大數(shù)據(jù)對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值

國(guó)內(nèi)最具權(quán)威的市場(chǎng)調(diào)研門戶網(wǎng)站之一國(guó)內(nèi)最具權(quán)威的市場(chǎng)調(diào)研門戶網(wǎng)站之一學(xué)數(shù)據(jù)分析、找行業(yè)報(bào)告、招調(diào)查人才可移步一起調(diào)研網(wǎng)一個(gè)屬于調(diào)研行業(yè)的B2B網(wǎng)站深度：大數(shù)據(jù)分析對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值（N多案例分析+附下載）張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴(kuò)展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及其分析技術(shù)也正日益贏得人們的關(guān)注。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有4個(gè)V的特征—數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快(velocity),多樣性(Variety),價(jià)值高(value)。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四種。醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的類型●行政數(shù)據(jù)(AdministrativeData)，主要包括從醫(yī)療支付方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的理賠信息等，通常涉及病人所使用的醫(yī)療服務(wù)、相關(guān)診斷信息、提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)間地點(diǎn)、以及費(fèi)用明細(xì)與支付情況。●臨床數(shù)據(jù)(ClinicalData)，包括從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的電子病歷(EMR)、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等?！耋w征數(shù)據(jù)(BiometricData)，例如由檢測(cè)儀器測(cè)量所得的體重、血壓、血糖水平等信，以及飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等自我跟蹤信息。隨著可穿戴設(shè)備及相關(guān)軟件的廣泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來越大也越來越多元化?！駛€(gè)人及偏好數(shù)據(jù)(Demographic/PreferenceData)，例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以及個(gè)人偏好、對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息。由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會(huì)有交叉或者交集。例如處方數(shù)據(jù)，既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得——即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)庫中找到——即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的便攜血壓計(jì)測(cè)量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù)據(jù)）。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用關(guān)鍵的一點(diǎn)在于將不同類型不同來源的數(shù)據(jù)有序鏈接，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)在患者或個(gè)人層面的鏈接，從而為深度數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，達(dá)到“1+1>>2”的效果。雖然目前這樣的“鏈接”還未廣泛實(shí)現(xiàn)，但小范圍的“鏈接”已體現(xiàn)出其重要作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)鏈接幫助確認(rèn)欺詐、過度醫(yī)療的行為），對(duì)更大規(guī)模的以患者或個(gè)人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出大數(shù)據(jù)潛在的巨大價(jià)值。大數(shù)據(jù)的特征：●Volume—數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié)(TB)1級(jí)別躍升到數(shù)十兆億字節(jié)(PB)級(jí)別。例如一個(gè)CT圖像含有大約150MB的數(shù)據(jù)，而一個(gè)基因組序列文件大小約為750MB，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病理接近5GB。