血壓之計在晨控制清晨高血壓文檔資料

血壓之計在晨控制清晨高血壓文檔資料第1頁/共42頁降壓治療的核心理念：降壓達標、減少事件降壓達標減少事件根本關鍵目的收益第2頁/共42頁理論：管理血壓變異性，特別是清晨血壓對醫(yī)生、患者、社區(qū)等進行全方位的社會化管理，特別重視真實世界中的管理實踐理論：高質量降壓，更多心腦獲益注重血壓質量的控制，例如：和緩起效、平穩(wěn)降壓、長期24小時降壓、無藥物相互作用理論：降壓就是硬道理注重降低的mmHg數，不管用何種藥物Fromnow:血壓管理時代～2012：血壓質量時代～2000：血壓數值時代高血壓治療策略：從降低血壓數值到血壓管理時代DiseaseTreatment降壓治療Dis-easeManagement全面血壓管理Disease：疾病，須醫(yī)學藥物或器械治療Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各類生活方式、社會活動、心理健康不適或障礙，須進行全方面干預管理HolisticMedicine.NEJM.1979;300:312-313PainPractice,2005;5(2):77-84BrJOphthalmol2000;84:343–345第3頁/共42頁血壓變異（BPV）是人類血壓的基本生理特征醫(yī)學論壇報2010.4.14圖正常人的生理性血壓變異——24小時動態(tài)血壓變化在正常生理條件下亦存在血壓變異，主要受自主神經調控。第4頁/共42頁血壓變異的常見種類WHC2009PPT:TheRalationshipofBloodPressureVariabilitiestoClinicalEventsLancet2010;375:895-905隨診血壓變異2白大衣高血壓1隱蔽性高血壓1清晨高血壓1夜間高血壓1第5頁/共42頁高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240診室血壓晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平血壓晨峰現(xiàn)象第6頁/共42頁

清晨血壓升高增加動脈粥樣硬化風險

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：頸總動脈內膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.

清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動脈內膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，動脈粥樣硬化風險上升該研究為了評估血壓正常者和單純高血壓患者收縮壓變化速率與頸總動脈內膜-中膜厚度（CCC-IMT）之間的關系，入選539名受試者進行動態(tài)血壓監(jiān)測和頸動脈超聲檢查第7頁/共42頁

清晨血壓升高增加左心室肥厚(LVH)風險LVM/h(g/m2,7)清晨SBP變化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH風險隨清晨SBP升高而增加該研究對507例未經治療的高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測，同時應用心臟超聲檢測左心室質量。結果發(fā)現(xiàn)血壓晨峰的嚴重程度與左心室質量以及其他心血管合并癥密切相關，且這種關聯(lián)獨立于24h平均血壓水平第8頁/共42頁清晨高血壓是腦卒中的獨立危險因素校正年齡、性別、體重指數、以及24小時收縮壓后風險增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406該研究對519例老年高血壓患者進行了動態(tài)血壓監(jiān)測并應用磁共振技術檢測其腦卒中的發(fā)生情況，根據動態(tài)血壓檢測結果將患者分為晨峰組和非晨峰組，并對其進行平均41個月隨訪血壓晨峰與腦卒中的關系獨立于24h平均血壓和夜間血壓下降幅度P=0.004腦卒中風險比(%)第9頁/共42頁Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血壓的風險6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday第10頁/共42頁外周血管收縮增強[5]清晨時段血流介導的血管擴張能力減弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象清晨高血壓病理生理機制第11頁/共42頁降低清晨高血壓所帶來的心腦血管獲益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等運用薈萃分析對6個前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為降壓治療的新目標方偉，等.中西醫(yī)結合療法對高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心腦血管事件下降(%)第12頁/共42頁清晨時段━

控制血壓、降低事件的關鍵時段第13頁/共42頁診室血壓的控制=24小時血壓控制嗎？ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)血壓未得到控制患者患者比例(%)Hypertens24(suppl2):S11–S16

答案:NO！第14頁/共42頁臨床血壓晨篩：50%以上的高血壓患者

清晨血壓并未達標數據來自北醫(yī)三院、北京社區(qū)醫(yī)院門診晨篩數據清晨血壓達標患者清晨血壓未達標患者患者比例(%)50.16%52%北醫(yī)三院北京社區(qū)醫(yī)院第15頁/共42頁與歐洲高血壓患者相比，亞洲高血壓患者清晨血壓顯著升高

清晨

血壓上升幅度mmHgP<0.001P<0.001Present

in

2012ESH

byKazuomiKario第16頁/共42頁我國高血壓患者清晨高血壓不容忽視據觀察，在未經治療的高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》我國有3/4的高血壓患者不能度過一個安全的清晨張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》第17頁/共42頁BPV的常用檢測手段動態(tài)血壓監(jiān)測連續(xù)若干小時的血壓變異家庭自測血壓診所血壓每次就診或每隔一段時間的血壓變異Lancet2010;375:938-48第18頁/共42頁高血壓社會化管理需求：

提高臨床獲益相關性、操作便捷性、自我管理可及性醫(yī)院測量血壓24小時血壓診室血壓日間-夜間平均血壓夜間血壓降低比率血壓晨峰血壓變異性清晨血壓家庭自測血壓家庭自測血壓家庭自測血壓測量方法全自動血壓監(jiān)測儀手指容量鉗夾高血壓聽診測量袖帶式水銀血壓計19世紀20世紀初20世紀70s20世紀90s測量工具20世紀80s第二代電子血壓計根本目標：

