肺癌靶區(qū)勾畫(huà)問(wèn)題

肺癌靶區(qū)勾畫(huà)問(wèn)題第1頁(yè)/共45頁(yè)第2頁(yè)/共45頁(yè)靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第3頁(yè)/共45頁(yè)肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：PET/CT的應(yīng)用Yinetal.MultidisciplinaryRespiratoryMedicine2013,8:21第4頁(yè)/共45頁(yè)Guimaraesetal.WorldJournalofSurgicalOncology2014,12:203肺部腫塊周邊伴有阻塞性肺炎或肺不張的成分：DW-MRI的應(yīng)用第5頁(yè)/共45頁(yè)NSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第6頁(yè)/共45頁(yè)NSCLC肺部原發(fā)灶周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV的確定70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋:

腺癌8mm

鱗癌6mmIntJRadiatOncolBiolPhys2000;48:1015-24

第7頁(yè)/共45頁(yè)NSCLC肺部原發(fā)灶周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV的確定中華腫瘤雜志2003;25:566-843例95%覆蓋:

腺癌7mm

鱗癌5mm第8頁(yè)/共45頁(yè)NSCLC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV的確定IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:727-34

淋巴結(jié)直徑≤2cm,外放邊界3mm淋巴結(jié)直徑＞2cm，邊界適當(dāng)放大第9頁(yè)/共45頁(yè)NSCLC靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV

可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第10頁(yè)/共45頁(yè)傳統(tǒng)放療亞臨床病灶照射50Gy縱膈同側(cè)肺門(mén)如果原發(fā)灶位于肺上葉或隆突水平以上的縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)大體腫瘤加量至60-65Gy選擇性淋巴結(jié)照射第11頁(yè)/共45頁(yè)RTOG9311

一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射）有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi)或外）

179例進(jìn)入本研究中位隨訪(fǎng)時(shí)間16個(gè)月

31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā)

28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載

14例放射野外

12例放射野內(nèi)

2例放射野內(nèi)和外

9%（14/179）發(fā)生在放射野外IntJRadiatOncolBiolPhys2005;61:318-28第12頁(yè)/共45頁(yè)Radiationoncology2009:4:5第13頁(yè)/共45頁(yè)N=200例III期NSCLC

隨機(jī)分為累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)

治療方法：2周期化療+放療+2周期化療,3DCRT劑量：IF：68-74Gy(2Gy/F)Vs.ENI：60-64Gy(2Gy/F)IFENIPOverallResponse90%79%0.032RadiationPneumontis17%29%0.044Myelosuppression20%31%0.074AmJClinOncol2007;30:239-44

第14頁(yè)/共45頁(yè)AmJClinOncol2007;30:239-44第15頁(yè)/共45頁(yè)第16頁(yè)/共45頁(yè)是否需要勾畫(huà)引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

--選擇性淋巴結(jié)照射（electivenodalirradiation,ENI)？常規(guī)放療劑量可見(jiàn)腫瘤的控制率較低，因此沒(méi)有必要考慮不可見(jiàn)的亞臨床灶進(jìn)行ENI，放療體積增大，毒性反應(yīng)增大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是NSCLC放療后失敗的重要原因，部分弱化了局控的價(jià)值無(wú)論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野，不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射第17頁(yè)/共45頁(yè)SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

第18頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC-GTV勾畫(huà)Cancer2012;118:278-87第19頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC-GTV勾畫(huà)Cancer2012;118:278-87第20頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC-GTV勾畫(huà)Cancer2012;118:278-87第21頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC-GTV勾畫(huà)Cancer2012;118:278-87第22頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC-GTV勾畫(huà)Cancer2012;118:278-87Recommendation：僅照射化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié)第23頁(yè)/共45頁(yè)SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第24頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV如何確定？回顧性分析，全組均不做淋巴引流區(qū)域預(yù)防性照射和IMRT技術(shù)常規(guī)組：GTV+8mm為CTV,在此CTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV（35例）省略CTV組：GTV基礎(chǔ)上考慮ITV和PTV(54例)RadiationOncology2014;9:17第25頁(yè)/共45頁(yè)局限期SCLC原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV如何確定？RadiationOncology2014;9:17結(jié)論：應(yīng)用IMRT放療時(shí)，省略GTV周邊CTV是可行的第26頁(yè)/共45頁(yè)SCLC靶區(qū)GTV：化療前or后CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV

可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第27頁(yè)/共45頁(yè)局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？目的：分析局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）行累及野照射后的局部復(fù)發(fā)模式，以評(píng)價(jià)累及野照射的安全性材料與方法：回顧性分析我院1997-2008年間進(jìn)行的2項(xiàng)放射治療LS-SCLC的II期臨床試驗(yàn)資料。共101例患者納入本研究。根據(jù)放療前最近的胸部CT、按照累及野的原則設(shè)計(jì)放療靶區(qū)，未行淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。孤立的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（INF）定義為治療前未受累的淋巴結(jié)區(qū)出現(xiàn)的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第28頁(yè)/共45頁(yè)圖：76例局限期小細(xì)胞肺癌累及野照射后首發(fā)失敗模式圖：101例局限期小細(xì)胞肺癌放化療后疾病無(wú)進(jìn)展及總生存率27例為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，15例發(fā)生在照射野內(nèi)，10例照射野外，2例出現(xiàn)同時(shí)野內(nèi)外復(fù)發(fā)。INF的發(fā)生率為5%，均發(fā)生在同側(cè)鎖骨上窩。出現(xiàn)INF距放療結(jié)束的中位時(shí)間為5個(gè)月（范圍，1-18月）局限期是否需要選擇性淋巴結(jié)區(qū)域預(yù)防性照射？XiaBetal.RadiotherapyandOncology,2012:258-262.第29頁(yè)/共45頁(yè)靶區(qū)GTV：肺不張及阻塞性肺炎？CTV：可見(jiàn)腫瘤（肺部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）周?chē)?rùn)的亞臨床灶CTV可能的引流淋巴結(jié)區(qū)域亞臨床轉(zhuǎn)移CTV