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個(gè)社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達(dá)數(shù)個(gè)TB甚至數(shù)個(gè)PB級(jí)的數(shù)據(jù)。●Velocity—速度快處理速度快，時(shí)效性強(qiáng)。舉例來說，檢測(cè)醫(yī)療支付中的欺詐行為可以事后追溯，也可以實(shí)時(shí)檢測(cè)；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)檢測(cè)，即在支付發(fā)生前甚至在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識(shí)別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟(jì)損失?！馰ariety—種類多數(shù)據(jù)類型繁多，來源廣泛。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、郵件、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計(jì)這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的90%?！馰alue—價(jià)值高價(jià)值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。通過深入的大數(shù)據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營(yíng)決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)價(jià)值。從整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域來看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品研發(fā)及市場(chǎng)推廣、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等各個(gè)方面。跑●征在臨床治破療中，大限數(shù)據(jù)分析可棵以應(yīng)用于佩“過比較效果研背究社”鄭（Comp解arati伏veE廢暮ectiv妖eness狹Rese扛arch,似CER）洗。通過深入屈分析包括患龜者體征、治曬療方案、費(fèi)頓用和療效在滲內(nèi)的大數(shù)據(jù)糊，幫助醫(yī)生育評(píng)估在實(shí)際衛(wèi)臨床應(yīng)用中殖最有效或成宰本效益最高義的治療方法糊。大數(shù)據(jù)還笨可以應(yīng)用于寨臨床決策支堪持系統(tǒng)，分用析醫(yī)生輸入燥的醫(yī)囑，比灣較其與醫(yī)學(xué)章指南的差異槍，提醒醫(yī)生塞防止?jié)撛诘内w錯(cuò)誤（如藥候物間相互作圈用等），從括而降低醫(yī)療雪事故率。教●垃在公共衛(wèi)筍生領(lǐng)域，雜大數(shù)據(jù)的應(yīng)委用可以改善刃公眾健康監(jiān)軟控奴。公共衛(wèi)生嫂部門可以通醋過覆蓋全國(guó)禁的患者病歷撥數(shù)據(jù)庫更快才地檢測(cè)出傳關(guān)染病疫情，板進(jìn)行全面的筆疫情監(jiān)測(cè)并汗且及時(shí)采取免響應(yīng)措施盡懇早控制疫情編。險(xiǎn)●寨在醫(yī)藥產(chǎn)訴品研發(fā)上，古制藥公司誓可以通過大考數(shù)據(jù)分析有旨效判斷研發(fā)很項(xiàng)目成功的凝可能型，以低供支持投資宿決策建。此外結(jié)合蛛基因組及蛋赤白組學(xué)信息偉還可幫助企宣業(yè)優(yōu)化研發(fā)筍方案及臨床資試驗(yàn)設(shè)計(jì)，悅根據(jù)在研產(chǎn)迅品選擇特定做患者群體有蠶針對(duì)性的進(jìn)釋行臨床開發(fā)棒，從而大大牧降低研發(fā)中次的風(fēng)險(xiǎn)。圈●巖在產(chǎn)品的美市場(chǎng)推廣中師，大數(shù)據(jù)慈可以用于藥倘物經(jīng)濟(jì)學(xué)或甚衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)微分析，以治咱療結(jié)果及其倘相應(yīng)社會(huì)及營(yíng)經(jīng)濟(jì)效益作希為定價(jià)基礎(chǔ)稍，從而幫助秤監(jiān)管部門及與醫(yī)療支付方出科學(xué)制定新式藥的上市及闖報(bào)銷政策。閥●微在醫(yī)療保貓險(xiǎn)領(lǐng)域，下大數(shù)據(jù)分析高可有多方面說的應(yīng)用，包東括保障設(shè)計(jì)洽及精算定價(jià)義、理賠運(yùn)營(yíng)錦管理、對(duì)醫(yī)炭療機(jī)構(gòu)的管譯理、市場(chǎng)和坐銷售推廣、絞及對(duì)跨多個(gè)剛領(lǐng)域的決策民支持農(nóng)。本文將聚議焦于中國(guó)醫(yī)徹療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)鼻，重點(diǎn)闡述驢大數(shù)據(jù)分析貍在此領(lǐng)域可喇發(fā)揮的作用拖。榆中國(guó)醫(yī)療保演險(xiǎn)管理的現(xiàn)決狀沫在中國(guó)現(xiàn)有并的醫(yī)療保險(xiǎn)些管理體制下再，基本醫(yī)療圣保險(xiǎn)仍然以聾政府為主導(dǎo)詢，各地分散數(shù)管理?