HealthOutcome（臨床獲益）獲益相關性高：24小時血壓、血壓晨峰、血壓變異性、清晨血壓測量操作便捷：診室血壓、家庭自測血壓、清晨血壓自我管理可及性高：家庭自測血壓、清晨血壓清晨血壓：掌控清高第19頁/共42頁鎖定清晨時段，選擇平穩(wěn)有效方案平穩(wěn)控制清晨高血壓勢在必行第20頁/共42頁最新中國高血壓指南建議：晨起達標即：晨起達標中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.第21頁/共42頁FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的時間點480血壓(mmHg)140130120110907065SBPDBP開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果第22頁/共42頁AJH1998;11:690–696…………………………氨氯地平平穩(wěn)降低清晨血壓效果優(yōu)于非洛地平

氨氯地平809075709101113121416182022246舒張壓(mmHg)一天中的時間點1517192123123457885951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平緩釋片該研究為一項隨機、多中心試驗。入選216名原發(fā)性高血壓患者(仰臥舒張壓95-115mmHg),隨機接受氨氯地平和非洛地平緩釋片治療，起始劑量均為5mg/天。若4周后，DBP未達到90mmHg,則劑量增至10mg/天。在服用安慰劑和接受治療4周后進行動態(tài)血壓監(jiān)測，探索不同清除速率藥物持續(xù)控制血壓時間差異。第23頁/共42頁VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn)

顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年第24頁/共42頁SD值是血壓變異性最常用的評價指標1

圖：平均血壓與血壓SD值2平均血壓SD值頻次收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）18016014012011010090807060500510151.AmJKidneyDis2008;52(4):638-6412.ASH2010PPT:AmbulatoryBPVariability,PulsePressure,andAll-causeMortality第25頁/共42頁1.Dahl?fB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基線隨訪時間(年)6周3個月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00個體收縮壓標準差12141618202224絡活喜?+培哚普利組(n=9302)阿替洛爾+利尿劑組(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以絡活喜?為基礎治療方案長期平穩(wěn)控制血壓，改善血壓變異性在ASCOT研究BPV分析中，隨訪過程絡活喜?+培哚普利組血壓變異性較基線降低，阿替洛爾+利尿劑組血壓變異性較基線增高絡活喜?+培哚普利組血壓變異性始終低于阿替洛爾+利尿劑組，并持續(xù)降低P<1x10-20P<1x10-20第26頁/共42頁Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)多中心前瞻性隨機開放盲終點，活性藥物對照入選19257例40-79歲伴≥3項其它CV危險因素的高血壓患者比較絡活喜?5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件風險方面的療效。平均隨訪5.5年?？偣诿}事件致死及非致死性腦卒中

心血管死亡率主要終點:非致死心梗＋致死冠心病總死亡率05%10%15%20%25%心血管風險降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前結束，只發(fā)生903個事件，沒有達到統(tǒng)計學要求的1150個事件由于近5年來血管重建術的廣泛應用，使得主要終點事件出現(xiàn)的數量比預計減少*主要終點P值未達統(tǒng)計學意義是由于：ASCOT-BPLA研究:以絡活喜?為基礎治療方案

長期平穩(wěn)控制血壓帶來更多心腦獲益第27頁/共42頁ALLHAT研究：以絡活喜?為基礎治療方案

長期控制血壓帶來更多心腦獲益33357名55歲以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個或以上的其他心臟危險因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)平均隨訪4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003第28頁/共42頁ACCOMPLISH:氨氯地平聯(lián)合方案降壓更平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率更低mmHg(月)5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 25291042患者Ben/HCTZN=5762Aml/BenN=5744131.6/73.3

vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-28.低血壓癥狀發(fā)生率2.5%/3.6%

31%;P<0.0001第29頁/共42頁KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.0.51.02.0復合CV死亡率/發(fā)病率CV死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛入院冠脈重建術心臟復蘇后猝死RiskRatio(95%)絡活喜+ACEI更好ACEI+利尿劑更好0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)P值<0.0010.080.040.170.140.050.20ACCOMPLISH：以絡活喜為基礎的聯(lián)合治療方案長期平穩(wěn)降壓，更多心腦獲益第30頁/共42頁家庭自測收縮壓觀察高血壓控制情況HOSP亞組研究多中心、隨機、開放性、2×2析因設計研究入選參加了HOSP初步研究

的80名原發(fā)性高血壓患者，年齡40-79歲，無心血管并發(fā)癥，未服藥期間的診室和晨起家測SBP為140-199mmHg

患者隨機接受嚴格控制(目標晨起家測SBP<130mmHg)或一般控制(130-139mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服藥)或氯沙坦25-50mg(每日一次晨起服藥)單藥治療3個月，3個月后晨起血壓未得到控制的患者可聯(lián)合其他降壓藥治療，聯(lián)合治療仍未達標的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治療，隨訪5年比較嚴格控制或一般控制晨起家測SBP，及氨氯地平或氯沙坦為基礎的治療方案的降壓療效KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.第31頁/共42頁氨氯地平控制清晨高血壓優(yōu)于氯沙坦基線3個月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平組*P<0.05,組間比較氯沙坦組KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.前3個月單藥治療第32頁/共42頁半衰期長達35-50小時，是氨氯地平平穩(wěn)有效控制晨起血壓及24小時血壓的原因晨起服用氨氯地平較氯沙坦更有效降低晨起血壓氨氯地平和氯沙坦對晨起血壓的療效差異與藥代動力學相關。氯沙坦的口服半衰期為1.5-2小時，而氨氯地平半衰期長達33-50小時，因此，氨氯地平每日一次給藥有效控制24小時血壓，優(yōu)于氯沙坦KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.第33頁/共42頁苯磺酸氨氯地平真正分子長效

平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構絡活喜的化學結構氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響