癌癥病人的三階梯止痛治療原則專(zhuān)家講座

癌癥患者三階梯止痛治療秦侃合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部1癌癥病人的三階梯止痛治療原則第1頁(yè)主要內(nèi)容三階梯止痛治療產(chǎn)生背景和進(jìn)程三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)三階梯止痛治療藥品選擇三階梯止痛治療現(xiàn)實(shí)狀況與展望

2癌癥病人的三階梯止痛治療原則第2頁(yè)三階梯止痛治療產(chǎn)生背景和進(jìn)程3癌癥病人的三階梯止痛治療原則第3頁(yè)疼痛對(duì)患者影響

疼痛是癌癥常見(jiàn)癥狀，也是影響這類(lèi)患者生活質(zhì)量主要原因。–—

癌癥診療時(shí)即有四分之一患者伴有疼痛–—晚期患者約有四分之三伴有疼痛

WHO統(tǒng)計(jì)，全世界癌癥患者伴有疼痛百分比為30％-50％，晚期患者為60％-90％；北京調(diào)查顯示約50％癌癥患者伴有疼痛；上海約44％癌癥患者伴有不一樣程度疼痛。4癌癥病人的三階梯止痛治療原則第4頁(yè)疼痛會(huì)使患者感到不適，影響患者活動(dòng)、情緒和日常生活；猛烈或持久性疼痛，常使患者遭受種種痛苦，嚴(yán)重者還能夠造成生理功效紊亂，引發(fā)疼痛性休克；伴隨癌腫擴(kuò)散，疼痛進(jìn)行性加重，不但本人遭受疼痛折磨，家人也不得安寧。5癌癥病人的三階梯止痛治療原則第5頁(yè)癌癥患者理想疼痛治療從無(wú)創(chuàng)傷和低危險(xiǎn)性方法開(kāi)始，然后再考慮有創(chuàng)傷和高危險(xiǎn)性方法；對(duì)處于早期、正接收主動(dòng)治療患者，充分緩解癌痛使其能耐受抗癌治療所必需診療辦法，從而提升抗癌治療效果；對(duì)于晚期患者，充分緩解癌痛改進(jìn)其生活質(zhì)量，并到達(dá)相對(duì)無(wú)痛苦地死亡。6癌癥病人的三階梯止痛治療原則第6頁(yè)最初處理疼痛不影響睡眠（即增加無(wú)痛睡眠時(shí)間）為目標(biāo)；其次以在白天平靜時(shí)無(wú)疼痛（即解除休息時(shí)疼痛）為目標(biāo)；最終以站立、活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛（解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛）為目標(biāo)。7癌癥病人的三階梯止痛治療原則第7頁(yè)疼痛治療實(shí)施疼痛治療是支持治療一部分，在癌癥診療早期即應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行治療而且貫通于整個(gè)病程，而不應(yīng)認(rèn)為是晚期癌癥姑息治療。

世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥疼痛治療教授委員會(huì)經(jīng)過(guò)科學(xué)論證達(dá)成共識(shí),一致認(rèn)為合理使用現(xiàn)有藥品和知識(shí),能夠控制大多數(shù)癌癥（90％以上）患者疼痛。

8癌癥病人的三階梯止痛治療原則第8頁(yè)

癌癥疼痛是一個(gè)普遍世界性問(wèn)題。有效止痛治療，尤其對(duì)于晚期癌癥病人是WHO癌癥綜合規(guī)劃中四項(xiàng)重點(diǎn)之一（即：早期預(yù)防、早期診療、根治性治療和緩解疼痛）。1982年提出到年到達(dá)全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”目標(biāo)。9癌癥病人的三階梯止痛治療原則第9頁(yè)三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)制訂和進(jìn)程1986年WHO公布《癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)》，提議在全球范圍內(nèi)推行癌癥三階梯止痛治療方案；1990年我國(guó)衛(wèi)生部與WHO教授合作，正式開(kāi)始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案。1991年衛(wèi)生部以衛(wèi)藥發(fā)(91)第12號(hào)文下達(dá)了《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥病人三階梯止痛治療工作通知》；

10癌癥病人的三階梯止痛治療原則第10頁(yè)1993年又以文件形式公布了《癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》；1999年我國(guó)出版《癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》修訂版,并在年再版；1999年出版《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范:癌癥疼痛控制與姑息治療分冊(cè)》；年出版孫燕、羅愛(ài)倫教授主編《麻醉藥品臨床使用與管理規(guī)范化培訓(xùn)》教材。11癌癥病人的三階梯止痛治療原則第11頁(yè)三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)12癌癥病人的三階梯止痛治療原則第12頁(yè)

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)疼痛定義為：疼痛是一個(gè)不愉快感覺(jué)和情緒上感受，伴伴隨現(xiàn)有或潛在組織損傷。掌握癌癥疼痛產(chǎn)生機(jī)理、分類(lèi)、程度以及能正確地對(duì)癌痛治療進(jìn)行評(píng)定是應(yīng)用三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)和前提。13癌癥病人的三階梯止痛治療原則第13頁(yè)14癌癥病人的三階梯止痛治療原則第14頁(yè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)

正確地選擇藥品、劑量，適宜給藥方式和間隔，能夠解除晚期癌癥在內(nèi)絕大多數(shù)疼痛患者痛苦。WHO癌癥疼痛治療教授委員在全球范圍內(nèi)推行癌痛治療計(jì)劃，提出了簡(jiǎn)便易行，且含有廣泛指導(dǎo)意義止痛藥臨床應(yīng)用五項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)：按階梯給藥；口服給藥；按時(shí)給藥；用藥個(gè)體化；注意詳細(xì)細(xì)節(jié)。15癌癥病人的三階梯止痛治療原則第15頁(yè)癌癥疼痛

