講循證護(hù)理的學(xué)習(xí)教案

講循證護(hù)理的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共85頁(yè)請(qǐng)思考術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面能否用鵝頸燈烘烤?對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚是否要定期進(jìn)行按摩?是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束?ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求?第2頁(yè)/共85頁(yè)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生說(shuō)過(guò)這樣一段話(huà)：

在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。

第3頁(yè)/共85頁(yè)醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第4頁(yè)/共85頁(yè)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的,即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)第5頁(yè)/共85頁(yè)無(wú)效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起,醫(yī)學(xué)教科書(shū)均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮蟾黝?lèi)室性心律失常的首選藥。從60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的第6頁(yè)/共85頁(yè)

某些療法雖有充分證據(jù)證明有效卻長(zhǎng)期未被采用心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)其有效卻在80年代才被廣泛應(yīng)用第7頁(yè)/共85頁(yè)美國(guó)前總統(tǒng)科學(xué)顧問(wèn)：二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)最大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類(lèi)多么無(wú)知。第8頁(yè)/共85頁(yè)這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受?chē)?yán)格的臨床評(píng)估。我們應(yīng)有意識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。第9頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)是“可獲得的事實(shí)”，證據(jù)也可以是一種信念、議題，或?qū)δ臣虑槭欠裾鎸?shí)有效的判斷。

第10頁(yè)/共85頁(yè)批評(píng)性的評(píng)價(jià)一篇論文每年有200多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在22000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上;全球護(hù)理期刊的數(shù)量已經(jīng)發(fā)展到五百余種。第11頁(yè)/共85頁(yè)結(jié)果是否有據(jù)可循？臨床人員很難迅速地從中提取有效、有用的信息。

第12頁(yè)/共85頁(yè)1992年英國(guó)成立Cochrane中心1993年成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，正式提出"循證實(shí)踐"

第13頁(yè)/共85頁(yè)循證實(shí)踐

(Evidence-BasedPractice,EBP)

即衛(wèi)生保健人員應(yīng)審慎地、明確地、明智地將所能獲得的最佳科學(xué)證據(jù)與其臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，并參照患者的意見(jiàn)，在某一特定的領(lǐng)域作出符合患者需求的臨床變革。

第14頁(yè)/共85頁(yè)循證實(shí)踐的核心思想以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為決策依據(jù)。將研究結(jié)果匯總、分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。推廣有效的科學(xué)手段。第15頁(yè)/共85頁(yè)重新思考術(shù)前只能采用剃毛的方式備皮嗎?保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面能否用鵝頸燈烘烤?對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚是否要定期進(jìn)行按摩?是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束?ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求?第16頁(yè)/共85頁(yè)1996年，全球第一個(gè)循證護(hù)理中心—英國(guó)York大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立1998年，“Evidence-BasedNursing”期刊—與McMaster大學(xué)共同創(chuàng)辦

1996年，JoannaBriggs“循證護(hù)理中心”

—澳大利亞，三十多個(gè)分中心

第17頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理的概念和基本要素

概念

循證護(hù)理(Evidence-BasedNursing，EBN)可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程。第18頁(yè)/共85頁(yè)基本要素

—

最佳證據(jù)

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護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能

