慢乙肝的診斷

慢乙肝的診斷慢乙肝的診斷第1頁(yè)Blumberg發(fā)覺(jué)慢乙肝的診斷第2頁(yè)Blumberg發(fā)覺(jué)慢乙肝的診斷第3頁(yè)Blumberg發(fā)覺(jué)慢乙肝的診斷第4頁(yè)乙型肝炎病毒電鏡圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第5頁(yè)乙型肝炎病毒顆?！敖馄省苯Y(jié)構(gòu)示意圖大中小S蛋白DNA聚合酶DNA外膜核衣殼乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第6頁(yè)乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第7頁(yè)乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第8頁(yè)乙型肝炎病毒基因復(fù)制過(guò)程示意圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第9頁(yè)HBV結(jié)組成份及其在病原學(xué)診療中意義病毒蛋白

結(jié)構(gòu)蛋白：表面抗原、關(guān)鍵抗原、e抗原？非結(jié)構(gòu)蛋白：DNA聚合酶、X蛋白病毒核酸松弛環(huán)狀DNA（rcDNA）共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）

mRNA乙型肝炎病毒病原學(xué)與診療慢乙肝的診斷第10頁(yè)

慢性HBV感染定義

乙型肝炎或HBsAg陽(yáng)性史超出6個(gè)月，當(dāng)前HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診療為慢性HBV感染。

慢乙肝的診斷第11頁(yè)一、臨床診療二、試驗(yàn)診療（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)三、影像學(xué)診療四、病理學(xué)診療

診療依據(jù)慢乙肝的診斷第12頁(yè)一、臨床診療二、試驗(yàn)診療（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)三、影像學(xué)診療四、病理學(xué)診療

診療依據(jù)慢乙肝的診斷第13頁(yè)（一）慢性乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎

一、臨床診療

慢乙肝的診斷第14頁(yè)（一）慢性乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎

一、臨床診療

慢乙肝的診斷第15頁(yè)1.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎。（一）慢性乙型肝炎慢乙肝的診斷第16頁(yè)血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性血清HBVDNA陽(yáng)性血清ALT連續(xù)或重復(fù)升高肝組織學(xué)檢驗(yàn)有不一樣程度炎癥反應(yīng)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎診療慢乙肝的診斷第17頁(yè)血清HBsAg、HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性血清HBVDNA陽(yáng)性血清ALT連續(xù)或重復(fù)升高肝組織學(xué)檢驗(yàn)有不一樣程度炎癥反應(yīng)HBeAg陰性慢性乙型肝炎診療慢乙肝的診斷第18頁(yè)

慢性乙型肝炎病變程度判斷

依據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)、臨床和其它輔助檢驗(yàn)結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可深入分為輕度、中度和重度。判斷依據(jù)參考年《病毒性肝炎防治方案》。慢乙肝的診斷第19頁(yè)慢性乙型肝炎臨床診療名稱建議·慢性乙型肝炎，HBeAg陽(yáng)性，輕、中或重度·慢性乙型肝炎，HBeAg陰性，輕、中或重度慢乙肝的診斷第20頁(yè)HBeAg陰性慢性乙型肝炎形成機(jī)制

前-C區(qū)突變

BCP區(qū)突變

慢乙肝的診斷第21頁(yè)要尤其重視HBeAg陰性慢性乙型肝炎因?yàn)椋?.HBeAg陰性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者相對(duì)百分比逐年增加；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎臨床預(yù)后較差；3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療連續(xù)應(yīng)答率較低；4.核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療耐藥百分比較高。???慢乙肝的診斷第22頁(yè)HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐年提升HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐步上升，將成為我國(guó)慢性乙型肝炎防治主要挑戰(zhàn)。意大利、西班牙、希臘資料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；我國(guó)資料顯示當(dāng)前HBeAg陰性乙型肝炎百分比為37%-54%1.DuHeng,etal.JMedVirol2.HouJLetal.ChinMedJ3.Hadziyannis.Hepatology慢乙肝的診斷第23頁(yè)HBeAg陰性乙型肝炎臨床預(yù)后較差一項(xiàng)意大利研究發(fā)覺(jué)，HBeAg陰性乙型肝炎隨訪6年，1/3患者發(fā)生肝硬化一項(xiàng)希臘研究發(fā)覺(jué)，HBeAg陰性乙型肝炎4年內(nèi)病死率和肝癌發(fā)生率為29％和14％亞洲HBeAg陰性乙型肝炎自然史資料還較少1.DuHeng,etal.JMedVirol2.HouJLetal.ChinMedJ3.Hadziyannis.Hepatology慢乙肝的診斷第24頁(yè)（一）慢性乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化

