急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第1頁(yè)

定義

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、體循環(huán)和肺循環(huán)壓力突然升高，引發(fā)循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫和休克并可伴組織器官灌注不足臨床綜合征。急性右心衰竭是指一些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷突然加重，從而引發(fā)右心排血量急劇減低臨床綜合征。急性心力衰竭診療和治療指南.中華心血管病雜志,,38(3):195-208急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第2頁(yè)主要輔助檢驗(yàn)癥狀、體格檢驗(yàn)心電圖X線胸片超聲心動(dòng)圖其它影像學(xué)檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌壞死標(biāo)志物心力衰竭標(biāo)志物急性腎損傷標(biāo)志物急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第3頁(yè)癥狀體格檢驗(yàn)呼吸困難突然發(fā)作，不能平臥兩肺有干啰音、哮鳴音、中下肺野可聞及細(xì)濕啰音呼吸頻率可達(dá)30～40次/分極嚴(yán)重患者除肺水腫外還可出現(xiàn)連續(xù)低血壓、休克急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第4頁(yè)心電圖

可了解心率和心臟節(jié)律，并可提供一些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死等還可發(fā)覺(jué)有沒(méi)有心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)充證實(shí)心律失常類型及其嚴(yán)重程度如束支傳導(dǎo)阻滯、房性或室性心律失常（快速型房顫、房撲、室性心動(dòng)過(guò)速）等急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第5頁(yè)X線胸片可顯示肺淤血程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影含糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等，還可依據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)定基礎(chǔ)或伴發(fā)心臟和（或）肺部疾病急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第6頁(yè)超聲心動(dòng)圖

有利于快速診療和評(píng)價(jià)急性心衰可用以了解心臟結(jié)構(gòu)和功效、心瓣膜情況；是否存在心包病變、急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），檢測(cè)急性心衰時(shí)心臟收縮/舒張功效相關(guān)數(shù)據(jù)此法為無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)用方便，可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情動(dòng)態(tài)改變急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第7頁(yè)其它影像學(xué)檢驗(yàn)EurHeartJ(),doi:0.1093/eurheartj/ehs104急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第8頁(yè)其它影像學(xué)檢驗(yàn)EurHeartJ(),doi:0.1093/eurheartj/ehs104急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第9頁(yè)其它影像學(xué)檢驗(yàn)EurHeartJ(),doi:0.1093/eurheartj/ehs104急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第10頁(yè)其它影像學(xué)檢驗(yàn)EurHeartJ(),doi:0.1093/eurheartj/ehs104急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第11頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙孕乃コ０榈脱跹Y，肺淤血顯著者可影響肺泡氧氣交換檢測(cè)氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）和氧飽和度可評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功效還應(yīng)檢測(cè)酸堿平衡情況，本病患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留相關(guān)，及時(shí)處理糾正很主要無(wú)創(chuàng)測(cè)定血氧飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第12頁(yè)常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)血生化檢驗(yàn)：如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功效、血糖、白蛋白，以及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）有研究表明hs-CRP對(duì)于評(píng)價(jià)急性心衰患者嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定價(jià)值急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第13頁(yè)

ADHFBiomarkers

.3.27ACCChicagoUSA

ClinicalobjectivesofbiomarkertestingDiagnosisRiskstratification/screeningMonitoring/therapeuticguidanceCriteriaforclinicallyusefulbiomarkerAccurateandreproduciblemeasurementRapidturnaroundReasonablecostsStrongandconsistentassociationbetweenmarkerandoutcomeordiseaseDecisionlimitsvalidatedingeneralizablepopulationsSuperiorperformancetoexistingtestsEnhancesoutcomesorprocessofcareCanbeincorporatedintoworkflow急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第14頁(yè)心肌壞死標(biāo)志物CTn是橫紋肌收縮主要調(diào)整蛋白，心肌損傷時(shí)游離于胞漿中CTn釋出細(xì)胞外，血清中CTn水平增高，其檢測(cè)心肌受損特異性和敏感性均較高急性心肌梗死時(shí)可升高3～5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會(huì)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不停崩解，血清中CTn水平可連續(xù)升高肌鈣蛋白升高急性心衰患者被視為高危人群心肌肌鈣蛋白（CTn）T或I（CTnT或CTnI）