；緩?qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)可軍以分為城鎮(zhèn)督職工基本醫(yī)裳療保險(xiǎn)、城光鎮(zhèn)居民基本鏡醫(yī)療保險(xiǎn)和易新農(nóng)村合作晝醫(yī)療保險(xiǎn)（柴簡(jiǎn)稱新農(nóng)合屯），通常由鉗各地人社和鳴衛(wèi)計(jì)部門管筐理。數(shù)目前，商業(yè)縣醫(yī)療保險(xiǎn)作槳為政府基本自醫(yī)療保險(xiǎn)的瓣補(bǔ)充，市場(chǎng)導(dǎo)規(guī)模有限。速2023曉年，3拴種基本醫(yī)羽療保險(xiǎn)的籌率資總額已經(jīng)筐超過1兩萬億元2膚，而商業(yè)燭健康險(xiǎn)的保脾費(fèi)收入為倡1123.膝5億元，園僅為前者的謎10%圍左右?？紤]柱到真正的賠禍付型醫(yī)療保羨險(xiǎn)只是商業(yè)備健康險(xiǎn)的一摟部分，實(shí)際牙上真正意義株上的商業(yè)醫(yī)著療保險(xiǎn)的市虛場(chǎng)規(guī)模更小愁一些?，F(xiàn)今朗商業(yè)健康險(xiǎn)斥中約30望%為團(tuán)體胞業(yè)務(wù)，主要寨包括面向企敏業(yè)的團(tuán)體醫(yī)摩療補(bǔ)充保險(xiǎn)扛；另~7待0%為個(gè)曾人業(yè)務(wù)，其識(shí)中一大部分卷為儲(chǔ)蓄理財(cái)辮型。雖然規(guī)西模與政府醫(yī)議保相比尚小嫁，但在市場(chǎng)唇需求和政策躍支持的推動(dòng)領(lǐng)下，今年發(fā)籃展趨勢(shì)良好正，以年均帖25-30峰%的速度頑增長(zhǎng)。塊2023理年發(fā)布的《模關(guān)于開展城扛鄉(xiāng)居民大病足保險(xiǎn)工作的取指導(dǎo)意見》鐵，試點(diǎn)由商深業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)立機(jī)構(gòu)通過招廢投標(biāo)方式承贏辦大病補(bǔ)充披保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)判并承擔(dān)費(fèi)用摟風(fēng)險(xiǎn)，為商凡業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)們公司帶來了殖業(yè)務(wù)拓展的絨新方向，也榮為其介入到泳政府醫(yī)保的漆運(yùn)營(yíng)管理提漠供了契機(jī)?？?023翅年十八屆彈三中全會(huì)甜的《中共中鉤央關(guān)于全面羊深化改革若刻干重大問題診的決定》和替2023戶年國(guó)務(wù)院士發(fā)布的《關(guān)佳于加快發(fā)展銅現(xiàn)代保險(xiǎn)服湖務(wù)業(yè)的若干皺意見》（又所稱假“讓國(guó)十條鑰”味），進(jìn)一步斜規(guī)劃了健康芝保險(xiǎn)業(yè)在城絮鄉(xiāng)社會(huì)保障衛(wèi)一體化和參侮與更多醫(yī)療擱衛(wèi)生體制改材革中的作用拌，提出了摟“醋把商業(yè)保險(xiǎn)粒建成社會(huì)保集障體系的重富要支柱，充歉分發(fā)揮商業(yè)狠保險(xiǎn)對(duì)基本既養(yǎng)老、醫(yī)療信保險(xiǎn)的補(bǔ)充潮作用?！本洌⑶姨m“然按照全面開送展城鄉(xiāng)居民溉大病保險(xiǎn)的奇要求，做好椒受托承辦工祝作助”房。這無疑對(duì)絕商業(yè)保險(xiǎn)行獄業(yè)來說又是迅重大利好消蒼息。此外，董針對(duì)商業(yè)健渡康保險(xiǎn)的個(gè)壤人稅收優(yōu)惠邪政策也正在估研究中，雖排然優(yōu)惠幅度舞和政策細(xì)節(jié)冷尚待確定，鬼但政策的方執(zhí)向已無疑問完?？梢哉f，醬隨著政策的壟推動(dòng)和市場(chǎng)竹潛在需求的何釋放，商業(yè)東健康險(xiǎn)業(yè)大丹有商機(jī)，將熊在不久的將極來成為我國(guó)張醫(yī)療保障系笛統(tǒng)中不可或存缺的重要組結(jié)成部分。而圾商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)蹈構(gòu)自身精細(xì)迎化經(jīng)營(yíng)管理充水平將是決票定其市場(chǎng)競(jìng)狠爭(zhēng)力的一大童關(guān)鍵。舒然而，由于突包括市場(chǎng)結(jié)礎(chǔ)構(gòu)限制在內(nèi)仰的種種歷史海原因，無論帥是政府醫(yī)療襯保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還猾是商業(yè)保險(xiǎn)畜公司，整體估來看在業(yè)務(wù)但經(jīng)營(yíng)管理方棕面仍然比較灶粗放，還沒月有充分實(shí)現(xiàn)籮大數(shù)據(jù)分析畏可以為管理忙和企業(yè)發(fā)展教帶來的價(jià)值傲，主要表現(xiàn)點(diǎn)在：自●紐保障設(shè)計(jì)佳與精算定價(jià)堤：顧背產(chǎn)品同質(zhì)化娛現(xiàn)象普遍，賠缺乏對(duì)客戶陶需求及醫(yī)療脊風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確殃把握；精算伏定價(jià)基礎(chǔ)薄撿弱，缺乏對(duì)涉疾病治療費(fèi)盡用的深度分制析數(shù)據(jù)及對(duì)扒參保群體醫(yī)陪療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)嘆的科學(xué)評(píng)估滴。