（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎

一、臨床診療

慢乙肝的診斷第25頁(yè)乙型肝炎肝硬化診療條件1.組織病理學(xué)診療：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，二者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診療。2.影像學(xué)診療：能夠確診硬化3.纖維化或硬化生化診療指標(biāo)？慢乙肝的診斷第26頁(yè)

代償期肝硬化診療

代償期肝硬化：普通屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,ALT和AST可異常，但尚無(wú)顯著肝功效失代償表現(xiàn)?？捎虚T(mén)靜脈高壓征，如脾功效亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等。慢乙肝的診斷第27頁(yè)失代償期肝硬化診療

失代償期肝硬化：普通屬Child-PughB、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有顯著肝功效失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不一樣程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。慢乙肝的診斷第28頁(yè)乙型肝炎肝硬化臨床診療名稱提議乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，代償期乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，失代償期

乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期慢乙肝的診斷第29頁(yè)（一）慢性乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化

（三）攜帶者

（四）隱匿性慢性乙型肝炎

一、臨床診療

慢乙肝的診斷第30頁(yè)慢性HBV攜帶者診療條件

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢驗(yàn)普通無(wú)顯著異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢驗(yàn)，方便深入確診和進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。慢乙肝的診斷第31頁(yè)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者診療條件

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限(PCR法)，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢驗(yàn)顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其它半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。

慢乙肝的診斷第32頁(yè)隱匿性慢性乙型肝炎診療條件

隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診療需排除其它病毒及非病毒原因引發(fā)肝損傷。有疑義？

慢乙肝的診斷第33頁(yè)一、臨床診療二、試驗(yàn)診療（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)三、影像學(xué)診療四、病理學(xué)診療診療依據(jù)慢乙肝的診斷第34頁(yè)（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)

二、試驗(yàn)診療慢乙肝的診斷第35頁(yè)

生物化學(xué)診療ALT和AST：血清ALT和AST水平普通可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度，不過(guò)：

敏感度有限：帶來(lái)相關(guān)問(wèn)題代表肝細(xì)胞損害，水平高低不能代表肝貯備能力

關(guān)于“膽酶分離”現(xiàn)象慢乙肝的診斷第36頁(yè)血清膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引發(fā)膽紅素升高判別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，升高水平和速度是判斷預(yù)后主要指標(biāo)之一。

生物化學(xué)診療慢乙肝的診斷第37頁(yè)凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA：PT是反應(yīng)肝臟凝血因子合成功效主要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值常見(jiàn)表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭主要診療標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提醒預(yù)后不良。亦有用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高同PTA值下降有一樣意義。

生物化學(xué)診療慢乙肝的診斷第38頁(yè)膽堿酯酶：可反應(yīng)肝臟合成功效，對(duì)了解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。已經(jīng)不太使用。

生物化學(xué)診療慢乙肝的診斷第39頁(yè)血清白蛋白：反應(yīng)肝臟合成功效，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低。對(duì)白蛋白／球蛋白比值認(rèn)識(shí)和對(duì)意在降低球蛋白治療評(píng)價(jià)

生物化學(xué)診療慢乙肝的診斷第40頁(yè)甲胎蛋白（AFP）：顯著升高往往提醒HCC，故用于監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生；AFP升高也可提醒大量肝細(xì)胞壞死后肝細(xì)胞再生，可能有利于判斷預(yù)后。但應(yīng)注意AFP升高幅度、連續(xù)時(shí)間、動(dòng)態(tài)改變及其與ALT、AST關(guān)系，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

生物化學(xué)診療慢乙肝的診斷第41頁(yè)

HBV血清學(xué)檢測(cè)

HBV血清學(xué)標(biāo)志及其意義——————————————————————————項(xiàng)目意義——————————————————————————HBsAg表示HBV感染，S基因變異后果？抗-HBs表示對(duì)HBV有免疫力，發(fā)生S基因變異后？HBeAg可作為HBV復(fù)制和傳染性高指標(biāo)抗-HBe表示HBV復(fù)制水平低(但有前C區(qū)突變者例外)抗-HBc感染過(guò)HBV，不論是否被去除，均為陽(yáng)性抗-HBcIgM提醒HBV復(fù)制、近期感染——————————————————————————

當(dāng)前常采取酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化學(xué)發(fā)光法等檢測(cè)。為了解有沒(méi)有HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時(shí)或重合感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。慢乙肝的診斷第42頁(yè)HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周數(shù)

有恢復(fù)期急性HBV感染滴度慢乙肝的診斷第43頁(yè)IgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期(6月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)