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患者的需求和偏好

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應(yīng)用證據(jù)的情景特點(diǎn)第19頁(yè)/共85頁(yè)最佳證據(jù)檢索查詢(xún)得到的護(hù)理研究結(jié)果，需應(yīng)用臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)去篩選。最新、最真實(shí)可靠且有重要臨床應(yīng)用價(jià)值證據(jù)具有多元性，缺乏證據(jù)時(shí)，專(zhuān)家意見(jiàn)和達(dá)成共識(shí)的觀點(diǎn)也可代表現(xiàn)有的證據(jù)。第20頁(yè)/共85頁(yè)護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏感的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力敏銳的思維能力熟練的實(shí)踐技能是察覺(jué)臨床問(wèn)題、將文獻(xiàn)中的證據(jù)與臨床實(shí)際問(wèn)題結(jié)合在一起解決臨床問(wèn)題的的前提。第21頁(yè)/共85頁(yè)患者的需求和偏好證據(jù)能否應(yīng)用在患者身上解決患者的問(wèn)題，取決于是否考慮患者本身的需求和偏好。護(hù)理人員、醫(yī)生、患者之間平等友好的合作關(guān)系是成功實(shí)施循證護(hù)理的重要條件。第22頁(yè)/共85頁(yè)應(yīng)用證據(jù)的情景特點(diǎn)證據(jù)的應(yīng)用必須強(qiáng)調(diào)情景性，包括該情景的資源分布情況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、文化信仰等。除了要考慮擬采納的證據(jù)的科學(xué)性和有效性外，同時(shí)還應(yīng)考慮其可行性、適宜性和

是否具有臨床意義。第23頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理模式

—證據(jù)生成

—證據(jù)綜合

—證據(jù)傳播

—證據(jù)應(yīng)用第24頁(yè)/共85頁(yè)第25頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)的生成

該階段認(rèn)為研究結(jié)論、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、公認(rèn)的論斷都是"產(chǎn)生"證據(jù)的合理方式。

不絕對(duì)第26頁(yè)/共85頁(yè)對(duì)研究結(jié)論、論斷、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義以及有效性的評(píng)價(jià)，即"FAME"評(píng)價(jià)。第27頁(yè)/共85頁(yè)

—可行性(Feasibility)—適宜性(Appropriateness)

—臨床意義(Meaningfulness)

—有效性(Effectiveness)第28頁(yè)/共85頁(yè)可行性：指臨床活動(dòng)或干預(yù)是否在物理上、文化上、經(jīng)濟(jì)上具有實(shí)踐性，是否在一定的情景中行得通。適宜性：指某項(xiàng)干預(yù)或活動(dòng)與其所處的情景相適合、相匹配的程度。臨床意義：指某項(xiàng)干預(yù)或活動(dòng)被患者以積極的態(tài)度接受的程度，臨床意義與患者的個(gè)人經(jīng)歷、態(tài)度、價(jià)值觀、思想、信念、個(gè)人詮釋相關(guān)。有效性：指某項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)達(dá)到期望的臨床效果和健康結(jié)局的程度。第29頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)的綜合證據(jù)的綜合(EvidenceSynthesis)，即就某一特定主題對(duì)來(lái)自研究的證據(jù)或/和其他來(lái)源的觀點(diǎn)和意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，以幫助進(jìn)行衛(wèi)生保健決策。證據(jù)綜合的核心步驟是就某一特定專(zhuān)題對(duì)所有可得到的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。第30頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)的綜合在該模式中證據(jù)的綜合包括三個(gè)部分

—相關(guān)理論闡述

—證據(jù)綜合的方法

—對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)第31頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)的傳播證據(jù)的傳播(EvidenceTransfer)指將證據(jù)通過(guò)期刊雜志、電子媒介、教育和培訓(xùn)等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。第32頁(yè)/共85頁(yè)通過(guò)周密的規(guī)劃，明確目標(biāo)人群(例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費(fèi)者等)，設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，將證據(jù)和信息傳遞給對(duì)方，使之應(yīng)用于決策過(guò)程中。

第33頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用(EvidenceUtilization)主要包括將證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中，以實(shí)踐活動(dòng)或系統(tǒng)發(fā)生變革為標(biāo)志。第34頁(yè)/共85頁(yè)證據(jù)應(yīng)用該環(huán)節(jié)的核心內(nèi)容包括:通過(guò)系統(tǒng)/組織變革引入證據(jù);改變系統(tǒng)中實(shí)踐活動(dòng)的方式;評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)、護(hù)理過(guò)程、護(hù)理效果的作用。第35頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理的意義

循證護(hù)理可幫助護(hù)理人員更新專(zhuān)業(yè)觀，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展第36頁(yè)/共85頁(yè)剃毛備皮是目前我國(guó)絕大多數(shù)外科術(shù)前備皮所習(xí)慣采用的方式目前文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前備皮的方式有剃毛、剪毛、脫毛、局部皮膚清潔第37頁(yè)/共85頁(yè)考察報(bào)道各種方式的文獻(xiàn)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性如何?采用各種方式的適應(yīng)證如何?對(duì)術(shù)后發(fā)生傷口感染的影響如何?成本和效益之比如何?所在病房的條件適合于采用哪種方式?患者是否接受這種方式?第38頁(yè)/共85頁(yè)

實(shí)例1：留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時(shí)間第39頁(yè)/共85頁(yè)對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是多少？通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象。美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)才更換。第40頁(yè)/共85頁(yè)以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機(jī)率比尿液pH值小于6.7者高10倍。第41頁(yè)/共85頁(yè)隨機(jī)控制設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明，留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類(lèi)（pH＞6.8）和非堵塞類(lèi)（pH＜6.7）兩種，高危堵塞類(lèi)病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類(lèi)病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。第42頁(yè)/共85頁(yè)因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，推薦的做法是：臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿病人尿液的pH值，并根據(jù)尿液pH值把病人分類(lèi)，對(duì)高危堵塞類(lèi)病人，更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類(lèi)病人，更換導(dǎo)尿管的間隔時(shí)間為4周甚至更長(zhǎng)。第43頁(yè)/共85頁(yè)實(shí)例2：壓瘡病人的循證護(hù)理第44頁(yè)/共85頁(yè)研究方法:對(duì)照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施臥于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑,兩便后及時(shí)擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2h翻身1次，營(yíng)養(yǎng)支持糾正負(fù)氮平衡。試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動(dòng)合作率及患者或家屬滿(mǎn)意度。第45頁(yè)/共85頁(yè)循證問(wèn)題：是否常規(guī)對(duì)受壓位進(jìn)行定時(shí)按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長(zhǎng)時(shí)間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對(duì)老年患者,需要機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項(xiàng),還是需要哪幾項(xiàng)聯(lián)合？第46頁(yè)/共85頁(yè)循證支持吳群等發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評(píng)分(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分)呈正相關(guān);

Tman提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30°,并用枕頭支撐的這種體位,使患者避開(kāi)了自身骨骼突起部位,較好地分散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),一般每2h翻1次,平臥位時(shí)抬高床頭不應(yīng)超過(guò)30°;體溫每升高1℃，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí),溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性;而國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。第47頁(yè)/共85頁(yè)文獻(xiàn)分析與評(píng)價(jià):按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))后所作的SR(系統(tǒng)評(píng)價(jià))的措施在本病區(qū)是否可行?對(duì)病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人因疾病能否按時(shí)變動(dòng)體位等。第48頁(yè)/共85頁(yè)循證觀察：制定護(hù)理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個(gè)體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋,推薦的護(hù)理方法是:①在臨床護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)病人的病情危重程度對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析;②注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分;③皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓;④腦出血病人應(yīng)臥床休息,2～3h輕輕翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力;⑤嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過(guò)30°,臀部放置水墊，可每隔1～2h抬臀抬背1次,每次10min左右,抬臀時(shí)更換水墊,并用吹風(fēng)機(jī)吹2～3min,或根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)承受能力使用充氣式氣墊床等。

第49頁(yè)/共85頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動(dòng)合作率、患者或家屬滿(mǎn)意度等。統(tǒng)計(jì)方法:將資料輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行整理,采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,評(píng)價(jià)證據(jù),將確認(rèn)后的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理效果。試驗(yàn)組49例臥床病人,均無(wú)壓瘡發(fā)生。第50頁(yè)/共85頁(yè)循證應(yīng)用通過(guò)對(duì)壓瘡預(yù)防的循證護(hù)理,實(shí)證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運(yùn)用到護(hù)理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過(guò)過(guò)程評(píng)價(jià)反饋,改進(jìn)方法,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。第51頁(yè)/共85頁(yè)實(shí)例3：循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者吸痰

中的應(yīng)用第52頁(yè)/共85頁(yè)一、臨床資料

臨床研究的資料為ICU48名機(jī)械通氣的患者，按年齡、機(jī)械通氣的時(shí)間、診斷、機(jī)械通氣前肺部狀況等情況列表如下：第53頁(yè)/共85頁(yè)年齡分組107823第54頁(yè)/共85頁(yè)機(jī)械通氣時(shí)間第55頁(yè)/共85頁(yè)診斷315541389急性呼吸窘迫綜合征慢性阻塞性肺疾病第56頁(yè)/共85頁(yè)肺部狀況氣管插管氣管切開(kāi)呼吸機(jī)與病人連接方式第57頁(yè)/共85頁(yè)三、方法和步驟—循證問(wèn)題

—循證支持—循證觀察—循證應(yīng)用第58頁(yè)/共85頁(yè)1.應(yīng)用循證護(hù)理進(jìn)行吸痰護(hù)理的必要性正確、有效的吸痰對(duì)于患者早日脫離機(jī)械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法較陳舊，一些情況不適于臨床護(hù)理的發(fā)展。不同醫(yī)院或病室對(duì)吸痰的臨床實(shí)踐差異極大。循證問(wèn)題第59頁(yè)/共85頁(yè)確定的循證問(wèn)題為：“機(jī)械通氣患者如何有效吸痰”。主要是循證吸痰間隔的時(shí)間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問(wèn)題第60頁(yè)/共85頁(yè)

2、根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。循證支持通過(guò)檢索查詢(xún)數(shù)據(jù)庫(kù)（醫(yī)學(xué)索引在線(xiàn)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并檢索了相關(guān)雜志、會(huì)議記錄、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。第61頁(yè)/共85頁(yè)適時(shí)吸痰法一致推薦適時(shí)吸痰法。吸痰過(guò)頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時(shí)吸痰時(shí)保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開(kāi)患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時(shí)應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗98%人認(rèn)為氣道灌洗可稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對(duì)分泌物移動(dòng)變稀不僅無(wú)效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無(wú)提供相關(guān)試驗(yàn)的研究結(jié)果。吸痰前后供氧通過(guò)臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時(shí)提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過(guò)度通氣+高度氧合、使用呼吸機(jī)行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動(dòng)模式+提高氧濃度；有使用呼吸機(jī)嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險(xiǎn)。

有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持第62頁(yè)/共85頁(yè)觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論適時(shí)吸痰法廖征劉敏32例腦外科機(jī)械通氣的患者ICU29名重癥機(jī)械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時(shí)吸痰對(duì)照，得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。適時(shí)吸痰能有效的保證機(jī)械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿(mǎn)意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽(yáng)對(duì)45例機(jī)械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時(shí)呼吸音、心率、SatO2、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機(jī)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)循證支持第63頁(yè)/共85頁(yè)觀察項(xiàng)目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英對(duì)28例氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組為常規(guī)吸痰，實(shí)驗(yàn)組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在吸痰后SatO2下降的程度、恢復(fù)的時(shí)間、下降率均優(yōu)于對(duì)照組。吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對(duì)25例機(jī)械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過(guò)度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過(guò)度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，通氣過(guò)度+高度氧合法有機(jī)顯著意義。吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞采用20例機(jī)械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測(cè)SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8%。吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項(xiàng)明真32例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分成兩組，使用人工呼吸囊，對(duì)照組吸痰前只供給純氧，實(shí)驗(yàn)組使用純氧+過(guò)度通氣，吸痰后監(jiān)測(cè)SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著意義。使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持第64頁(yè)/共85頁(yè)國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過(guò)度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加呼吸機(jī)氧濃度第65頁(yè)/共85頁(yè)對(duì)上述科研實(shí)證的有效性、實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的實(shí)證和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃。循證支持3、系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)證第66頁(yè)/共85頁(yè)推薦出吸痰的方法為：定時(shí)翻身排背體療按需吸痰使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗推薦吸痰深度氣管切開(kāi)病人12～15cm,氣管插管病人25～35cm吸痰前后供氧應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過(guò)渡通氣通過(guò)聽(tīng)診呼吸音和監(jiān)測(cè)SatO2(血氧飽和度)檢驗(yàn)吸痰效果循證支持第67頁(yè)/共85頁(yè)將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間較往年同種病例相比顯著減少。通過(guò)觀察，認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿(mǎn)足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。循證觀察第68頁(yè)/共85頁(yè)4、應(yīng)用于臨床，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)施效果新的吸痰方法已全部用于ICU臨床護(hù)理，通過(guò)效果評(píng)價(jià)和反饋改進(jìn)該方法。循證應(yīng)用第69頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理的意義