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第15頁(yè)心肌壞死標(biāo)志物CK-MB存在于心肌胞質(zhì)中，心肌細(xì)胞受損后快速釋入血中。普通在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死確實(shí)診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后很好肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第16頁(yè)心肌壞死標(biāo)志物其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便顯著升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)，作為早期診療指標(biāo)優(yōu)于CK-MB伴急性或慢性腎功效損傷者肌紅蛋白可連續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會(huì)顯著增高肌紅蛋白急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第17頁(yè)心力衰竭標(biāo)志物

主要有BNP及其N末端前體NT-proBNP。BNP是由心臟分泌一個(gè)多肽，當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，心臟合成和分泌BNP并釋放入血，使血中BNP/proBNP濃度增高。這已成為公認(rèn)診療心衰客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診療上近幾年一個(gè)重大進(jìn)展急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第18頁(yè)心力衰竭標(biāo)志物心衰診療和判別診療：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；假如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)顯著氣急患者，如BNP/proBNP水平正?；蚱停瑤缀跄軌虺饧毙孕乃タ赡苄耘R床意義急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第19頁(yè)心力衰竭標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群評(píng)定心衰預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物連續(xù)走高，提醒預(yù)后不良臨床意義急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第20頁(yè)心力衰竭標(biāo)志物指導(dǎo)心衰治療：晚近臨床研究分析提醒，依據(jù)BNP/proBNP水平改變較之按臨床癥狀評(píng)定來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后這一指標(biāo)水平下降到達(dá)或超出30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)，甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療力度，方能改進(jìn)患者預(yù)后臨床意義急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第21頁(yè)心力衰竭標(biāo)志物評(píng)價(jià)腎功效不全：預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）低于60ml/min，BNP可有改變，適當(dāng)臨界值標(biāo)準(zhǔn)約為200ng/L。NT-proBNP與eGFR相關(guān)性大于BNP，當(dāng)eGFR在60～90ml/min之間，NT-proBNP即可升高，低于60ml/min時(shí)則NT-proBNP顯著升高臨床意義急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第22頁(yè)ADHFBiomarkers急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第23頁(yè)ADHFBiomarkers急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第24頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物

急性心衰可伴腎功效不全，而腎衰存在又會(huì)影響急性心衰治療和預(yù)后，評(píng)定腎功效狀態(tài)有一定臨床意義急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第25頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物血肌酐（Scr）：最為常見(jiàn)，男性≥115～133mol/L（1.3～1.5mg/dl），女性≥107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl），即為輕度升高，中重度腎功效衰竭患者血肌酐水平＞190～226μmol/L（2.5～3.0mg/dl）

經(jīng)典腎功效損傷標(biāo)志物

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第26頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物肌酐去除率：較血肌酐更為敏感。在腎功效減退早期（代償期）肌酐去除率下降而血肌酐正常；當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至正常50%以上時(shí)血肌酐才開始快速增高。所以，血肌酐顯著高于正常時(shí)往往腎功效已嚴(yán)重?fù)p害經(jīng)典腎功效損傷標(biāo)志物

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第27頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物eGFR：當(dāng)前我國(guó)外均提議采取這一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腎臟功效，可依據(jù)血清肌酐計(jì)算出eGFR，適合中國(guó)人群改良計(jì)算公式為：eGFR[ml/（min·1.73m2）]＝175×Scr（mg/dl）－1.154×年紀(jì)－0.203×（0.79女性）經(jīng)典腎功效損傷標(biāo)志物

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第28頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物中性端細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：腎損傷2小時(shí)內(nèi)尿液和血液中NGAL水平就顯著增加，是當(dāng)前最早出現(xiàn)標(biāo)志物之一，可反應(yīng)早期急性腎損傷。另外，尿和血中NGAL（切點(diǎn)值50mg/L）也是急性腎損傷預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第29頁(yè)急性腎損傷標(biāo)志物胱蛋白C（CystaticC）：可反應(yīng)慢性腎病腎小球功效，其升高不受年紀(jì)、性別、種族或肌肉量影響，是比血肌酐更加好預(yù)測(cè)因子之一

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第30頁(yè)急性心衰嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺郁血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超出肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第31頁(yè)急性心衰嚴(yán)重程度分級(jí)Forrester分級(jí)PCWP(mmHg)CI[L/(min·m2)]外周灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞2.2無(wú)肺淤血及外周灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤2.2有周圍組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤2.2有肺淤血和組織灌注不良急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第32頁(yè)急性心衰嚴(yán)重程度分級(jí)皮膚肺部羅音Ⅰ級(jí)溫暖干（無(wú)羅音）Ⅱ級(jí)溫暖濕（有羅音）Ⅲ級(jí)嚴(yán)寒干（無(wú)羅音）Ⅳ級(jí)嚴(yán)寒濕（有羅音）臨床分級(jí)急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第33頁(yè)急性心力衰竭診療與危險(xiǎn)分層指標(biāo)篩選及隨訪注冊(cè)研究

