老年血脂異常的特點(diǎn)與干預(yù)策略

老年血脂異常的特點(diǎn)與干預(yù)策略第1頁(yè)/共37頁(yè)老年人血脂異常的特點(diǎn)與干預(yù)策略第2頁(yè)/共37頁(yè)3全球人口老齡化進(jìn)展迅猛0510152019501970196019801990200020102020203020402050年份60歲以上人口數(shù)（億）WorldPopulationProspects:The2006Revision第3頁(yè)/共37頁(yè)4隨年齡增長(zhǎng)老年人CVD發(fā)病率增加AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2005Update.27,000,000第4頁(yè)/共37頁(yè)5老年人與CHD發(fā)病和預(yù)后

老年人CHD危險(xiǎn)因素多，發(fā)病率高；老年人CHD預(yù)后不佳，心血管事件和死亡率高；

針對(duì)老年人心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)受益更大,RRR,ARR,NNT第5頁(yè)/共37頁(yè)6調(diào)脂治療

是心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的主要措施生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.2006;113(19):2363-72.生活方式干預(yù)抗高血壓治療調(diào)脂治療抗血小板藥物生活方式干預(yù)控制血壓調(diào)脂治療治療糖尿病其他藥物：RAS阻斷劑、?阻滯劑流行性感冒疫苗接種CVD一級(jí)預(yù)防1CVD二級(jí)預(yù)防2第6頁(yè)/共37頁(yè)老年人脂代謝異常的特點(diǎn)第7頁(yè)/共37頁(yè)8PlasmaLDL-C(mg/dl)年齡階段050100150200250新生兒青春期50YMenWomen70Y>70Y不同年齡階段的血脂水平第8頁(yè)/共37頁(yè)9生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨年齡變化：LDL受體活性降低、數(shù)量下降，LDL-C代謝率降低；脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-C導(dǎo)致LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增高，TG清除速率減慢，TG升高；第9頁(yè)/共37頁(yè)10卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，HDL-C下降；老年人經(jīng)常存在的胰島素抵抗,表現(xiàn)為高胰島素血癥,糖耐量降低,高甘油三酯血癥,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出現(xiàn)混合性血脂異常生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常第10頁(yè)/共37頁(yè)11老年人心血管系統(tǒng)生理性老化常與病理性老化并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。增齡本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對(duì)人類的威脅將持續(xù)增加老年人血脂異常引起冠心病的危險(xiǎn)度高于一般成人,權(quán)重更大血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。老年人與冠心病發(fā)病和預(yù)后-血脂異常第11頁(yè)/共37頁(yè)老年人調(diào)脂治療受益的循證證據(jù)第12頁(yè)/共37頁(yè)13LDL-C每降低1mmol/L，

老年組與非老年組主要血管事件降幅相當(dāng)CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaborators*Lancet2005;366:1267–78主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中第13頁(yè)/共37頁(yè)14PROSPER：第一個(gè)專門針對(duì)老年患者的他汀研究

他汀治療使老年人主要終點(diǎn)事件顯著降低入選患者：n=5804，70-82歲普伐他汀40mgVS安慰劑，隨訪3.2年主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-300.85,95%CI0.74-0.97201510P=0.01450安慰劑普伐他汀40mg00.5123隨訪時(shí)間（年）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)第14頁(yè)/共37頁(yè)15老年他汀類藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析9個(gè)臨床試驗(yàn)（4S，CARE，LIPID，HPS，PLACI，REGRESS，F(xiàn)LARE，LIPS，PROSPER）19,569例冠心病患者，65-82歲他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組18.7%；使相對(duì)危險(xiǎn)降低22%他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少26%，血運(yùn)重建減少30%，卒中減少25%每治療28人挽救1人生命(95%CI15-56)，NNTJ.Am.Coll.Cardiol.2008;51;37-45第15頁(yè)/共37頁(yè)16穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療

二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)，老年亞組薈瘁分析他汀類藥物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少12%-30%第16頁(yè)/共37頁(yè)17

急性冠脈綜合征：80歲以上的高齡老年ACS745例，平均隨訪3.6年,他汀類治療，證實(shí)療效和安全性良好，明顯降低病死率。YeP,etal.JPharmPharmSci.2006;9(3):365XiaoTH,etal.Circulation.2010;122(Suppl):24019971998199920002001200220052006200720082009LDL-C達(dá)標(biāo)率病死率高齡老年ACS的降脂治療第17頁(yè)/共37頁(yè)18老年人CV多重危險(xiǎn)顯著

，整體CV危險(xiǎn)顯著>

成年人；同等CV危險(xiǎn)因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險(xiǎn)顯著；同樣干預(yù)條件下，獲得同樣的相對(duì)危險(xiǎn)（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR，NNT下降；老年人心血管病危險(xiǎn)大，調(diào)脂受益更顯著1020304050死亡率%16%8%32%16%RRR50%成年人老年人ARR8%，NNT12；ARR16%，NNT5；第18頁(yè)/共37頁(yè)老年人如何合理使用降脂藥第19頁(yè)/共37頁(yè)