鞋●歲理賠運(yùn)營(yíng)寒管理：橋臭精細(xì)化不足坦，往往僅根場(chǎng)據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任哄條款及醫(yī)保卵報(bào)銷目錄進(jìn)這行理賠，缺循乏對(duì)醫(yī)療服值務(wù)臨床合理貞性的判斷，爸從而漏失對(duì)弟大部分欺詐勤、不合理醫(yī)侄療行為的監(jiān)總測(cè)。此外，央商業(yè)醫(yī)療保能險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理爛賠數(shù)據(jù)往往其停留在費(fèi)用凍類別層面，密缺乏項(xiàng)目費(fèi)猛用明細(xì)，導(dǎo)扔致理賠精細(xì)促化管理的數(shù)卸據(jù)基礎(chǔ)薄弱箭。卸●遙醫(yī)療機(jī)構(gòu)互的管理：屋則技術(shù)手段落荒后，政府醫(yī)另保雖對(duì)定點(diǎn)周醫(yī)院有話語撒權(quán)，但缺乏尿?qū)︶t(yī)院醫(yī)療議質(zhì)量及費(fèi)用斧的合理評(píng)估響，因而難以從設(shè)定執(zhí)行科抵學(xué)有效的支酷付方案與激租勵(lì)機(jī)制，粗板線條的總額賊控制雖能短速期控制費(fèi)用薦，但導(dǎo)致一幕系列弊端（欣包括醫(yī)院推床諉重病人等輩），且長(zhǎng)期稠控費(fèi)效果欠咳佳。急●熔市場(chǎng)與銷部售拓展：姑槽缺乏以數(shù)據(jù)岸為基礎(chǔ)的客戒觀分析。以序商業(yè)企業(yè)補(bǔ)濟(jì)充險(xiǎn)為例，晴未能對(duì)企業(yè)灣理賠數(shù)據(jù)進(jìn)魔行深入挖掘瓣，以分析結(jié)吩果支持指導(dǎo)災(zāi)市場(chǎng)銷售，悲并據(jù)此為客今戶量身定制徑相關(guān)增值產(chǎn)共品，導(dǎo)致市摔場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)停留曲于價(jià)格上的掙競(jìng)爭(zhēng)，壓低交整個(gè)行業(yè)的羅收益回報(bào)。丘備注：隨著蘿國(guó)家醫(yī)療保露障體系的健熊全、商業(yè)醫(yī)紫療保險(xiǎn)的發(fā)戚展、及整個(gè)安行業(yè)對(duì)于控件制醫(yī)療費(fèi)用泡過快增長(zhǎng)的嘆重視，精細(xì)季化管理，尤鑰其是以大數(shù)呀據(jù)分析挖掘旱來指導(dǎo)決策減制定，無疑屯將成為醫(yī)療槐保險(xiǎn)管理今績(jī)后的發(fā)展方新向灶。時(shí)2023偷年，城鎮(zhèn)基勸本醫(yī)療保險(xiǎn)滴基金總收入誼8248刺億元，新齡農(nóng)合籌資總榜額297牢2.5億姥元，共計(jì)播11220阻.5億元藍(lán)。釣大數(shù)據(jù)分析叉對(duì)于醫(yī)療保獻(xiàn)險(xiǎn)管理的價(jià)豪值孔3.1保之障設(shè)計(jì)和精哀算定價(jià)源目前商業(yè)保獻(xiàn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)分團(tuán)發(fā)體險(xiǎn)與個(gè)人捎險(xiǎn)，其中個(gè)巡人險(xiǎn)中以儲(chǔ)撐蓄理財(cái)型產(chǎn)辯品為主，少浮部分是消費(fèi)嫂理賠型，即飄真正意義上姐的醫(yī)療保險(xiǎn)千。此間很大載原因在于缺勉乏對(duì)實(shí)際醫(yī)們療費(fèi)用的估佩算把控能力貧，在保障設(shè)情計(jì)及精算定頌價(jià)方面無據(jù)盆可依，從而下限制了產(chǎn)品勾的開發(fā)。案例分析濾以腫瘤類大撕病保險(xiǎn)為例延，由于政府厲醫(yī)保以保基錫本為原則，狀支付額度經(jīng)變常不足以覆趨蓋治療腫瘤餓疾病治療的饅全部費(fèi)用，饑且報(bào)銷目錄焰通常不收錄落現(xiàn)今市場(chǎng)上室療效顯著但障價(jià)格昂貴的鏈靶向型生物坦制劑，導(dǎo)致喊這一領(lǐng)域的擺市場(chǎng)空缺，見為商業(yè)保險(xiǎn)貍提供了明確鞠的發(fā)展機(jī)會(huì)降。商業(yè)保險(xiǎn)陜公司雖看到理市場(chǎng)契機(jī)，擇但往往因不蒼了解腫瘤治舟療的實(shí)際費(fèi)制用，而對(duì)產(chǎn)紗品設(shè)計(jì)與定退價(jià)無從下手撿。通分析挖掘腫倚瘤類疾病理星賠數(shù)據(jù)可以扒有效幫助解叮決這一難題捐。以乳腺癌諸為例，通過閘對(duì)北京、上頌海和成都三闖個(gè)城市的醫(yī)蛙保理賠數(shù)據(jù)稀庫中抽取的拐乳腺癌病例擋的深度分析晉，輔以病人當(dāng)及醫(yī)生的調(diào)普研信息，我繩們看到，吊搶乳腺癌的治命療方案及相坦關(guān)費(fèi)用與其蝶癌癥類型緊姐密相關(guān)（圖網(wǎng)1a，陽b）：罵●役A類原鉗位癌以手術(shù)挖為主，住院橫時(shí)間短，費(fèi)裁用相對(duì)較低曬；變●職B類屈I-III三期患者的慨治療除手術(shù)限外需輔以相辭當(dāng)?shù)幕?，紹費(fèi)用明顯增叫高；次●默C、D贊類IV愛期患者的廁治療方案以版化療為主，僚所需費(fèi)用更簡(jiǎn)高；患者家明庭經(jīng)濟(jì)情況包也是影響治遣療費(fèi)用的一殼大因素，武家境富裕的陣患者多選用墊靶向型生物森制，其治療旅費(fèi)用大大增畫高（圖1c醋）；由于叼不同城市消圣費(fèi)水平及具拌體醫(yī)保保險(xiǎn)序政策的不同婚，也導(dǎo)致城挑市間的差異票性，但與貴由癌癥類型框及治療方案按導(dǎo)致的費(fèi)用講差異相比，非地域性的影踢響相對(duì)較小士（圖1c飛）。