員間相愛的程度親密度(Resolve)：家庭成員間相聚，共享時(shí)光、金錢和空間的程度第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日★APGAR問卷評分標(biāo)準(zhǔn)問卷中5個(gè)問題，各有3個(gè)答案可共選擇“經(jīng)常這樣”得2分“有時(shí)這樣”得1分“幾乎很少”得0分5個(gè)問題累計(jì)總分7-10分表示家庭功能良好4-6分表示家庭功能中度障礙0-3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日McMaster家庭評估模型（功能評估）為完成任務(wù)---家庭成員—交流—分配角色任務(wù)—過程中用家庭特有方式交流—適當(dāng)控制其成員行為—完成任務(wù)ECO-MAP圖—家庭外資源的評估見書54頁圖。包括：社會、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教、教育、醫(yī)療等第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日第七節(jié)家庭照顧第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日二、以家庭為單位照顧的水平和方式（一）以家庭為單位照顧的水平第一個(gè)層級：順便給與最起碼的關(guān)心第二個(gè)層級：健康檔案記錄家庭資料、初步評價(jià)家庭功能，指導(dǎo)轉(zhuǎn)會診第三個(gè)層級：干預(yù)對疾病的情感反應(yīng)，幫助尋求資源第四個(gè)層級：全面評價(jià)家庭功能，干預(yù)家庭角色行為第五個(gè)層級：家庭治療，綜合性治療家庭功能障礙第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日（二）以家庭為單位照顧的方式1.一般家庭照顧把家庭當(dāng)病人，即在整個(gè)家庭范圍內(nèi)提供咨詢、教育、治療、和預(yù)防，家庭醫(yī)生意識到家庭是壓力來源，但又是預(yù)防疾病的重要資源，是實(shí)施預(yù)防措施的場所。2.家庭咨詢：概念見P55★內(nèi)容：①家庭遺傳學(xué)咨詢；★原則：見書55頁②婚姻咨詢；③其他家庭關(guān)系問題；