循證護(hù)理順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有效利用衛(wèi)生資源的趨勢(shì)第70頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理的意義循證護(hù)理可促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性循證護(hù)理有利于科學(xué)有效的臨床護(hù)理決策第71頁(yè)/共85頁(yè)應(yīng)用循證護(hù)理過(guò)程中的誤區(qū)

將循證護(hù)理等同于開(kāi)展原始研究循證護(hù)理的關(guān)鍵是系統(tǒng)全面的搜尋外來(lái)證據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、篩選、匯總、總結(jié)。第72頁(yè)/共85頁(yè)簡(jiǎn)單地將循證護(hù)理等同于將文獻(xiàn)綜述的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐

—文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

—文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程

—文獻(xiàn)質(zhì)量篩選的結(jié)果

第73頁(yè)/共85頁(yè)將文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)混淆

一般的文獻(xiàn)綜述有以下局限性:①其選題往往是近年來(lái)有較大進(jìn)展的專(zhuān)題，或存在較多爭(zhēng)議，需要整理歸納的專(zhuān)題。②其檢索方法變異性較大，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，也沒(méi)有對(duì)所選擇的文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行審慎評(píng)審的要求。③往往對(duì)要闡明的觀點(diǎn)帶有一定的傾向性，收集資料時(shí)常常會(huì)選擇與自己觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)。④只對(duì)研究結(jié)果作定性總結(jié)，很少對(duì)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評(píng)論，對(duì)可能存在的偏倚沒(méi)有進(jìn)行糾正。第74頁(yè)/共85頁(yè)循證護(hù)理要求對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該過(guò)程不同于一般的文獻(xiàn)綜述，表現(xiàn)在以下方面:①系統(tǒng)綜述有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問(wèn)題、檢索并選擇研究、對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果(Meta分析)、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新等步驟，因其系統(tǒng)、全面、深入，并包含對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)查詢(xún)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)分析，故稱(chēng)為系統(tǒng)綜述。②系統(tǒng)綜述要求在批判、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻(xiàn)上存在的傾向性。

第75頁(yè)/共85頁(yè)③系統(tǒng)綜述要求根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行審慎評(píng)審，所得到的科研結(jié)論才可以稱(chēng)為證據(jù)。對(duì)文獻(xiàn)的審慎評(píng)審一般由兩名研究人員對(duì)同一篇文章進(jìn)行獨(dú)立評(píng)閱，如有不相符，再進(jìn)行討論解決。④系統(tǒng)綜述還要求對(duì)RCT研究進(jìn)行定量綜合，因此可避免一般綜述的偏倚。第76頁(yè)/共85頁(yè)將證據(jù)等同于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果。RCT因其設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果的可信度高，被稱(chēng)為"最佳證據(jù)"，但循證護(hù)理所遵循的證據(jù)并不僅僅局