改善生活質(zhì)量預(yù)防心腦血管事件降低死亡率，延長(zhǎng)壽命

老年人降脂治療目標(biāo)第20頁(yè)/共37頁(yè)21各類指南對(duì)老年血脂異常的建議調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好2007中國(guó)血脂異常防治指南：中華心血管病雜志2007;35(5):390-433第21頁(yè)/共37頁(yè)22在預(yù)防心血管疾病中推薦的作為治療目標(biāo)的血脂參數(shù)推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別LDL-C被推薦作為治療的目標(biāo)IATC應(yīng)考慮作為治療目標(biāo)，若不能進(jìn)行其他分析IIaATG在伴高TG的血脂異常治療中應(yīng)被分析IIaB非-HDL-C在合并高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD的治療中應(yīng)考慮作為次要目標(biāo)IIaBApoB應(yīng)考慮作為次要治療目標(biāo)IIaBHDL-C不推薦作為治療目標(biāo)IIICapoB/apoAI比值和非-HDL-C/HDL-C比值不推薦作為治療目標(biāo)IIICZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第22頁(yè)/共37頁(yè)23推薦的LDL-C治療目標(biāo)推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別在心血管極高危（確診的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度CKD或SCORE水平≥10%）患者中，LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或當(dāng)目標(biāo)水平不能達(dá)到時(shí)，LDL-C降幅≥50%IA在心血管高危（單個(gè)危險(xiǎn)因素明顯提高，SCORE水平≥5~10%）患者中，應(yīng)考慮LDL-C目標(biāo)值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA在心血管中危（SCORE水平>1~≤5%）患者中，應(yīng)考慮LDL-C目標(biāo)值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第23頁(yè)/共37頁(yè)24推薦的治療高膽固醇血癥的藥物推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別處方他汀并增加劑量至最高推薦劑量或最高可耐受劑量，以達(dá)到目標(biāo)水平IA在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽酸螯合劑或煙酸類IIaB在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽固醇吸收抑制劑單藥或與膽酸螯合劑或煙酸類聯(lián)合治療IIbC如果不能達(dá)到目標(biāo)水平，可考慮使用他汀與膽固醇吸收抑制劑或膽酸螯合劑或煙酸類聯(lián)合治療IIbCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第24頁(yè)/共37頁(yè)25推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別在特殊的高?；颊咧?，降低HTG采用下列藥物：推薦：貝特類IB應(yīng)考慮：煙酸類IIaB

煙酸+laropiprantIIaCn-3脂肪酸IIaB

他汀+煙酸類dIIaA

他汀+貝特類dIIaC可考慮：與n-3脂肪酸聯(lián)合eIIbBd增加降脂治療的證據(jù)是與單藥治療相比；e采用聯(lián)合治療預(yù)防心血管疾病的證據(jù)總體存在局限性ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第25頁(yè)/共37頁(yè)26老年血脂異常患者的治療推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別他汀治療推薦用以確診CVD的老年患者，與年輕的患者相似IB因?yàn)槔夏耆顺４嬖诤喜Y且藥代動(dòng)力學(xué)有變化，因此推薦降脂藥物從低劑量開始，然后謹(jǐn)慎提高劑量以達(dá)到與年輕人相同的血脂目標(biāo)IC他汀治療可考慮用于無CVD的老年患者，尤其是在除了年齡外還存在至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者IIbBZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第26頁(yè)/共37頁(yè)27KoDT,etal.JAMA.2004;291:1864-1870.心血管危險(xiǎn)與年齡的關(guān)系及他汀的應(yīng)用年齡越大，CVD危險(xiǎn)越高，他汀受益越大，但實(shí)際使用卻越低ProbabilityofStatinPrescription00.000.250.300.350.400.45BaselineRisk00.400.500.600.700.800.901.000AgeYoungerMedianOlder00.000.250.300.350.400.45Age,y65707580859095BaselineRiskLowMedianHighRetrospectivecohortstudy；396

077pts，≥66ys；3ys

FW；終點(diǎn)：他汀使用結(jié)果：19.1%接受他汀的二級(jí)預(yù)防結(jié)論：他汀的處方隨基礎(chǔ)CV危險(xiǎn)和未來死亡風(fēng)險(xiǎn)增加而顯著下降（醫(yī)生源性）第27頁(yè)/共37頁(yè)28老年患者中，醫(yī)生未處方他汀是導(dǎo)致實(shí)踐和指南間差距的重要原因兩項(xiàng)橫斷面藥物－流行病學(xué)調(diào)查法國(guó)CHD患者，其中35-69歲者1148名，≥70歲者1489名MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)12–18醫(yī)生未處方他汀49%第28頁(yè)/共37頁(yè)29老年人群：

心血管風(fēng)險(xiǎn)高vs治療相對(duì)保守治療相對(duì)保守面臨更大風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素增多各種血管事件風(fēng)險(xiǎn)增大很多研究將老齡人群排除在外?；级喾N疾病、服用多種藥物有不同程度的肝腎功能減退易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)第29頁(yè)/共37頁(yè)30患者數(shù)藥物治療數(shù)0100200300400500600700安慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數(shù)=3.6PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.PROSPER研究中合并藥物數(shù)多種藥物合用臨床常見且不可避免第30頁(yè)/共37頁(yè)31正在應(yīng)用藥物數(shù)發(fā)生相互作用比例(%)025507510