測(cè)定（劃線(xiàn)法、數(shù)字法、視覺(jué)模擬評(píng)分法

）、評(píng)定病因?qū)W

病因治療、放化療、抗癌藥品對(duì)癥治療輕中度疼痛重度疼痛止痛藥：非阿片類(lèi)±弱阿片類(lèi)輔助性止痛藥解救治療

止痛藥：強(qiáng)阿片類(lèi)輔助性止痛藥搶救治療

增加劑量、神經(jīng)阻滯劑、神經(jīng)外科治療

疼痛控制

連續(xù)疼痛疼痛控制連續(xù)疼痛癌癥疼痛處理流程16癌癥病人的三階梯止痛治療原則第16頁(yè)一、按階梯給藥

是指止痛藥品選擇應(yīng)依據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按次序提升，除非是重度疼痛。這類(lèi)藥品分別為非阿片類(lèi)、弱阿片類(lèi)、強(qiáng)阿片類(lèi)，另外依據(jù)疼痛病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥品。17癌癥病人的三階梯止痛治療原則第17頁(yè)第一階梯使用阿斯匹林、撲熱息痛或其它非甾體類(lèi)抗炎藥品治療輕度疼痛；輔助藥品主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇并發(fā)癥，在治療特殊疼痛時(shí)，輔助藥品可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，所以可用于任何階梯中；假如疼痛連續(xù)或加劇，則應(yīng)選取第二階梯藥品，第二階梯代表藥品為可待因、奇曼丁。18癌癥病人的三階梯止痛治療原則第18頁(yè)第一、二階梯藥品在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”；第三階梯代表藥品為嗎啡，此階梯藥品沒(méi)有“天花板效應(yīng)”；假如病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開(kāi)始治療；三階梯用藥絕對(duì)不能從下階梯開(kāi)始，只能上階梯。19癌癥病人的三階梯止痛治療原則第19頁(yè)WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療

(Who:CancerPainRelief,Genf1986)2.弱阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥3.強(qiáng)阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)+輔助藥1.非阿片類(lèi)+輔助藥

嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛連續(xù)或加重可待因雙氫可待因曲馬多疼痛連續(xù)或加重乙酰水楊酸安乃近撲熱息痛20癌癥病人的三階梯止痛治療原則第20頁(yè)

WHO在年頒布《國(guó)家麻醉藥品管制政策平衡標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛藥品治療及非藥品治療方法各種多樣，不過(guò)在全部止痛治療方法中，阿片類(lèi)止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少藥品。對(duì)于中度及重度癌癥疼痛病人，阿片類(lèi)止痛藥含有沒(méi)有可取代地位。21癌癥病人的三階梯止痛治療原則第21頁(yè)阿片類(lèi)止痛藥特殊優(yōu)勢(shì)

止痛作用強(qiáng)阿片類(lèi)藥品止痛作用顯著超出其它非阿片類(lèi)止痛藥。與非阿片類(lèi)止痛藥相比較，阿片類(lèi)止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)傳遞，從而取得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長(zhǎng)久用藥無(wú)器官毒性作用阿片類(lèi)藥中樞性鎮(zhèn)痛作用機(jī)制提醒，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥品本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用。22癌癥病人的三階梯止痛治療原則第22頁(yè)無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類(lèi)藥止痛未到達(dá)理想效果時(shí)，可經(jīng)過(guò)增加阿片類(lèi)藥品劑量提升止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。讓病人了解了阿片類(lèi)藥含有沒(méi)有封頂效應(yīng)特征，能夠解除病人對(duì)使用阿片類(lèi)止痛藥恐懼和擔(dān)憂(yōu)，如擔(dān)心“過(guò)早”使用阿片類(lèi)止痛藥，會(huì)造成今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類(lèi)藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等顧慮。23癌癥病人的三階梯止痛治療原則第23頁(yè)人體內(nèi)阿片受體容量是非常大，而且能夠上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能，因?yàn)榕R床上阿片類(lèi)藥品不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受情況下，阿片類(lèi)藥品能夠無(wú)極限加量直至患者疼痛得到充分控制。24癌癥病人的三階梯止痛治療原則第24頁(yè)阿片類(lèi)藥品劑型多樣化口服制劑 經(jīng)直腸給藥i.v./s.c.經(jīng)粘膜經(jīng)皮

溶液糖衣片緩釋片劑緩釋混懸液緩釋肛塞制劑注射液舌下含片經(jīng)皮給藥系統(tǒng)25癌癥病人的三階梯止痛治療原則第25頁(yè)當(dāng)前推薦使用阿片類(lèi)藥品和劑型：?jiǎn)岱瓤蒯屍熬忈屍?、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。不推薦使用阿片類(lèi)藥包含：哌替啶、阿片激動(dòng)/拮抗混合劑（如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬）、部分激動(dòng)劑（如丁丙諾啡）。26癌癥病人的三階梯止痛治療原則第26頁(yè)二、口服給藥

在可能情況下，力爭(zhēng)口服給藥。這種方法方便、經(jīng)濟(jì)。即可免去創(chuàng)傷性給藥不適，又能增加患者獨(dú)立性，有利于長(zhǎng)久用藥。而阿片類(lèi)藥品口服給藥時(shí)吸收慢，血藥濃度峰值出現(xiàn)晚，不易產(chǎn)生藥品依賴(lài)性。27癌癥病人的三階梯止痛治療原則第27頁(yè)三、按時(shí)給藥