化療前后PTV：擺位誤差，移動(dòng)誤差第30頁(yè)/共45頁(yè)不同部位肺部腫塊移動(dòng)幅度（mm）腫瘤部位N頭腳方向左右方向前后方向肺上野142.0±0.62.1±0.62.1±0.5

肺中野167.1±3.83.6±2.32.4±0.8

肺下野2914.3±4.22.4±0.22.3±0.9WuKL,etal.IJROBP2003;57(5):1345-1352.第31頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)TV：擺位誤差與患者移動(dòng)測(cè)量結(jié)果左右方向移動(dòng)值為4.2±1.2mm；頭腳方向移動(dòng)值為4.6±1.5mm射野冠狀面扭轉(zhuǎn)角度1.8°±1.2°隨機(jī)誤差為3.4mm±2.4mm系統(tǒng)誤差為6.0mm±3.1mm第32頁(yè)/共45頁(yè)胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(1)驗(yàn)證方法

固定方法病人數(shù)攝片數(shù) 方向系統(tǒng)σ隨機(jī)σEPID 無(wú)

27

431

左右

2.5 2.3

頭腳 2.5 2.7EPID 無(wú)

35

374

左右 2.1 2.9

頭腳 2.5 2.9

前后 1.8 2.2EPID 兩手固定

16

98

左右 5.1 2.5

頭腳 2.8 3.5 前后方向扭轉(zhuǎn) 0.80 1.10EPID T形杠

8

53

左右 2.5 2.0

頭腳

2.0 2.8PF T形杠

11170

左右

3.7

頭腳 5.1

前后 5.1 頭腳方向扭轉(zhuǎn) 1.00 前后方向扭轉(zhuǎn) 0.90第33頁(yè)/共45頁(yè)胸部腫瘤放射治療的擺位誤差(mm)(2)驗(yàn)證方法固定方法

病人數(shù)

攝片數(shù)

方向 系統(tǒng)σ 隨機(jī)σPF 真空體模

11

170

左右 5.3

頭腳 5.4

前后 3.6

頭腳方向扭轉(zhuǎn)

1.40

前后方向扭轉(zhuǎn)

0.70注：系統(tǒng)σ、隨機(jī)σ分別為系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差。

EPID：電子射野成象儀；PF：射野片Recommendations：Head&Neck:2.0mm;Prostate:2.5mm;Generalpelvic:3.5mmLung:3.5mmHurkmansW.RadiotherOncol2001;58(2):105-120第34頁(yè)/共45頁(yè)腫塊移動(dòng)：前后和左右方向：2.4mm上下方向：3.9mm(0-12）擺位誤差：553張EPID

系統(tǒng)誤差：前后2.0mm,3,0mm

隨機(jī)誤差：3.2mm,2.6mm綜合兩因素：上下：15mm

前后左右：11mmRadiotoncol1998，48：71-77

第35頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)ETCT在肺癌放射治療計(jì)劃中的應(yīng)用PETCT靶區(qū)勾畫(huà)的常用方法閾值法：a.固定閾值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmaxb.可變閾值法：Black等：31+59/(meanSUV)Biehl等：59×lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：SBR法（Source-to-BackgroundRatio）2.自適應(yīng)程序算法：模糊隱馬爾可夫鏈分割算法(FHMC)

模糊C均值分割算法(FCM)SUV和梯度向量流活動(dòng)輪廓模型(GVF)局部自適貝葉斯式分割算法（FLAB）第36頁(yè)/共45頁(yè)Figure1PETimage-guideddosepaintingto74GyinregionwithanSUV13.8usingIMRTtoimprovebiologicalconformalitywhilekeepingtherestofthetargetvolumeat60GytokeepanormallungwithinadosevolumeconstraintinstageIIIBNSCLCwithcontralateralmediastinal/hilarlymphnodeinvolvement.PET與腫瘤放射治療計(jì)劃第37頁(yè)/共45頁(yè)RTOG0515第38頁(yè)/共45頁(yè)RTOG0515第39頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)ET用于指導(dǎo)肺癌靶區(qū)勾畫(huà)的不確定因素對(duì)于伴有肺不張和/或阻塞性炎癥的非小細(xì)胞肺癌患者雖然提高了不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫(huà)的一致性，但缺少病理對(duì)照的結(jié)果雖然PET－CT對(duì)于淋巴結(jié)判斷的準(zhǔn)確性高于單用CT，但仍