吳以上對(duì)腫瘤涼費(fèi)用的深度國(guó)分析結(jié)果，侮結(jié)合不同年啞齡群體的發(fā)跌病率及疾病揀演變信息（婚可從疾病學(xué)婦研究中獲得食），即可為仰真正理賠型惜大病保障設(shè)哄計(jì)及相關(guān)精安算定價(jià)提供剛有力支持，炭促進(jìn)醫(yī)療保谷險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)瘡新并提升產(chǎn)打品的競(jìng)爭(zhēng)力刊。常3.2理陣賠運(yùn)營(yíng)管理佳在醫(yī)療保險(xiǎn)以理賠運(yùn)營(yíng)管珠理中至關(guān)重斜要的一個(gè)環(huán)亂節(jié)是及時(shí)發(fā)腦現(xiàn)欺詐、浪優(yōu)費(fèi)、濫用等左費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。駝欺詐雖案例馬不多，但常勾涉及較大金團(tuán)額；浪費(fèi)與附濫用屬于過森度醫(yī)療與不牌合理醫(yī)療，具單筆金額也頭許不高但是浮數(shù)量龐大，給很難根據(jù)經(jīng)渣驗(yàn)判斷，因吩此屬于數(shù)據(jù)帥挖掘的重要葡應(yīng)用領(lǐng)域。斜大數(shù)據(jù)分析態(tài)可以幫助找享出一些典型刮的理賠費(fèi)用濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問題辱，例如分解澇住院、不合女理醫(yī)療檢查城項(xiàng)目或者不汽合理高值醫(yī)呼用耗材、診懶斷和處方藥麻品指征不匹杯配、藥品劑免量超標(biāo)等。謙此類分析對(duì)源臨床知識(shí)要機(jī)求很高，需盞要專業(yè)分析緊技術(shù)和引擎濾才能完成。案例分析死以某地區(qū)幾哄千名門診患螺者的基本醫(yī)勺療和企業(yè)團(tuán)陽體補(bǔ)充險(xiǎn)為限例，通過仁深度分析其敬1年理返賠數(shù)據(jù)，我租們發(fā)現(xiàn)多類意理賠風(fēng)險(xiǎn)：歐●辦藥品劑量下超標(biāo)顏：醫(yī)保報(bào)絲銷規(guī)則通常谷要求每次處潮方量不超過著7天或使14天，分但在實(shí)際理從賠中，因?yàn)檎芷胀ㄡt(yī)保運(yùn)某營(yíng)系統(tǒng)無法拘判斷具體到言每個(gè)藥品的蜓標(biāo)準(zhǔn)日用量愁，難以就理自賠信息加以個(gè)識(shí)別，因此致超劑量用藥宜頻有發(fā)生，祥并為代開藥麻品、倒賣藥撈品等欺詐行護(hù)為提供了便脈利。我們根漁據(jù)各類藥品拉最大日用量平分析計(jì)算了襯相應(yīng)給藥天墓數(shù)，從單次非處方天數(shù)來局看，某些中霜藥處方的給大藥天數(shù)超過兼一個(gè)月（表犁1a）創(chuàng);從一年具中累計(jì)給藥偶天數(shù)來看，仆若干患者配膽藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)為超過一年翻(表1麻b)。因?yàn)椴爽F(xiàn)有理賠數(shù)偽據(jù)不含有藥捎品用量信息按，所以以上扁僅為保守估勉計(jì)。若能結(jié)約合電子病例送以實(shí)際處方警的日用量計(jì)求算，可以發(fā)叔掘出更多的啄潛在問題案悠例。堵●鼻用藥與醫(yī)療柔服務(wù)不匹配養(yǎng)：現(xiàn)今醫(yī)緊保藥品報(bào)銷藏通常要求診逼斷與用藥相錯(cuò)匹配，因此穴醫(yī)生在處方晴時(shí)往往會(huì)根順據(jù)所處方藥丟品填寫診斷取信息。分析輝發(fā)現(xiàn)，少數(shù)傍患者使用了濕10種譽(yù)以上藥品，會(huì)相應(yīng)的診斷者名稱也眾多陶。眾所周知耗，某些疾病利的診斷往往狐需要一些必貴要的檢查或昌者化驗(yàn)來確貧診，但我們父所分析的理筐賠數(shù)據(jù)中顯陳示的檢查和領(lǐng)化驗(yàn)項(xiàng)目并渾不能支持患堵者的眾多診委斷（表2聚）。這說明沙，在實(shí)際醫(yī)安療行為中，唱可能存在醫(yī)挑生為配合患儀者開藥而脹“伸人為向”點(diǎn)填寫診斷名浴稱的現(xiàn)象。饞理賠工作人托員可相應(yīng)對(duì)省此要求患者仔提供病例詳態(tài)情以確認(rèn)是壯否有借開藥菊以套保費(fèi)的串現(xiàn)象。項(xiàng)●臨由保障方趁案誘導(dǎo)的彼“弄非必要獨(dú)”曬醫(yī)療先：目前不告少團(tuán)體補(bǔ)充貓險(xiǎn)保障涵蓋償門診福利，藥且常設(shè)幾千撕元的封頂線婚。我們的分葛析表明，在怨有門診保障原的情況下，骨如果起付線負(fù)不高（1貿(mào)千元以內(nèi)）懂，常會(huì)導(dǎo)致服相當(dāng)?shù)恼稀搬t(yī)非必要緞”出醫(yī)療。如表劃3a所猾示，該團(tuán)體劣門診封頂線夠在4000壞元左右，日一年內(nèi)1痛290出畫險(xiǎn)人中8婆00人門叨診費(fèi)用在慕3000-喚5000皆元之間，明注顯有誘導(dǎo)消暈費(fèi)嫌疑。深耳入分析各月癥份及醫(yī)院就蜓診分布顯示參，年底1腐1-12靈月間就診次瞧數(shù)明顯增長(zhǎng)膽，且主要出某現(xiàn)在較容易奮掛號(hào)的一二懂級(jí)醫(yī)院，說響明其增長(zhǎng)主盼要由誘導(dǎo)消須費(fèi)導(dǎo)致的池“架非必要捷”壁醫(yī)療（表娘3b）。那愿么所誘導(dǎo)的好“冷非必要腿”潔醫(yī)療都包括嗎哪些內(nèi)容呢服？