按藥品有效時(shí)間間隔給藥，即下一次劑量在前次劑量效果消失前給予，維持有效血藥濃度，如每4小時(shí)給藥一次，而不是按需給藥（出現(xiàn)疼痛時(shí)給藥），使病人疼痛得到連續(xù)緩解，可降低患者無(wú)須要痛苦及機(jī)體耐受性。28癌癥病人的三階梯止痛治療原則第28頁(yè)四、用藥個(gè)體化阿片類(lèi)藥品用藥劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)依據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，首次給藥時(shí)需劑量滴定，而無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量。理論上講，能使疼痛得到控制而無(wú)大副反應(yīng)劑量就是適當(dāng)劑量。所以，進(jìn)行劑量滴定是成功控制癌痛關(guān)鍵。29癌癥病人的三階梯止痛治療原則第29頁(yè)劑量滴定兩個(gè)步驟確定初始劑量：大多數(shù)患者普通嗎啡每次5mg－10mg，每4小時(shí)一次；為連續(xù)控制痛疼及防止夜間服藥引發(fā)不便，最終一次用藥應(yīng)增加50%或者100%劑量。嗎啡控釋片每次10mg－30mg，每12小時(shí)一次。若即往口服普通嗎啡片患者改用嗎啡控釋片時(shí)，應(yīng)在給予控釋片初始劑量同時(shí)給予最終一次劑量嗎啡普通片。30癌癥病人的三階梯止痛治療原則第30頁(yè)調(diào)整及增加劑量－TIME標(biāo)準(zhǔn)滴定起始劑量（titrate,T）

起始劑量確定依據(jù)需要每24小時(shí)調(diào)整一次劑量，因?yàn)閭€(gè)體差異及不一樣用藥史，部分患者需要2-3天劑量滴定，才能完全控制疼痛。增加每日劑量（increase,I）

臨床試驗(yàn)表明，相當(dāng)一部分癌痛患者需經(jīng)過(guò)劑量調(diào)整才能取得滿(mǎn)意疼痛控制。劑量增加幅度開(kāi)始可為前次劑量50%-100%，以后應(yīng)改為33%-50%，如嗎啡控釋片含有增量情況為：30mg/日或60mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日-500mg/日。速效嗎啡詳細(xì)增量與此一樣。31癌癥病人的三階梯止痛治療原則第31頁(yè)處理突破性疼痛（manage,M）此時(shí)應(yīng)用速效嗎啡來(lái)處理，劑量為前次用量25%-32%。提升單次用量（elevate,E）若病人鎮(zhèn)痛效果不理想，則24小時(shí)后應(yīng)提升每日用量，普通情況下應(yīng)經(jīng)過(guò)增加每日給藥劑量而非給藥頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)。但因?yàn)榇x差異，約10%病人需要每8小時(shí)給藥一次才能到達(dá)完全無(wú)痛。32癌癥病人的三階梯止痛治療原則第32頁(yè)五、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)

對(duì)應(yīng)用止痛藥患者應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，親密觀(guān)察其反應(yīng)，盡可能使患者在取得最正確療效同時(shí)副反應(yīng)最小。33癌癥病人的三階梯止痛治療原則第33頁(yè)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶止痛作為嗎啡1/8，對(duì)猛烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10mg相等止痛效果，就必須注射哌替啶100—150mg，每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能快速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶4倍，抽搐作用是哌替啶2倍，且產(chǎn)生顯著毒癮。34癌癥病人的三階梯止痛治療原則第34頁(yè)重復(fù)使用哌替啶造成去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，中樞神經(jīng)受毒害后會(huì)引發(fā)神志不清，煩躁不安，肌陣攣，震顫或癲癇大發(fā)作等；有顯著心理依賴(lài)性；還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功效受損害，更使藥品去除速度減慢，加重毒性作用。該藥口服效率低，注射時(shí)肌注部位可引發(fā)刺激和疼痛、長(zhǎng)久肌注造成肌肉組織重度纖維化。35癌癥病人的三階梯止痛治療原則第35頁(yè)臨床上用哌替啶只能暫緩解疼痛，而做不到長(zhǎng)久堅(jiān)持用藥以到達(dá)無(wú)痛及改進(jìn)癌痛患者生活質(zhì)量目標(biāo)。故其適合用于短時(shí)急性疼痛，對(duì)需要長(zhǎng)久連續(xù)應(yīng)用止痛劑慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌。而嗎啡止痛效果好，副作用少，無(wú)極量，可隨時(shí)加量；有各種給藥路徑：口服、直腸、陰道、靜脈、皮下、肌肉、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔；對(duì)嗎啡研究比較全方面，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒；價(jià)格廉價(jià)，購(gòu)置輕易。36癌癥病人的三階梯止痛治療原則第36頁(yè)

所以慢性長(zhǎng)久疼痛使用麻醉藥品止痛基本標(biāo)準(zhǔn)：1、不主張使用度冷??；2、主張使用控、緩釋、長(zhǎng)久有效制劑；3、盡可能降低注射劑使用。在國(guó)內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引發(fā)重視并加強(qiáng)宣傳，采取止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶嗎啡取而代之。37癌癥病人的三階梯止痛治療原則第37頁(yè)三階梯止痛治療藥品選擇38癌癥病人的三階梯止痛治療原則第38頁(yè)用于輕度癌痛非阿片類(lèi)藥品種類(lèi)藥品每次推薦劑量mg/4-6h給藥路徑主要ADR推薦藥品阿司匹林

250－1000口服胃腸功效紊亂、便血，血小板功效障礙、過(guò)敏等主要藥品撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板降低吲哚美辛25－50口服胃腸道刺激可選擇藥品消炎痛控釋片、

奈普生、高烏甲素、去痛片39癌癥病人的三階梯止痛治療原則第39頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥

機(jī)理為抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引發(fā)發(fā)燒，故其對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。這類(lèi)藥品還可能直接作用于脊髓，水平降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛過(guò)分敏感性。

常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類(lèi)藥品聯(lián)適用于中、重度疼痛治療時(shí)可降低阿片類(lèi)藥品用量。對(duì)于一些類(lèi)型疼痛，如骨轉(zhuǎn)移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子釋放顯著增加疼痛，NSAID還含有特殊抗炎性因子作用。40癌癥病人的三階梯止痛治療原則第40頁(yè)NSAID類(lèi)藥應(yīng)用中值得重視問(wèn)題NSAID類(lèi)藥品濫用問(wèn)題因?yàn)镹SAID類(lèi)藥品應(yīng)用十分廣泛，比較輕易非處方獲取，所以NSAID濫用機(jī)會(huì)也可能相對(duì)較多。與阿片類(lèi)藥品相比較，NSAID止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng)－“天花板”效應(yīng)。給藥劑量超出一定水平，鎮(zhèn)痛療效不再增加。長(zhǎng)久大劑量服用NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功效障礙、腎毒性等不良反應(yīng)危險(xiǎn)性顯著增加。41癌癥病人的三階梯止痛治療原則第41頁(yè)NSAID類(lèi)藥品應(yīng)用進(jìn)展

限制NSAID用量，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),將NSAID上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用量1.5～2.0倍。新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。大量研究證實(shí)，傳統(tǒng)NSAID治療作用主要來(lái)自于藥品對(duì)COX－2抑制作用，而藥品不良反應(yīng)則主要是藥品同時(shí)非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。所以，COX－2特異性抑制劑含有與傳統(tǒng)NSAID相同抗炎止痛作用，但不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAID。

42癌癥病人的三階梯止痛治療原則第42頁(yè)

新研制COX－2特異性抑制劑包含：Celecoxib(西樂(lè)葆)，Refecoxib(羅非昔布),Meloxicam(美洛昔康)，Lornoxicam(氯諾昔康)。研究結(jié)果顯示，COX－2特異性抑制劑在與傳統(tǒng)NSAID止痛消炎作用相同情況下，能夠使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)危險(xiǎn)性降低54％，消化道出血危險(xiǎn)性降低62％。43癌癥病人的三階梯止痛治療原則第43頁(yè)阿司匹林(0.3g／片)，普通0.3g-0.6g一次，天天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較?。毁?lài)氨匹林(賴(lài)氨酸阿司匹林)為針劑(0.9g／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。撲熱息痛止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不顯著，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。撲熱息痛控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。44癌癥病人的三階梯止痛治療原則第44頁(yè)消炎痛臨床上慣用，25mg每6-8小時(shí)一次，輕易引發(fā)胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，消炎痛栓劑可直腸給藥。意施丁為消炎痛控釋片，25mg早晚各一次，療效連續(xù)12小時(shí)。美舒寧是一個(gè)有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性化合物，為高度選擇性COX-2抑制劑，消化道副作用較其它NSAID小。使用方法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓劑，直腸給藥—天兩次。45癌癥病人的三階梯止痛治療原則第45頁(yè)用于中度癌痛弱阿片類(lèi)藥品種類(lèi)藥品每次推薦劑量mg/4-6h給藥路徑主要ADR推薦藥品可待因30－60口服便秘、嘔吐雙氫可待因

60/12h口服頭昏、便秘、嘔吐主要藥品曲馬多50-100口服頭昏、惡心、嘔吐、多汗100-200/6-8h肌注氨酚待因1－2片口服便秘、肝損害頭昏、惡心、嘔吐可選擇藥品強(qiáng)痛定、氨酚待因Ⅱ號(hào)、丙氧氨酚等46癌癥病人的三階梯止痛治療原則第46頁(yè)可待因(30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6g阿司匹林相同。使用方法：30-60mg，天天3-4次，嚴(yán)重疼痛時(shí)可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不>250mg。雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因2倍，且副作用小于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次。強(qiáng)痛定應(yīng)用廣泛(60mg、90mg／片)，60-90mg每6-8小時(shí)一次口服；或50mg、100mg／支，每8小時(shí)肌注50-100mg。47癌癥病人的三階梯止痛治療原則第47頁(yè)曲馬多為合成嗎啡類(lèi)藥品，它含有獨(dú)特雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。對(duì)中、重度疼痛緩解率均為82%。奇曼丁為曲馬多緩釋片，止痛時(shí)間維持12小時(shí)。丙氧氨酸(達(dá)寧：丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類(lèi)藥品與非阿片類(lèi)藥品新型復(fù)方制劑。使用方法：每次2片，一日三次。使用最大劑量每次可4-5片，每4-6小時(shí)一次。48癌癥病人的三階梯止痛治療原則第48頁(yè)用于中、重度癌痛強(qiáng)阿片類(lèi)藥品種類(lèi)藥品每次推薦劑量mg/4-6h給藥路徑主要ADR推薦藥品嗎啡5－30口服便秘、嘔吐10肌注低血壓、暈厥、縮瞳主要藥品美散痛5-20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、蓄積而引發(fā)鎮(zhèn)靜哌替啶50－100口服惡心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可選擇藥品丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃等49癌癥病人的三階梯止痛治療原則第49頁(yè)嗎啡及其控、緩釋制劑嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而且減輕疼痛為選擇性，而不影響其它感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。其作用還包含抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。它緩釋或控釋劑型已是當(dāng)前治療癌痛最優(yōu)越藥品。50癌癥病人的三階梯止痛治療原則第50頁(yè)第一代嗎啡(1805年)嗎啡單體，極不穩(wěn)定；第二代嗎啡(1874年)醋酸嗎啡，穩(wěn)定性差；第三代嗎啡(1914年)酒石酸嗎啡，穩(wěn)定性較差；第四代嗎啡(1934年)鹽酸嗎啡，穩(wěn)定性提升，但仍不夠理想。因阿片受體上無(wú)鹽酸根相同結(jié)構(gòu)，與鹽酸嗎啡結(jié)合親和力欠佳，易致療效降低。緩釋片為美菲康(30mg／片)，長(zhǎng)期有效劑型，每12小時(shí)給藥一次。嗎啡劑型演變

51癌癥病人的三階梯止痛治療原則第51頁(yè)第五代嗎啡(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高。阿片受體上有硫酸腦苷酯(含硫酸酯基)結(jié)構(gòu)，可與硫酸嗎啡進(jìn)行高親和力結(jié)合，造成效果增強(qiáng)。緩釋片為路泰(30mg／片)，控釋片為美施康定(30mg／片)，均為長(zhǎng)期有效劑型，每12小時(shí)給藥一次。對(duì)頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識(shí)減退等不能口服患者，美施康定還能直腸給藥。52癌癥病人的三階梯止痛治療原則第52頁(yè)推薦劑量是每次5～10mg，4小時(shí)1次，劑量由小逐步增大。如給藥后4小時(shí)內(nèi)不能止痛可按起始量增加60%重復(fù)給藥直至不痛，多數(shù)病人24小時(shí)可測(cè)出需要量和固定量，長(zhǎng)久服藥即按此給藥。大多數(shù)病人每次5～30mg，每4小時(shí)一次即可獲很好止痛效果。睡前可增加50%～100%劑量，使病人在午夜不需要再吃藥。

速釋嗎啡53癌癥病人的三階梯止痛治療原則第53頁(yè)有時(shí)治療猛烈疼痛，推薦嗎啡肌注、劑量為10mg，肌注嗎啡10mg相當(dāng)于30mg口服嗎啡，就以相當(dāng)于肌注劑量口服嗎啡作為起始劑量使用。用藥后馬上對(duì)疼痛緩解作出評(píng)價(jià)，直至選出適當(dāng)劑量，完全控制疼痛。嗎啡合劑(Brompton合劑)配方，鹽酸嗎啡15mg+可卡因100mg+90%乙醇2m1+糖漿4m1再加氯仿水至15m1，使用方法是每4小時(shí)一次，每次15-20m1?？烧{(diào)整嗎啡劑量，直至產(chǎn)生滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛效果。據(jù)報(bào)道該合劑有效率約90%，并在調(diào)整好嗎啡劑量后可連續(xù)使用數(shù)月至多年。54癌癥病人的三階梯止痛治療原則第54頁(yè)利用先進(jìn)制藥工藝（CONTINTM），確保了其成為真正連續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛口服嗎啡制劑

—原理是將藥品活性成份與纖維素基質(zhì)制成對(duì)水及其它溶劑含有選擇水溶性混合物。藥品活性成份與纖維素基質(zhì)緊密結(jié)合；再包被以蠟質(zhì)層并壓制成片，表面深入包被外衣。美施康定55癌癥病人的三階梯止痛治療原則第55頁(yè)患者服用藥品后，消化液可逐層溶解、分離包被藥片各層，暴露出纖維基質(zhì)與藥品活性成份混合物。藥品經(jīng)滲透作用按等量穩(wěn)定釋放并為小腸所吸收。防止了即釋制劑血藥濃度曲線(xiàn)呈波浪形大幅波動(dòng)，對(duì)連續(xù)緩解癌痛、降低用藥次數(shù)、降低藥品依賴(lài)和耐受發(fā)生含有主要意義。56癌癥病人的三階梯止痛治療原則第56頁(yè)常規(guī)初始劑量為每12小時(shí)30mg，觀(guān)察1－2天疼痛無(wú)緩解時(shí)可依據(jù)需要進(jìn)行個(gè)體劑量滴定，每24小時(shí)一次，每次按30-50%劑量逐步遞增，直到疼痛緩解。滴定維持劑量是其能完全控制疼痛達(dá)12小時(shí)劑量。注意點(diǎn)：個(gè)體化用藥要遵照TIME標(biāo)準(zhǔn)。57癌癥病人的三階梯止痛治療原則第57頁(yè)羥考酮控釋片羥考酮是從生物堿蒂巴因提取半合成阿片類(lèi)止痛藥，為純阿片受體激動(dòng)劑，無(wú)封頂效應(yīng)。奧施康定是其鹽酸控釋片，含有獨(dú)特制片技術(shù)（ACROCONTINTM）：即將羥考酮先由一層疏水乙酰聚合物所包被；形成藥品顆粒:與高臘狀疏水性高飽和脂肪層混合；形成大顆粒并制成片劑。58癌癥病人的三階梯止痛治療原則第58頁(yè)奧施康定片劑延遲釋放機(jī)制延遲釋放機(jī)制: AcroContinTM

釋放系統(tǒng)

雙相釋放系統(tǒng).59癌癥病人的三階梯止痛治療原則第59頁(yè)ACROCONTINTM技術(shù)確保奧施康定雙相釋放和吸收即釋相：部分藥品快速釋放控釋相：其余藥品準(zhǔn)確、遲緩釋放克服普通控釋藥品達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)，起效較慢缺點(diǎn)；長(zhǎng)久維持有效、平穩(wěn)血藥濃度。雙相釋放和吸收速效＋長(zhǎng)期有效完美結(jié)合60癌癥病人的三階梯止痛治療原則第60頁(yè)奧施康定口服生物利用度為60%-87%（首過(guò)效應(yīng)影響小），個(gè)體差異小，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡2倍。普通起始10mgq12h口服，用藥1.6～2天內(nèi)可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，如疼痛控制則維持；疼痛不能控制，按30-50%百分比增加劑量；需要減量，按30-50%百分比遞減。61癌癥病人的三階梯止痛治療原則第61頁(yè)藥品吸收呈雙相吸收峰，38%羥考酮即刻釋放快速吸收快速鎮(zhèn)痛（1小時(shí)以?xún)?nèi)），62%羥考酮遲緩釋放慢速吸收連續(xù)鎮(zhèn)痛（12小時(shí)）。去除半衰期較短，為4.5小時(shí)；主要代謝物為去甲羥考酮和3-葡萄糖醛酸甙，雖具藥理活性，但量少，對(duì)臨床影響甚微，所以未出現(xiàn)嗎啡幻覺(jué)、譫妄副反應(yīng)。62癌癥病人的三階梯止痛治療原則第62頁(yè)芬太尼緩釋透皮貼劑

芬太尼為低分子量(334.6)，高脂溶性又具水溶性藥品。是與μ阿片受體有高親和力和選擇性純激動(dòng)劑。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡75-100倍，鹽酸哌替啶1000倍。與其它強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)藥一樣，芬太尼鎮(zhèn)痛濃度與血漿濃度親密相關(guān)，但也存在著顯著個(gè)體差異，鎮(zhèn)痛作用有耐受性，但無(wú)封頂效應(yīng)。63癌癥病人的三階梯止痛治療原則第63頁(yè)多瑞吉為芬太尼經(jīng)皮控釋吸收系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)外貼皮膚獨(dú)特給藥方式來(lái)穩(wěn)定釋放芬太尼入血，72小時(shí)絕對(duì)生物利用度為92%。在血液中，芬太尼血漿蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)結(jié)合率高(84%)，表觀(guān)分布容積很大(200L)。64癌癥病人的三階梯止痛治療原則第64頁(yè)在首次使用貼劑后6—12小時(shí)，逐步開(kāi)始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，普通24小時(shí)達(dá)峰濃度，且在整個(gè)72小時(shí)期間保持穩(wěn)定。測(cè)定用藥后24h皮膚存藥量為吸收量36%，指示組織、血漿和皮膚共同組成了穩(wěn)定血藥濃度儲(chǔ)池。適于進(jìn)食困難、嚴(yán)重惡心嘔吐或便秘癌癥疼痛患者。65癌癥病人的三階梯止痛治療原則第65頁(yè)阿片類(lèi)藥品副作用及處理便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴(lài)66癌癥病人的三階梯止痛治療原則第66頁(yè)便秘▲預(yù)防辦法(預(yù)防性給藥)（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫(kù)酯，天天早晨2片）；（２）當(dāng)阿片類(lèi)藥品劑量增加時(shí)，增加緩瀉劑劑量?！黾右后w攝入▲增加膳食纖維▲增加適量運(yùn)動(dòng)67癌癥病人的三階梯止痛治療原則第67頁(yè)假如便秘進(jìn)展▲評(píng)定便秘原因和嚴(yán)重程度▲治療引發(fā)便秘其它原因▲考慮采取復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以降低阿片類(lèi)藥品劑量▲滴定緩瀉劑劑量至按需最大量（番瀉葉+多庫(kù)酯，4片bid），目標(biāo)是確保每1-2天有一次非用力腸運(yùn)動(dòng)。68癌癥病人的三階梯止痛治療原則第68頁(yè)假如便秘連續(xù)▲重新評(píng)定引發(fā)便秘原因和嚴(yán)重程度▲檢驗(yàn)有沒(méi)有梗阻▲考慮增加另一個(gè)藥品，如氫氧化鎂30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小時(shí)1次共3次，然后必要時(shí)給予；或枸櫞酸鎂每日80g口服?！}水或自來(lái)水灌腸69癌癥病人的三階梯止痛治療原則第69頁(yè)惡心、嘔吐▲預(yù)防辦法：處方阿片類(lèi)藥品時(shí)開(kāi)出止吐藥處方假如惡心進(jìn)展▲評(píng)定引發(fā)惡心其它原因（如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）?？紤]給予氯丙嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；硫乙拉嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小時(shí)或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。70癌癥病人的三階梯止痛治療原則第70頁(yè)假如按需給予方案不能控制惡心▲考慮按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為按需給予。