進(jìn)展為HBV慢性感染滴度慢乙肝的診斷第44頁(yè)

HBVDNA檢測(cè)HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反應(yīng)病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染診療、血清HBVDNA及其水平監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效。當(dāng)前還認(rèn)為HBVDNA存在及其水平是造成肝癌獨(dú)立危險(xiǎn)原因，故有判斷預(yù)后和指導(dǎo)抗病毒治療意義。

慢乙肝的診斷第45頁(yè)HBVDNA定量分析技術(shù)敏感度檢測(cè)方法標(biāo)本體積

敏感度

(拷貝/ml)AmplicorHBV檢測(cè)試驗(yàn)

(羅氏)200μl2.0×102雜交捕捉(迪吉恩)1ml5.0×10330μl1.4×105液相雜交(雅培)100μl4.5×105分支鏈DNA(拜耳)10μl7.0×105慢乙肝的診斷第46頁(yè)

HBV基因分型檢測(cè)常見(jiàn)方法：1.基因型特異性引物PCR法；2.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法（RFLP）；3.線性探針?lè)聪螂s交法（INNO-LiPA）；4.PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；5.基因序列測(cè)定法等。但當(dāng)前我國(guó)尚無(wú)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）正式同意HBV基因分型試劑盒。慢乙肝的診斷第47頁(yè)

HBV耐藥突變株檢測(cè)HBV耐藥突變株檢測(cè)方法：1.HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；2.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)；3.熒光實(shí)時(shí)PCR法；4.線性探針?lè)聪螂s交法等。關(guān)于耐藥：1.概念：基因型耐藥、表型耐藥、臨床耐藥2.意義：新核甘類(lèi)似物“基因型耐藥”提法？慢乙肝的診斷第48頁(yè)

關(guān)于HBVcccDNA檢測(cè)技術(shù)及意義迫切需要處理方法學(xué)問(wèn)題血清中極難檢測(cè)到cccDNAPBMC中是否存在cccDNA爭(zhēng)論頗多去除細(xì)胞核內(nèi)cccDNA是理想化目標(biāo)今后研制藥品應(yīng)該針對(duì)去除cccDNA慢乙肝的診斷第49頁(yè)一、臨床診療二、試驗(yàn)診療（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)三、影像學(xué)診療四、病理學(xué)診療

診療依據(jù)慢乙肝的診斷第50頁(yè)乙型肝炎肝硬化影像學(xué)診療影像學(xué)診療：可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢驗(yàn)。影像學(xué)檢驗(yàn)主要目標(biāo)是判別診療和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎病情進(jìn)展及發(fā)覺(jué)肝臟占位性病變?nèi)鏗CC等。補(bǔ)充：對(duì)肝硬化有診療作用可作為個(gè)人資料存檔

慢乙肝的診斷第51頁(yè)一、臨床診療二、試驗(yàn)診療（一）生化學(xué)檢驗(yàn)（二）HBV血清學(xué)檢驗(yàn)（三）HBVDNA、基因型和變異檢驗(yàn)三、影像學(xué)診療

四、病理學(xué)診療

診療依據(jù)慢乙肝的診斷第52頁(yè)肝臟病理組織學(xué)檢驗(yàn)意義1.評(píng)價(jià)需要治療迫切程度；2.評(píng)價(jià)肝病進(jìn)展情況；3.排除合并肝臟疾病；4.預(yù)測(cè)抗病毒治療應(yīng)答；5.發(fā)覺(jué)可能進(jìn)展為肝細(xì)胞癌高危病人。慢乙肝的診斷第53頁(yè)慢性乙型肝炎及肝硬化病理學(xué)診療慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)：顯著匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引發(fā)匯管區(qū)擴(kuò)充，并可破壞界板引發(fā)界面肝炎（interfacehepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展特征性病變。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包含融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可造成肝內(nèi)膠原過(guò)分沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如深入加重，可引發(fā)肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。

慢乙肝的診斷第54頁(yè)免疫組織化學(xué)法檢測(cè)可顯示：肝細(xì)胞中有沒(méi)有HBsAg和HBcAg表示。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表示提醒HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周?chē)图癏BcAg核型表示則提醒肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV。

慢性乙型肝炎及肝硬化病理學(xué)診療慢乙肝的診斷第55頁(yè)炎癥及纖維化程度半定量計(jì)分系統(tǒng)

慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死分級(jí)（G）、纖維化程度分期（S），可參考年《病毒性肝炎防治方案》。當(dāng)前國(guó)際上常見(jiàn)Kno