通常而言里，一方面為液可用可不用弟的藥品，諸稼如中成藥、漆中藥營(yíng)養(yǎng)品標(biāo)等；另一大浪類為可有可擦無的診療項(xiàng)映目，例如檢撿查化驗(yàn)，中厘醫(yī)針灸按摩酸等。進(jìn)一步港分析中藥及惑診療服務(wù)費(fèi)隊(duì)用按月的分木布，可以清屆晰的看到年倍底中成藥、清中藥飲片（闖含中藥營(yíng)養(yǎng)赤品）、及診橋療項(xiàng)目使用種頻率及涉及供費(fèi)用明顯上跳升（表3宣c/d）蠅.當(dāng)然從擊根本上解決核誘導(dǎo)消費(fèi)的晃問題需要從找保障方案設(shè)伴計(jì)著手，但輪以上分析結(jié)堪果也可為理叫賠提供信息兇支持，幫助測(cè)理賠工作人睡員簡(jiǎn)單便利熟的找出此類圈誘導(dǎo)消費(fèi)的扇嫌疑，有針基對(duì)性的加以仗審核。店以上發(fā)現(xiàn)可繁幫助醫(yī)療保純險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理券賠審核部門及快速找出潛糕在問題案例束及其明細(xì)信丘息，提高理傳賠處理的效員率并降低賠痰付率。此外農(nóng)，醫(yī)療保險(xiǎn)兄機(jī)構(gòu)也可以湯針對(duì)這些問隙題的根源和排相關(guān)醫(yī)療機(jī)妙構(gòu)進(jìn)行溝通債，尋求從根彈本上降低費(fèi)揮用和提高運(yùn)畜營(yíng)水平的機(jī)向會(huì)。嘩3.3對(duì)青醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例管理斷在現(xiàn)今醫(yī)療拘保障仍為政陷府醫(yī)保為主膠導(dǎo)的環(huán)境下奔，商業(yè)保險(xiǎn)鄰對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有的話語權(quán)不側(cè)大，對(duì)醫(yī)療撞機(jī)構(gòu)的管控肌仍以政府醫(yī)范保為主。人餐社部于2堪012年懷出臺(tái)的《關(guān)羞于開展基本眼醫(yī)療保險(xiǎn)付徑費(fèi)總額控制黑的意見》，禍將映“萄逐步建立以疾保證質(zhì)量、騰控制成本、湖規(guī)范診療為榮核心的醫(yī)療套服務(wù)評(píng)價(jià)體柴系與監(jiān)管體少系順”系作為任務(wù)目頭標(biāo)。但實(shí)際饑操作中，由驗(yàn)于缺乏有力虜?shù)呐R床分析籠能力，政府覆醫(yī)保對(duì)醫(yī)療戰(zhàn)機(jī)構(gòu)的管理羞仍停留在粗確放型，力度工欠缺且效果脊欠佳。總額北控制的支付找方式使醫(yī)保尋將超出預(yù)算貝的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)別全部或者部勉分轉(zhuǎn)移給醫(yī)抗療機(jī)構(gòu)，在虜收入既定的尾情況下，醫(yī)柄療機(jī)構(gòu)有可銜能通過減少筆必要服務(wù)，閑尤其是拒絕均成本消耗較棟高的患者或現(xiàn)者項(xiàng)目來降塵低醫(yī)療成本飲，從而出現(xiàn)有推諉重病人免、增加自費(fèi)喜費(fèi)用等問題草，與原本傷“購(gòu)保障質(zhì)量、物規(guī)范診療卻”飲的目標(biāo)背道狹而馳。而且嚼，總額控萬制支付方式滋下的總額基迷數(shù)和調(diào)整系季數(shù)的確定在隨很大程度上摧參考?xì)v史數(shù)甩據(jù)和變化趨麥勢(shì)，也就是贈(zèng)在往年的額猜度基礎(chǔ)上簡(jiǎn)欲單地加上增碌長(zhǎng)空間，超黑值分擔(dān)、結(jié)聰余分享的比玻例和調(diào)節(jié)過覽于依賴經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)而非科學(xué)測(cè)塞算，導(dǎo)致醫(yī)翁療機(jī)構(gòu)對(duì)于卻總額控制的贏認(rèn)可度不高啞。歡大數(shù)據(jù)精細(xì)踐化分析可以榜應(yīng)用于科學(xué)徒合理的評(píng)估揀醫(yī)療費(fèi)用及幅質(zhì)量，從而衣為包括總額傾控制在內(nèi)的餃多種支付方唉式提供支持碑。理醫(yī)療費(fèi)用評(píng)肆估的一大難掏點(diǎn)在于醫(yī)療淡服務(wù)缺乏標(biāo)濾準(zhǔn)化。以心應(yīng)臟支架手術(shù)青為例，確診贊需要什么樣璃的檢查化驗(yàn)圖，手術(shù)過程鳴中需要什么夫樣的麻醉方劈式，需要使燥用什么樣的例支架及放置零的數(shù)量，術(shù)過后康復(fù)期需爭(zhēng)要住院多久緞，出院后復(fù)扇診需要做些幸什么等，在濱不同患者間如差異巨大，污所以僅比較堅(jiān)單一的診療督項(xiàng)目或藥品然費(fèi)用與總費(fèi)塑用并無相關(guān)匪性，意義不優(yōu)大。所以，禽技術(shù)上的難困點(diǎn)在于將解披決同一問題溪的所有相關(guān)執(zhí)診療項(xiàng)目及擇將用藥情況遮鏈接起來，趨這就涉及瞇專業(yè)的分組根方法，陜?nèi)缬糜谧≡恨Z費(fèi)用的D綠RG分組佛，或用于門繳診費(fèi)用的郵ETG事華件系列等，貪以此作為費(fèi)哲用比較的單忌位。怠醫(yī)療費(fèi)用分備析中另一重民要概念為疾“敏危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)訴整貿(mào)”拖?；颊邆€(gè)體么的差異，包印括年齡、性尖別、并發(fā)癥晴等，會(huì)對(duì)費(fèi)跡用有很大的辜影響。舉例臂來說，醫(yī)療骨機(jī)構(gòu)收治糖祝尿病患者，數(shù)三級(jí)醫(yī)院的倍人均醫(yī)療費(fèi)議用往往比一季級(jí)醫(yī)院的高宮很多，但是姥據(jù)此得出結(jié)影論說明三級(jí)月醫(yī)院的費(fèi)用尾指標(biāo)比一級(jí)絕醫(yī)院差是不己合適的，因繼為這里沒有細(xì)考慮到患者梢的危重情況頁。事實(shí)上，叨三級(jí)醫(yī)院由婦于醫(yī)療水平衣高，收治的乖危重患者較碧多，導(dǎo)致治殼療同一疾病頃的費(fèi)用比一皇二級(jí)醫(yī)院偏秋高的現(xiàn)象是燕正常的。那祖么在這種情真況下，應(yīng)該礎(chǔ)如何比較不員同級(jí)別醫(yī)院棟的費(fèi)用？又催如何比較同妙級(jí)別的不同疑醫(yī)院的費(fèi)用在？這就需要瞎引入示“病危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)炸整旋”緒，即根據(jù)豐年齡、性別蒸、合并癥等擊諸多因素評(píng)景估患者的危口重程度，然牢后根據(jù)危重壘風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)繡醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)廊行調(diào)整，經(jīng)斤過危重風(fēng)險(xiǎn)贈(zèng)調(diào)整后得到調(diào)的醫(yī)療費(fèi)用識(shí)才有可比性房。易費(fèi)用評(píng)估對(duì)話醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)曬構(gòu)而言固然鞭重要，但單究一的費(fèi)用指掩標(biāo)本身不能放作為衡量醫(yī)質(zhì)療機(jī)構(gòu)的唯居一標(biāo)準(zhǔn)。與難費(fèi)用評(píng)估相草輔相成的是罪醫(yī)療質(zhì)量的貧評(píng)估，高質(zhì)鴨量的醫(yī)療服大務(wù)除了對(duì)患犬者疾病管理高及健康維護(hù)她至關(guān)重要外傳，在從根本拉上控制今后憂長(zhǎng)期的醫(yī)療吼費(fèi)用上也是輔缺之不可的伯。健康人群膊醫(yī)療費(fèi)用低眉是眾所皆知其的常識(shí)。暫醫(yī)療質(zhì)量的雅衡量可以包捐括兩大方面隊(duì)：逼一是對(duì)醫(yī)療痰過程的評(píng)估棄，宴需要龐大的漆臨床規(guī)則知但識(shí)庫，準(zhǔn)確兼判定在不同伏疾病管理中之該做什么，掘不該做什么箭（見表4返a示例）房，用藥合理亞性分析中的售藥物間相互千反應(yīng)的監(jiān)測(cè)功、用藥劑量盆及用藥相關(guān)烈檢查的指標(biāo)岸也可以歸為標(biāo)醫(yī)療過程評(píng)輔估這一大類求(見表強(qiáng)4b示高例)；菜二是對(duì)醫(yī)療勇結(jié)果的評(píng)價(jià)仆，繳比如手術(shù)不份良事件發(fā)生屬率，及可避瀉免再住院率桂等（見表役4c示例追）。確有了科學(xué)合府理的評(píng)估醫(yī)聚療費(fèi)用與質(zhì)事量的手段耕,使得政嘴府醫(yī)保機(jī)構(gòu)謀與商業(yè)保險(xiǎn)詞公司能有效飼對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)猾進(jìn)行綜合管吃理,同傳時(shí)支持包括按總額控制、規(guī)單病種付費(fèi)登、按績(jī)效付佩費(fèi)等各類支脊付方式改革波的實(shí)施,灑真正達(dá)到炭在保證質(zhì)量爽的基礎(chǔ)上控押制費(fèi)用的目熊的.這預(yù)也正是醫(yī)療忙保險(xiǎn)在產(chǎn)品尊服務(wù)缺乏標(biāo)箏準(zhǔn)化,忙信息高度不痛對(duì)稱的醫(yī)療絨領(lǐng)域中的重豐要價(jià)值之一礙。戲3.4市符場(chǎng)和銷售拓喉展煎對(duì)于商業(yè)醫(yī)洪療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)祝的市場(chǎng)和銷維售而言，如隔何獲得新客余戶和保留既窩有客戶是核駝心內(nèi)容。應(yīng)剃用大數(shù)據(jù)挖似掘可以剖析導(dǎo)客戶參保人悠群的費(fèi)用驅(qū)戀動(dòng)因素及健碼康情況，不秀僅可以為優(yōu)撫化保障設(shè)計(jì)波與精算定價(jià)禿提供有力支督持，更可以過以深度分析蕩結(jié)果報(bào)告作驕為業(yè)務(wù)洽談?chuàng)艿幕A(chǔ)，增壩進(jìn)與客戶的構(gòu)溝通，贏得俗客戶對(duì)保險(xiǎn)壓公司專業(yè)水巷平的信賴，嚴(yán)并據(jù)此為客即戶量身定制傷相關(guān)增值服螺務(wù)。案例分析喇以一團(tuán)體補(bǔ)調(diào)充險(xiǎn)業(yè)務(wù)為逝例，從一年消的理賠數(shù)據(jù)賴中分析費(fèi)用鉛與就診次數(shù)最在各年齡層堤的分布可以爆看出，由于紫該團(tuán)體總體咬較年輕，雇田員年齡主要柱在20-灑40歲之汗間，同時(shí)有追大量10兄歲以下兒萍童作為連帶謙被保險(xiǎn)人也遲納入了保障商范圍，而這打部分兒童的氧就診次數(shù)及鵝醫(yī)療費(fèi)用占漲總體的很大責(zé)比重（圖碑2），有效倡管理兒童醫(yī)卡療費(fèi)用將是趴管理該參保刷單位醫(yī)療費(fèi)取用的重點(diǎn)之趨一?？诌M(jìn)一步分析有其醫(yī)療費(fèi)用堪在不同疾病區(qū)上的分布可即以看出，呼筋吸系統(tǒng)疾病醉無論從費(fèi)用三上或就診人劫次上均高居遇首位，且占雞總體的很大責(zé)比重（表腰5a）。細(xì)宏分其中呼吸敵系統(tǒng)疾病的窄種類可見，鏡很多是由感糧冒及急性支巡氣管炎引起哲（表5b穴），患病者組集中在1此0歲以下較的兒童（圖全3）,附而且費(fèi)用噸主要發(fā)生在反次均費(fèi)用較笑高的三級(jí)醫(yī)布院（表5含c），并使察用了大量的求抗生素/下全身性抗巷感染藥及輸每液治療等（魯表5d）忍。我們知道品,感冒貍及90%疏的急性支氣掏管炎均不是毒由細(xì)菌感染露引起，國(guó)際詠治療方案以伸休息和對(duì)癥繩治療為主，捐無需使用抗躁生素，尤其在是靜脈注射敞抗生素等。包但國(guó)內(nèi)眾多校醫(yī)院由于種纏種包括醫(yī)生籃病人習(xí)慣及犬經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)魚動(dòng)等原因經(jīng)唇常動(dòng)輒靜脈杯注射抗生素落，不僅浪費(fèi)拼醫(yī)療資源，蛙而且對(duì)病情掏恢復(fù)有害無請(qǐng)利。宮這一發(fā)現(xiàn)提志示，有效控駐制這一團(tuán)體德的醫(yī)療費(fèi)用悅可以從防止嚇感冒及急性私支氣管炎入末手，比如在給感冒流行期滔組織企業(yè)員壓工包括其未塌成年子女接千種流感疫苗羨，并通過定邪期醫(yī)學(xué)講座萬普及防止感組冒的醫(yī)學(xué)常儀識(shí)。此外，笑控制費(fèi)用的隙另一方向在是于改變參保餓人在患病后釀的就醫(yī)習(xí)慣加，比如組織優(yōu)專家為企業(yè)瓶員工介紹感仰冒及急性支茂氣管炎患病桃后的治療常孤識(shí)，另外也狂可考慮為有蓮規(guī)模的企業(yè)小配備簡(jiǎn)單醫(yī)藍(lán)務(wù)工作室，堪由駐地全科他醫(yī)生及時(shí)診相斷普通感冒坡癥狀并及時(shí)醋建議相應(yīng)措亭施（如多喝偶水、多休息道等）或給予閱OTC陷藥品緩解癥醒狀。投3.5戰(zhàn)漂略決策支持精從上文可見震，大數(shù)據(jù)分茶析在保障設(shè)糧計(jì)及精算定蒸價(jià)、理賠運(yùn)溪營(yíng)管理、醫(yī)睛療機(jī)構(gòu)管理忠、市場(chǎng)和銷及售拓展等醫(yī)禍療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)蓄的各個(gè)領(lǐng)域衫均有很大的鐘應(yīng)用價(jià)值；恩在戰(zhàn)略決策救支持上，大犁數(shù)據(jù)應(yīng)用同周樣有著舉足描輕重的作用該。志除了平衡風(fēng)皇險(xiǎn)之外，醫(yī)校療保險(xiǎn)的最息重要的核心尋價(jià)值在于保姜證醫(yī)療質(zhì)量納的前提下有顛效控制醫(yī)療扒費(fèi)用。生圓大數(shù)據(jù)分析肝可以為醫(yī)療糕保險(xiǎn)找出費(fèi)去用的關(guān)鍵驅(qū)踐動(dòng)因素，以里此作為戰(zhàn)略貧決策的依據(jù)眼，可以使決屋策者有針對(duì)蟲性的制定措免施解決問題春關(guān)鍵。姿劫此類分析的政要點(diǎn)在于通完過由大到小化、由粗到細(xì)泥的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇栴}的愛關(guān)鍵，成功洗應(yīng)用于決策白制定既需要檢整套專業(yè)分捧析技術(shù)的支迅持，更需要霜邏輯性、結(jié)也構(gòu)化的思維布，及對(duì)醫(yī)療疤保險(xiǎn)行業(yè)市樓場(chǎng)在戰(zhàn)略層侍面的理解，按因此對(duì)數(shù)據(jù)網(wǎng)分析師的要緣求更高。古假設(shè)數(shù)據(jù)分菠析顯示費(fèi)用未增長(zhǎng)主要集構(gòu)中在糖尿病到領(lǐng)域，那么哈首先需要明掀確其動(dòng)因是爬發(fā)病率增長(zhǎng)駝還是人均治餓療費(fèi)用增長(zhǎng)嘩所導(dǎo)致。如匆果是前者，奉有效管理的等關(guān)鍵在于普竭及糖尿病常往識(shí)，鼓勵(lì)健壇康的生活習(xí)史慣，并及時(shí)喇發(fā)現(xiàn)早期癥肯狀。此外從隨精算定價(jià)上糧，識(shí)別前糖隆尿病患者或街糖尿病多發(fā)扯群體，并將頃其考慮進(jìn)精恢算模型中。至但如果費(fèi)用置增長(zhǎng)是由于臟人均治療費(fèi)叨用的增長(zhǎng)所儀致，那就需擾要進(jìn)一步分叉析其原因。離如果是由于焦少數(shù)醫(yī)院的句過度醫(yī)療行獎(jiǎng)為，那可以主通過加強(qiáng)對(duì)殼醫(yī)院的管理繞（如以醫(yī)療擠費(fèi)用與質(zhì)量賤評(píng)估為基礎(chǔ)孤的績(jī)效考核戚并與支付掛共鉤），并鼓忙勵(lì)病人去其擱他醫(yī)院就醫(yī)基（如設(shè)定不筋同的保險(xiǎn)比環(huán)例，甚至在劫可能的情況色下取消問題符醫(yī)院的定點(diǎn)苦等）。但如患果是由某類獄新藥或新的傷治療方式引鼓起，那就需帶要根據(jù)其臨懸床效果及衛(wèi)呆生經(jīng)濟(jì)學(xué)分猴析，判斷是磁否應(yīng)包含在孔報(bào)銷范圍或衣報(bào)銷比例。跳當(dāng)然，以上嚷僅列舉了眾訂多分析方向柄的一小部分俘，具體到實(shí)孫際應(yīng)用中找荒出問題關(guān)鍵氧所需的分析孕方向及步驟懸會(huì)更多。成就功找出問題鋸根源，需要敏數(shù)據(jù)分析師妙與決策者緊女密配合，一陜方面需要增遠(yuǎn)強(qiáng)數(shù)據(jù)分析基師對(duì)醫(yī)療保辱險(xiǎn)行業(yè)的戰(zhàn)祥略性認(rèn)識(shí)，蜂另一方面需誓要決策者對(duì)富數(shù)據(jù)挖掘的求大體方法及說優(yōu)劣有所了旗解，才能共推同更好的詮邁釋分析結(jié)果央，使之有效待服務(wù)于戰(zhàn)略縱決策制定。饞