▲考慮增加5－羥色胺受體拮抗劑（格拉司瓊2mg口服每日1次，或昂丹司瓊8mg口服8小時(shí)一次）。假如惡心連續(xù)1周以上▲重新評(píng)定引發(fā)惡心原因和嚴(yán)重程度▲更換阿片類(lèi)藥品▲考慮采取復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以降低阿片類(lèi)藥品劑量71癌癥病人的三階梯止痛治療原則第71頁(yè)假如采取以上辦法及試用幾個(gè)阿片類(lèi)藥品后惡心仍連續(xù)存在▲重新評(píng)定引發(fā)惡心原因和嚴(yán)重程度；▲考慮采取軸索鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)消融技術(shù)以降低阿片類(lèi)藥品劑量。72癌癥病人的三階梯止痛治療原則第72頁(yè)鎮(zhèn)靜▲預(yù)防辦法依據(jù)患者臨床狀態(tài)和既往阿片類(lèi)藥品應(yīng)用史，給予起始劑量，假如必須增加阿片類(lèi)藥品劑量，提議增加25%-50%。假如給予阿片類(lèi)藥品起始劑量后鎮(zhèn)靜進(jìn)展或連續(xù)超出1周▲評(píng)定其它原因引發(fā)鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其它鎮(zhèn)靜藥品、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）73癌癥病人的三階梯止痛治療原則第73頁(yè)假如較低劑量阿片類(lèi)藥品能控制疼痛▲考慮降低阿片類(lèi)藥品劑量▲考慮采取復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以降低阿片類(lèi)藥品劑量▲考慮小劑量阿片類(lèi)藥品屢次給給予降低阿片類(lèi)藥品峰濃度；74癌癥病人的三階梯止痛治療原則第74頁(yè)▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。假如采取以上辦法或更換幾個(gè)阿片類(lèi)藥品后鎮(zhèn)靜仍連續(xù)▲考慮鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類(lèi)藥品或進(jìn)行神經(jīng)阻滯以降低阿片類(lèi)藥品劑量；▲重新評(píng)定引發(fā)鎮(zhèn)靜原因和嚴(yán)重程度。75癌癥病人的三階梯止痛治療原則第75頁(yè)阿片類(lèi)過(guò)量阿片類(lèi)藥品過(guò)量主要特征為鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制。當(dāng)發(fā)覺(jué)這些臨床情況時(shí)，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┦窃\療阿片類(lèi)藥品過(guò)量一個(gè)有用征兆。納絡(luò)酮是阿片類(lèi)藥品拮抗劑，使用方法為0.1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量到達(dá)0.4～２mg。假如病人沒(méi)有呼吸抑制，僅出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，而且能夠被喚醒，這種情況并不是納絡(luò)酮應(yīng)用指征。在發(fā)燒情況下，芬太尼等透皮帖劑應(yīng)該慎用，因?yàn)橐驗(yàn)槲赵黾邮拱⑵?lèi)藥品過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)加大。76癌癥病人的三階梯止痛治療原則第76頁(yè)藥品依賴(lài)性

WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ),取而代之是“藥品依賴(lài)性”，其定義是：藥品與機(jī)體相互作用所造成一個(gè)精神狀態(tài)，有時(shí)也包含身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一個(gè)要連續(xù)或定時(shí)用該藥行為和其它反應(yīng)，為是要去感受它精神效應(yīng)，或是為了防止因?yàn)閿嗨幩l(fā)不舒適。能夠發(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一個(gè)人能夠?qū)σ粋€(gè)以上藥品產(chǎn)生依賴(lài)性。包含身體依賴(lài)性(亦稱(chēng)生理依賴(lài)性)和精神依賴(lài)性(亦稱(chēng)心理依賴(lài)性)，“成癮性”即精神依賴(lài)性。77癌癥病人的三階梯止痛治療原則第77頁(yè)關(guān)于藥品依賴(lài)性診療，WHO標(biāo)準(zhǔn)為含有以下6種現(xiàn)象中3種以上者可診療為藥品依賴(lài)：1、對(duì)某種藥品強(qiáng)烈向往或難以抑制精神需求。2、難以控制對(duì)該類(lèi)藥品使用行為，包含需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類(lèi)藥品時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)典停藥綜合癥，于是再次使用相同或類(lèi)似藥品以期緩解或防止出現(xiàn)停藥綜合癥。78癌癥病人的三階梯止痛治療原則第78頁(yè)4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，比如需要增加麻醉藥品劑量方便到達(dá)最初使用小劑量時(shí)取得效果。5、因?yàn)槊詰儆谠擃?lèi)藥品，病人越來(lái)越對(duì)社會(huì)上娛樂(lè)性活動(dòng)不感興趣，而把更多時(shí)間用于尋求及使用該類(lèi)藥品上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥品使用中恢復(fù)過(guò)來(lái)。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥品過(guò)量毒性反應(yīng)，比如出現(xiàn)精神抑郁或功效障礙，患者也確定知道這些有害性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥品。79癌癥病人的三階梯止痛治療原則第79頁(yè)當(dāng)疼痛傷害性刺激沿著傳遞疼痛神經(jīng)通路上行過(guò)程中,疼痛患者體內(nèi)生成了特殊阿片受體。這些受體散布在已經(jīng)有阿片類(lèi)物質(zhì)中間,分散了進(jìn)入體內(nèi)緩解疼痛藥品。沒(méi)有疼痛個(gè)體并不存在這些特殊受體,此時(shí)任何進(jìn)入體內(nèi)阿片類(lèi)物質(zhì)大部分都直接與腦內(nèi)受體結(jié)合,造成阿片類(lèi)藥品突然增高,增加了藥品成癮可能。80癌癥病人的三階梯止痛治療原則第80頁(yè)成癮發(fā)生率與藥品給藥方式相關(guān),直接靜脈注射使血藥濃度突然增高,易于造成成癮。在慢性疼痛治療中多采取阿片類(lèi)藥品控釋片,此時(shí)藥品與胃腸道遲緩釋放物質(zhì)組合在一起,使血液中活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。81癌癥病人的三階梯止痛治療原則第81頁(yè)軀體依賴(lài)性和耐受性是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥品治療中正常生理反應(yīng),不一樣于“成癮性”。“成癮性”是一個(gè)行為綜合征,以精神依賴(lài)性和異常藥品相關(guān)行為為特征。不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵?lèi)鎮(zhèn)痛藥就把他們看成成癮者。假如不能區(qū)分“成癮性”和軀體依賴(lài)性,將會(huì)造成疼痛病人得不到足夠鎮(zhèn)痛治療而遭受無(wú)須要痛苦。82癌癥病人的三階梯止痛治療原則第82頁(yè)阿片類(lèi)藥濫用人們擔(dān)心阿片類(lèi)藥品在癌癥疼痛及醫(yī)療中廣泛應(yīng)用會(huì)造成阿片類(lèi)濫用。美國(guó)藥品濫用警告網(wǎng)絡(luò)（DrugAbuseWarningNetwork,簡(jiǎn)稱(chēng)DAWN系統(tǒng)）回顧性調(diào)查分析發(fā)覺(jué)1990～1996年全美嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等4種阿片類(lèi)藥品消耗量分別增加59％、27％、23％和19％。相反，哌替啶消耗量降低了35％。83癌癥病人的三階梯止痛治療原則第83頁(yè)然而,在此期間除嗎啡濫用人數(shù)略有所增加（從838人增至865人,增加3％）,其它阿片類(lèi)止痛濫用人數(shù)顯著降低：芬太尼從59人減至24人,降低59％；羥考酮從4526人減至3190人,降低29％；氫嗎啡酮從718人減至609人,降低15％；哌替啶從1335人減至806人,降低39％。另外，1996年阿片類(lèi)藥品濫用人數(shù)僅占全部藥品濫用人數(shù)3.8％,也較1990年（5.1％）降低。調(diào)查結(jié)果顯示，阿片類(lèi)止痛藥醫(yī)療用藥并未增加阿片類(lèi)藥濫用危險(xiǎn)。84癌癥病人的三階梯止痛治療原則第84頁(yè)所以美國(guó)相關(guān)法規(guī)要求“在沒(méi)有其它有效治療辦法時(shí),醫(yī)生能夠給疼痛患者使用麻醉性藥品”。為了促進(jìn)阿片類(lèi)止痛藥醫(yī)療應(yīng)用,WHO藥品依賴(lài)性教授委員會(huì)發(fā)表申明:提議經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者(護(hù)士、藥劑師、醫(yī)生)、保健機(jī)構(gòu)和全體公眾教育來(lái)促進(jìn)合理地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,以確保需要患者得到充分治療。85癌癥病人的三階梯止痛治療原則第85頁(yè)用于癌癥止痛輔助藥品種類(lèi)藥品慣用劑量（mg）給藥路徑主要ADR抗抑郁藥阿米替林10－20/睡前，嚴(yán)重者150－200口服口干、便秘、尿潴留、精神錯(cuò)亂抗驚厥藥卡馬西平100－400，1天2次口服頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂抗焦慮藥安定5-10，1天2－3次口服嗜睡、共濟(jì)失調(diào)皮質(zhì)類(lèi)固醇強(qiáng)松10，1天3次口服水鈉潴留、消化道出血86癌癥病人的三階梯止痛治療原則第86頁(yè)普通對(duì)于神經(jīng)性疼痛，因?yàn)閱岱劝⑵?lèi)藥品療效差，應(yīng)輔以抗驚厥藥，抗抑郁藥或皮質(zhì)類(lèi)固醇；抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英納，可抑制自發(fā)性神經(jīng)元放電，有效地用于特種神經(jīng)痛如撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛。對(duì)于癌痛伴發(fā)心理紊亂(如恐懼、焦慮、抑郁等)，可適當(dāng)先用抗抑郁藥。87癌癥病人的三階梯止痛治療原則第87頁(yè)抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、白憂(yōu)解、用來(lái)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改變心情，使用劑量低于治療抗抑郁癥劑量。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，可用以減輕周?chē)窠?jīng)水腫和壓迫以及顱高壓等情況，并能改進(jìn)心情和刺激食欲。氯丙嗪能減輕焦慮，還有止吐和抗精神病癥作用。88癌癥病人的三階梯止痛治療原則第88頁(yè)三階梯止痛治療現(xiàn)實(shí)狀況與展望89癌癥病人的三階梯止痛治療原則第89頁(yè)

WHO提出觀(guān)念：一個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量是反應(yīng)疼痛治療進(jìn)步一項(xiàng)主要指標(biāo)。在推行WHO癌癥三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)之前,我國(guó)阿片類(lèi)藥品醫(yī)療用藥消耗量極低,居國(guó)際麻管局統(tǒng)計(jì)國(guó)家倒數(shù)第2位。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)和掌握標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前癌性疼痛中阿片類(lèi)藥品已較廣泛應(yīng)用，但在非癌性疼痛中尚未得到足夠應(yīng)用。越來(lái)越多癌痛患者得到合理止痛治療

90癌癥病人的三階梯止痛治療原則第90頁(yè)經(jīng)過(guò)10余年努力,我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量從1983年7kg/年(人均消耗量0