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃（BAI11B08500萬(wàn)）急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第34頁(yè)技術(shù)路線急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第35頁(yè)治療控制基礎(chǔ)病因和矯治引發(fā)急性心衰誘因緩解呼吸困難等嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)主要臟器如肺、腎、肝和大腦，預(yù)防功效損害降低死亡危險(xiǎn)，改進(jìn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后治療目標(biāo)急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第36頁(yè)ESC心衰指南對(duì)急性心衰患者

評(píng)定和處理標(biāo)準(zhǔn)ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureTheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailureoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.May19.急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第37頁(yè)一般治療體位：靜息時(shí)顯著呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷吸氧：①鼻導(dǎo)管吸氣：適合用于呼吸困難顯著尤其是指端血氧飽和度＜90%患者；②面罩吸氧：適合于呼吸性堿中毒患者。③無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療：可采取連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙相氣道正壓通氣（BiPAP），適合用于上述吸氧仍未能有效糾正低氧血癥，且患者呼吸頻率＜25次/min；④氣管插管和人工呼吸機(jī)：在上述辦法未能改進(jìn)缺氧危重患者能夠應(yīng)用急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第38頁(yè)一般治療對(duì)癥治療

嗎啡2.5mg～5mg遲緩靜脈注射支氣管解痙藥如氨茶堿0.125～0.25溶于25%～50%葡萄糖液20～40ml內(nèi)遲緩靜脈注射，或以0.25～0.5mg/（kg·h）速度靜脈滴注西地蘭0.4mg遲緩靜注，4小時(shí)后能夠再用0.2mg，尤其適合伴快速型房顫患者急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第39頁(yè)一般治療穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

糾正和預(yù)防低血壓：動(dòng)脈血壓低于90mmHg者可應(yīng)用兒茶酚胺類正性肌力藥品（多巴胺、多巴酚丁胺）、鈣增敏劑（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)），以及縮血管藥品（去甲腎上腺素），以維持收縮壓≥90mmHg血壓過(guò)高者降壓治療，可選擇擴(kuò)血管藥品如硝酸甘油、硝普鈉、奈西立肽等，將血壓控制在正常范圍急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第40頁(yè)一般治療去除誘因和控制病因糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯著者應(yīng)保持天天水出入量負(fù)平衡，約500ml/d，依據(jù)癥狀體征調(diào)整負(fù)平衡量飲食：嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度

急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第41頁(yè)藥物治療嗎啡

適合用于急性心衰伴煩躁不安患者，應(yīng)在靜脈通道建立后盡快給予，能快速緩解呼吸困難、胸痛等癥狀急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第42頁(yè)藥物治療血管活性藥品選擇應(yīng)用

收縮壓肺淤血推薦治療方法＞100mmHg有呋塞米+血管擴(kuò)張劑85～100mmHg有血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥品＜85mmHg無(wú)，亦無(wú)頸靜脈充盈快速補(bǔ)充血容量＜85mmHg有1.在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量（PCWP應(yīng)≤18mmHg）2.應(yīng)用正性肌力藥品多巴胺或（和）多巴酚丁胺3.應(yīng)用去甲腎上腺素急心力衰竭危險(xiǎn)分層的最佳檢查和治療時(shí)機(jī)第43頁(yè)急性心衰臨床處理方法

推薦和證據(jù)肺淤血/水腫，不伴休克伴低血壓低灌注或休克利尿劑：IB氧療：IC預(yù)防栓塞：IA無(wú)創(chuàng)正壓通氣：ⅡaB嗎啡：ⅡaC硝酸酯類：ⅡaB硝普鈉：ⅡbB正性肌力藥品：ⅢC電復(fù)律：IC正性肌力藥品：ⅡaC短期機(jī)械循環(huán)支持：經(jīng)治療后：ⅡaC

未經(jīng)治療但癥狀急劇惡化：

ⅡbC左西孟旦：ⅡbC升壓藥品：ⅡbCAuthors/TaskForceMembers,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureTheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailureofthe