肺血栓栓塞癥診治

肺血栓栓塞癥診治第1頁(yè)/共103頁(yè)

一、幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)—是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞、空氣栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)—為來(lái)自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。為PE的最常見(jiàn)類型。

第2頁(yè)/共103頁(yè)一、幾個(gè)相關(guān)名詞與定義

肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生肺出血或壞死者。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)－纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊。DVT多發(fā)于下肢深V，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT

第3頁(yè)/共103頁(yè)一、我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為一種少見(jiàn)病，以致臨床各科醫(yī)師仍缺乏對(duì)PTE足夠的診斷意識(shí)，漏誤診情況極為嚴(yán)重。二、PTE是一個(gè)涉及眾多學(xué)科的嚴(yán)重疾病，我國(guó)在構(gòu)建多學(xué)科防治體系方面尚存在顯著欠缺，特別是對(duì)PTE的影像學(xué)及易栓癥的診斷水平亟待進(jìn)一步提高。二、我國(guó)在PTE防治方面目前存在的幾個(gè)主要問(wèn)題

第4頁(yè)/共103頁(yè)我國(guó)在PTE防治方面目前存在的幾個(gè)主要問(wèn)題三、對(duì)PTE的治療上亦多有不規(guī)范處，突出表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是未能在對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)下實(shí)施足量有效的抗凝治療，二是只要診斷PTE即給予溶栓治療。

第5頁(yè)/共103頁(yè)

三、VTE的發(fā)病情況

（一）美國(guó)：每年新發(fā)生病例約65萬(wàn)住院患者25萬(wàn)死亡5萬(wàn)發(fā)病率約1‰占心血管病的第三位占全部死因的第三位

第6頁(yè)/共103頁(yè)三、VTE的發(fā)病情況(二）歐洲：法國(guó)PTE年發(fā)病率超過(guò)10萬(wàn)例；英格蘭和威爾士住院患者中PTE約有6.5萬(wàn)例；意大利每年新發(fā)的PTE病例不少于6萬(wàn)例。第7頁(yè)/共103頁(yè)三、VTE的發(fā)病情況（三）中國(guó)：我國(guó)尚無(wú)完整的PTE和DVT的流行病學(xué)資料。近年我國(guó)肺栓塞增多是診斷率的增加第8頁(yè)/共103頁(yè)第9頁(yè)/共103頁(yè)第10頁(yè)/共103頁(yè)

35年來(lái)我院PTE年診斷例數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)第11頁(yè)/共103頁(yè)第12頁(yè)/共103頁(yè)四、危險(xiǎn)因素

PTE的危險(xiǎn)因素同VTE，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。第13頁(yè)/共103頁(yè)四、危險(xiǎn)因素

表1VTE的原發(fā)（遺傳）危險(xiǎn)因素先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子(thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏

第14頁(yè)/共103頁(yè)四、危險(xiǎn)因素

表2VTE的繼發(fā)（獲得性）危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折血小板異常髖部骨折(50%-75%)克羅恩病(Crohn’sdisease)脊髓損傷（50%－100%）充血性心力衰竭(>12%)外科手術(shù)后急性心肌梗死(5%-35%)疝修補(bǔ)術(shù)（5%）惡性腫瘤腹部大手術(shù)（15%－30%）腫瘤靜脈內(nèi)化療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3%－9%）肥胖腦卒中（30%－60%）因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床腎病綜合征長(zhǎng)途航空或乘車旅行中心靜脈插管口服避孕藥慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥吸煙巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡

第15頁(yè)/共103頁(yè)五、病理生理

一、PTE對(duì)心臟的影響PTE

機(jī)械阻塞肺A收縮（神經(jīng)體液因素、缺氧）

肺A高壓

右心后負(fù)荷↑左室舒服末期充盈壓↓

室間隔左移右室擴(kuò)大心排心量↓

右室功能不全血壓↓休克

第16頁(yè)/共103頁(yè)五、病理生理

二、PTE對(duì)呼吸功能的影響

PTE

肺死腔量↑神經(jīng)體液因素肺泡表面活性物質(zhì)↓

引起支氣管痙攣炎癥介質(zhì)引起cap通透性↑

V/Q失調(diào)通氣受限肺萎陷肺梗塞胸腔積液肺不張

呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰為主）

第17頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)

一、癥狀1、呼吸困難：80%-90%，尤以活動(dòng)后明顯2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心絞痛樣疼痛(4%-12%)3、暈厥(11%-20%)：可為唯一或首發(fā)癥狀。第18頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)

4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常為小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、“PI三聯(lián)征”－呼吸困難、胸痛及咯血。<30%第19頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)

二、體征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常見(jiàn)體征。2、HR↑30%-40%3、BP↓、休克：大面積PTE4、紫紺（11%-16%）

第20頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)

5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，約7%有中度以上發(fā)熱6、頸V充盈或搏動(dòng)（12%）7、肺部哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%-51%）8、胸腔積液征（24%-30%）9、P2亢進(jìn)或分裂（23%）10、三尖瓣區(qū)SM第21頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)

三、DVT的癥征：在考慮PET診斷時(shí)，一定要注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。1、患肢腫脹、周徑增粗。2、疼痛或壓痛3、淺V擴(kuò)張第22頁(yè)/共103頁(yè)六、臨床表現(xiàn)4、皮膚色素沉著5、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。6、50%或以上下肢DVT無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。

第23頁(yè)/共103頁(yè)我院94例PTE主要癥狀和體征

癥狀n(%)體征n(%)

呼吸困難82（87.2）HR>10043（45.7）胸痛32（34.0）R>2050（53.7）咯血30（31.9）頸靜脈努張24（25.5）咳嗽63（67.0）紫紺34（36.2）胸悶58（61.7）P2亢進(jìn)40（42.6）暈厥11（11.7）濕啰音58（61.7）三聯(lián)征12（12.8）血壓下降11（11.7）第24頁(yè)/共103頁(yè)結(jié)論呼吸困難是PTE最常見(jiàn)的臨床癥狀，其次為胸痛PTE三聯(lián)征—呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)存在者僅占20%暈厥最常發(fā)生在大面積和次大面積PTE中，占22.8%。提示存在暈厥時(shí)，往往是病情較重的表現(xiàn)24.0%的PTE表現(xiàn)為發(fā)熱，多為低熱溶栓治療可以較為迅速地改善患者的臨床癥狀第25頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

（一）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓PaCO2↓P（A-a）O2↑部分輕癥者正常第26頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)

（二）血漿D—二聚體(D-dimer)：1、為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。2、對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但其特異性僅為40-43%3、對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。第27頁(yè)/共103頁(yè)（三）ECG非特異性改變，動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常意義更大。1、T波改變和ST段異常：V1-V42、SⅠQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）3、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯4、肺性P波5、電軸右偏6、順鐘轉(zhuǎn)位七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)第28頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（四）胸部X線：多有異常、但缺乏特異性1、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸潤(rùn)性陰影3、尖端指向肺門的楔形陰影4、肺不張或膨脹不全第29頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、肺A高壓征6、右心室肥大征7、患側(cè)膈肌抬高8、少--中量胸腔積液征

第30頁(yè)/共103頁(yè)第31頁(yè)/共103頁(yè)第32頁(yè)/共103頁(yè)第33頁(yè)/共103頁(yè)第34頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（五）超聲心動(dòng)圖：1、確認(rèn)指標(biāo)：（1）右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)臨床符合PTE（2）發(fā)現(xiàn)肺A近端血栓第35頁(yè)/共103頁(yè)第36頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)2、提示或高度懷疑PTE的指標(biāo)：（1）右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低,<5mm。（2）室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常（3）近端肺A擴(kuò)張（4）三尖瓣返流速度增快（5）下腔V擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞導(dǎo)致慢性肺心病

第37頁(yè)/共103頁(yè)第38頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（六）核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）是PTE重要的，有價(jià)值的診斷方法。敏感性為75%-100%，特異性可達(dá)90%-95%，（結(jié)合X線等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺損，并與通氣顯像不匹配。第39頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)掃描結(jié)果分三類：（1）高度可能：一個(gè)或更多的葉段灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常。（2）正?；蚪咏＃?）非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。但臨床新影響因素較多，應(yīng)密切結(jié)合臨床判讀。

第40頁(yè)/共103頁(yè)第41頁(yè)/共103頁(yè)第42頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（七）CT肺血管造影(CTPA)1、是PTE無(wú)創(chuàng)性確診手段之一。2、敏感性平均為90%(70%-100%)；特異性平均為92%（76%-100%），有取代肺A造影的趨勢(shì)。3、對(duì)段以上PTE有重要診斷價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值略差。4、一般采用SCT或EBCT第43頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)5、直接征象：肺A內(nèi)底密度充盈缺損（中心、偏心或附壁）管腔狹窄及梗阻（遠(yuǎn)端血管不顯影）。6、間接征象：“馬賽克”征，肺出血，肺梗死，繼發(fā)肺炎，陳陽(yáng)性瘢痕及索條，胸腔積液等。第44頁(yè)/共103頁(yè)治療前男性，55歲，下肢靜脈血栓病史，患者氣促、呼吸困難200252920第45頁(yè)/共103頁(yè)治療后200252920-1第46頁(yè)/共103頁(yè)趙X男性，75歲

200365316（1）第47頁(yè)/共103頁(yè)2200365316第48頁(yè)/共103頁(yè)第49頁(yè)/共103頁(yè)第50頁(yè)/共103頁(yè)第51頁(yè)/共103頁(yè)第52頁(yè)/共103頁(yè)第53頁(yè)/共103頁(yè)第54頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（八）MRI1、對(duì)段以上PTE診斷的敏感性和特異性與CTPA相近。2、避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。3、具有識(shí)別新舊血栓的能力。第55頁(yè)/共103頁(yè)第56頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（九）肺動(dòng)脈造影1、為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法（金標(biāo)準(zhǔn)）2、敏感性90%，特異性95-98%。3、直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。4、間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢；局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺點(diǎn)：有創(chuàng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，故要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

第57頁(yè)/共103頁(yè)七、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)（十）DVT的輔助檢查：1、血管超聲2、MRI3、核素靜脈造影：可與肺灌注聯(lián)合進(jìn)行4、CTV5、靜脈造影，是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”第58頁(yè)/共103頁(yè)八、PTE的診斷程序疑診—癥狀、體征、血?dú)夥治?、心電圖、下肢血栓確診—CTPA、心超、MRI、核素掃描、肺動(dòng)脈造影求因—繼發(fā)？原發(fā)？第59頁(yè)/共103頁(yè)八、PTE的診斷策略

高危因素

心電圖/X線胸片癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

下肢DVT檢查超聲心動(dòng)圖D－二聚體測(cè)定

診斷性結(jié)論

肺灌注/通氣顯像＜500μg/L排除急性肺栓塞

高度可能低、中度可能正常肺栓塞肺栓塞

肺栓塞治療增強(qiáng)CT/MRA

排除肺栓塞

診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常

第60頁(yè)/共103頁(yè)九、PTE的分類與分型

一、根據(jù)PTE易患因素情況分三大類：原發(fā)性或特發(fā)性DVT和PTE繼發(fā)性PTE心源性PTE二、根據(jù)臨床表現(xiàn)將急性PTE分五型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型不可解釋的呼吸困難型

第61頁(yè)/共103頁(yè)

三、臨床分型:

2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞(massivePTE高危組)非大面積肺栓塞non-massivePTE低危組)次大面積肺栓塞submassivePTE中危組●休克和低血壓——體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg，持續(xù)15分鐘以上?！癯庑掳l(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第62頁(yè)/共103頁(yè)2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層急性肺栓塞（acutePTE，APTE）嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。原因：第63頁(yè)/共103頁(yè)2008年ESC對(duì)APTE

危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克低血壓a右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)記物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第64頁(yè)/共103頁(yè)2008年ESC對(duì)APTE危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療

休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷

高危（>15%）+aa溶栓或栓子切除術(shù)中危（3%-15%）-++住院治療-+---+低危（<1%）---早期出院或院外治療a：當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第65頁(yè)/共103頁(yè)大面積肺栓塞急性肺栓塞伴持續(xù)性低血壓狀態(tài)[收縮壓（SBP）<90mmHg至少15分鐘或需使用正性肌力藥物]，并排除其他原因引起的低血壓次大面積肺栓塞低危肺栓塞急性肺栓塞不伴有低血壓（SBP≥90mmHg），但伴右心室功能不全或心肌損傷的證據(jù)明確診斷肺栓塞，但不伴有大面積和次大面積肺栓塞表現(xiàn)2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)APTE的危險(xiǎn)分層CirculationoftheAmericanHeartAssociation2011;123:1788-1830第66頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

一、抗凝治療是PTE和DVP的基本治療方法適應(yīng)證：1、低危組和部分中危組的急性PTE，可單純抗凝。2、高危組或中危組急性PTE溶栓治療后，也需抗凝維持治療

第67頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

常用藥物：普通肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)推薦給藥方法：1、肝素首劑負(fù)荷量80IU/kgiv，然后18IU·kg-1，h-1持續(xù)靜脈滴注（最好用微泵,(推薦臨床配比方案：N.S49.2ml＋肝素0.8ml，相當(dāng)于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin鈣，速碧林)86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa1u）3、華法林：在肝素/速碧林應(yīng)用后的第1－3天加用口服華法林，初始劑量為3.0-5.0mg/d。第68頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

抗凝治療的注意事項(xiàng)：使用普通肝素，必須監(jiān)測(cè)APTT，頭24h內(nèi)每4－6h，測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT有達(dá)到并維持在正常值的1.5-2.5倍的有效治療水平，以后每天上午測(cè)APTT1次。調(diào)整劑量的方法見(jiàn)表3

第69頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

APTT治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT

APTT<35s(<1.2倍正常值)

APTT35-45s(1.2-1.5倍正常值)

APTT46-70s(1.5-2.3倍正常值)APTT71-90s(2.3-3.0倍正常值)APTT>90s(>3倍正常值)初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量：80IU/kg靜脈注射，然后按18IU·kg-1·h-1靜脈滴注予80IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量4Iu·kg-1·h-1予40IU/kg靜脈注射，然后增加靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-1無(wú)需調(diào)節(jié)劑量減少靜脈滴注劑量2IU·kg-1·h-1停藥1h，然后減少劑量3IU·kg-1·h-1后恢復(fù)靜脈滴注下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間(h)4-6

6

6

666第70頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

2、使用速碧林過(guò)程，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT達(dá)到和穩(wěn)定在有效治療水平后應(yīng)加用華法林，由于華法林需數(shù)天才發(fā)揮全部作用，因此與肝素/速碧林至少要重疊4-5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素/速碧林，單獨(dú)時(shí)口服華法林治療。并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)其劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周測(cè)2-3次，以后根據(jù)IMR穩(wěn)定情況每周測(cè)定1次或更少，若長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。第71頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

4、抗凝時(shí)間：口服華法林至少3個(gè)月；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例至少抗6個(gè)月；多發(fā)性VPE或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝需12個(gè)月或更長(zhǎng)，甚至終生抗凝。5、妊娠前3個(gè)月和后6周禁用華法林。

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抗凝治療研究抗凝治療研究分組及相應(yīng)方案NA組：普通肝素首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈注射，然后18IU·kg-1·h-1靜脈泵入。NB組：速碧林（nadroparin鈣）86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h。過(guò)渡到口服華法林。第73頁(yè)/共103頁(yè)

抗凝治療研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)

非大面積（不含次大面積）急性PTE患者最近的本次栓子脫落在2個(gè)月之內(nèi)無(wú)抗凝禁忌證年齡≤75歲病例除外標(biāo)準(zhǔn)（略）研究用藥：速碧林（nadroparin，杭州賽諾菲圣德拉堡公司）療效評(píng)價(jià)：同溶栓治療第74頁(yè)/共103頁(yè)

抗凝治療研究病例入組情況40個(gè)中心的270例患者入選各組病例數(shù)NA組 130例NB組 140例完成質(zhì)量分析26例未進(jìn)入療效分析：7例年齡>75歲，5例未按方案給藥，17例中途退出試驗(yàn)。脫落率7.0%第75頁(yè)/共103頁(yè)

抗凝治療研究臨床療效痊愈、顯效、進(jìn)步計(jì)為有效，死亡計(jì)為惡化，退出病例不進(jìn)入療效分析項(xiàng)目NA組NB組有效111(94.07%)120(95.24%)無(wú)效7(5.93%)6(4.76%)合計(jì)118126X2=0.1655P=0.6842第76頁(yè)/共103頁(yè)不良反應(yīng)抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較出血HIT14.813.6第77頁(yè)/共103頁(yè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（單位：元）普通肝素低分子肝素P值藥品費(fèi)用131.35±24.671768.56±90.280.000注射費(fèi)用283.01±22.0832.76±6.230.000藥品、注射費(fèi)用合計(jì)414.34±29.321801.32±89.540.000APTT/INR檢測(cè)費(fèi)用

1018.94±55.75568.38±48.320.000血常規(guī)檢測(cè)費(fèi)用118.44±5.63117.14±4.650.084費(fèi)用總計(jì)

1551.74±63.342486.35±109.090.000第78頁(yè)/共103頁(yè)

抗凝治療研究結(jié)論：普通肝素與低分子肝素均有良好的抗凝療效普通肝素 94.07%低分子肝素 95.24%普通肝素與低分子肝素的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性好普通肝素治療的總費(fèi)用明顯低于低分子肝素第79頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

（二）溶栓治療適應(yīng)證：主要適用于高危組急性PTE，對(duì)中危組的PTE，若無(wú)禁忌證，也可以溶栓。常用溶栓藥物尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。第80頁(yè)/共103頁(yè)2011年AHA推薦的溶栓方案大面積（高危組)急性肺栓塞患者，如出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可以接受，溶栓治療是明智的。（Ⅱa-B）次大面積（中危組）急性肺栓塞伴有不利預(yù)后的臨床表現(xiàn)（新發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸功能惡化，嚴(yán)重右心功能紊亂，大面積心肌損傷），其出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的患者可考慮溶栓治療。（Ⅱb-C）低?；颊呋虬橛休p微右心功能紊亂或輕微心肌損傷，無(wú)臨床表現(xiàn)惡化的次大面積（中危組）急性肺栓塞不推薦溶栓治療。（ⅢB）伴有不明原因的心臟停搏的急性肺栓塞患者不推薦溶栓治療（ⅢB）CirculationoftheAmericanHeartAssociation2011;123:1788-1830第81頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

給藥方法：1、UK：負(fù)荷量4400IU/kgiv10min，繼而2200IU·kg-1,h-1加入N·S250-500ml持續(xù)ivdrip·12h；另可考慮2h溶栓方案：20000IU/kg加入N·S100ml中持續(xù)ivdrip2h。2、SK：負(fù)荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持續(xù)ivdrip24h。3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射用水，持續(xù)ivdrip2h。

第82頁(yè)/共103頁(yè)十、治療

注意事項(xiàng)1、溶栓結(jié)束后，每2-4h測(cè)APTT，待其恢復(fù)到正常值2倍以內(nèi)，即重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療（推薦用速碧林+華法林）2、溶栓治療的時(shí)間窗一般定為14天，但不作嚴(yán)格規(guī)定。3、溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，用藥前充分評(píng)估出血危險(xiǎn)性，作好必要的準(zhǔn)備—配血，留置靜脈套管針

第83頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究溶栓治療研究分組及相應(yīng)方案UK12h組：4400U/kg尿激酶靜脈注射10分鐘，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)。UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。rtPA50mg組：rt-PA50mg靜滴2小時(shí)。rtPA100mg組：rt-PA100mg靜滴2小時(shí)。溶栓結(jié)束后→低分子肝素→華法林第84頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)大面積PTE及次大面積PTE患者本次癥狀加重或有實(shí)證材料證實(shí)最近的本次栓子脫落在30天之內(nèi)年齡≤75歲病例除外標(biāo)準(zhǔn)（略）治療藥物尿激酶（洛欣)：廣東天普制藥有限公司rt-PA（愛(ài)通立)：使用勃林格殷格翰公司低分子肝素（速碧林)：杭州賽諾菲圣德拉堡(葛蘭素史克）第85頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，核素肺灌注掃描顯示缺損肺段數(shù)完全消失或遺留不足1個(gè)，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）栓子完全消失或遺留1個(gè)。顯效：指呼吸困難等癥狀消失，核素肺灌注掃描顯示缺損肺段數(shù)減少>75%，CTPA栓子減少>75%。進(jìn)步：指呼吸困難等癥狀未完全消失，核素肺灌注掃描顯示缺損肺段數(shù)減少>25%，CTPA栓子減少>25%。無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯改善，核素肺灌注掃描顯示缺損肺段數(shù)或CTPA顯示栓子無(wú)明顯變化。惡化：指呼吸困難等癥狀較前加重，核素肺灌注掃描顯示缺損肺段數(shù)或CTPA顯示栓子數(shù)較前增加。死亡第86頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究病例入組情況36個(gè)中心的246例患者入選各組病例數(shù)UK12h組 70例UK2h組 58例rtPA50mg組 65例rtPA100mg組 53例完成質(zhì)量分析14例未進(jìn)入療效分析：4例年齡>75歲，3例未按方案給藥，8例中途退出試驗(yàn)。脫落率5.69%第87頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究臨床療效痊愈、顯效、進(jìn)步計(jì)為有效，死亡計(jì)為惡化，退出病例不進(jìn)入療效分析項(xiàng)目UK12hUK2hrtPA50mgrtPA100mg有效65(95.59%)50(94.34%)60(98.36%)47(94.00%)無(wú)效3(4.41%)3(5.66%)1(1.64%)3(6.00%)合計(jì)68536150KW卡方=1.6300P=0.6526第88頁(yè)/共103頁(yè)溶栓治療研究死亡原因分析死亡7例，死亡率2.85%死亡病例情況治療組別死亡距溶栓開(kāi)始時(shí)間死亡原因rtPA100mg2d危重PTE，呼衰rtPA100mg22d腦出血rtPA100mg4d再發(fā)PTErtPA50mg2d危重PTE，呼衰，心衰UK12h3h危重PTE，心衰UK2h25min危重PTEUK2h3d心肌梗死第89頁(yè)/共103頁(yè)出血并發(fā)癥各治療組出血總體發(fā)生率比較P=0.0165第90頁(yè)/共103頁(yè)出血發(fā)生部位部位UK12h(n=69)UK2h(n=56)rtPA50mg(n=61)rtPA100mg(n=50)消化2(2.9)2(3.6)3(4.8)2(4.0)泌尿4(5.8)4(7.1)4(6.6)4(8.0)口鼻、呼吸道3(4.4)2(3.6)7(11.3)7(14.0)非穿刺皮膚2(2.9)2(3.6)6(9.7)5(10.0)穿刺皮膚*6(8.7)8(14.3)18(29.0)15(30.0)顱內(nèi)1(2.0)注：*P=0.0041第91頁(yè)/共103頁(yè)

溶栓治療研究結(jié)論UK12h,UK2h,rtPA50mg,rtPA100mg四種溶栓方案均可取得較好的臨床療效UK12h94.9%UK2h94.2%rtPA50mg98.2%rtPA100mg93.6%rt-PA治療組臨床癥狀改善較UK組為快按照發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分層