持續(xù)植物狀態(tài)護(hù)理查房

持續(xù)植物狀態(tài)病人的康復(fù)護(hù)理查房

康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)主要內(nèi)容概念病情簡(jiǎn)介檢查治療護(hù)理問(wèn)題措施評(píng)價(jià)目前二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)植物持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)指人嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng),喪失語(yǔ)音,而僅保留無(wú)意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài),又稱睜眼昏迷、植物性昏迷、植物人。多見于昏迷病人恢復(fù)期目前三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)患者因“神志不清七年余”，于05月22日擬診“腦外傷后綜合征“、”持續(xù)植物狀態(tài)“收治入院?；颊咴?006年12月15日車禍致神志不清，他院診治“顱腦外傷”“多發(fā)性骨折”。住院期間出現(xiàn)腦水腫，行“腦室腹腔分流術(shù)”。后在多家醫(yī)院行高壓氧等促醒治療?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，收住我科。目前神志不清，自主睜眼，咳痰，帶入胃造瘺管，大小便失禁。入科T：36.70C，P：90次/分，R：17次/分，BP：103/72mmHg。病情簡(jiǎn)介目前四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)既往史

顱腦外傷多發(fā)性骨折曾多次肺部感染目前五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)輔助檢查頭顱CT示（2007年）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積水，雙側(cè)額頂部硬膜下積液，腦白質(zhì)變行。胸部CT示（2014-03-15）：兩肺感染，左肺下葉支氣管擴(kuò)張，左肺上葉結(jié)節(jié)影。X線示（05-24）：右脛腓骨陳舊性骨折。胸片示(05-30):感染不能排除。入院隨機(jī)血糖：6.1mmol/L。目前六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查總蛋白：63.4g/L↓尿酸：152umol/L↓鉀:3.4mmol/L↓目前七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)?？撇轶w雙側(cè)肱二頭肌腱反射+，膝腱反射±，雙上肢Hoffman征（-），雙側(cè)巴氏征（-），雙側(cè)Chaddock征（+），雙側(cè)Oppenheim征（-）。日常生活能力評(píng)定（Barther指數(shù)）：0分。（見下圖）目前八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)專科查體ICF評(píng)分：23分（能量和驅(qū)動(dòng)力系統(tǒng)4分，情感功能4分，痛覺0分，進(jìn)行日常事務(wù)4分，步行4分，到處移動(dòng)4分，有報(bào)酬的就業(yè)3分）（見下圖）目前十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)AddYourTitle目前十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1病情觀察：一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，測(cè)神志、瞳孔、心率、血壓、血氧飽和度q2h。2藥物治療：沐舒坦片化痰止咳，莫沙必利片促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，替扎尼定降低肌張力，鹿血晶提高機(jī)體免疫力，丙戊酸鈉、卡馬西平抗癲癇。3康復(fù)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦電治療、中頻電、超短波、針刺、電動(dòng)起來(lái)床等改善肢體功能。4其他:吸氧、機(jī)械排痰、物理降溫、記24h出入量等。治療目前十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)偏癱肢體訓(xùn)練:維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍目前十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)AddYourTitleHere肢體氣壓：預(yù)防下肢靜脈血栓腦電治療：促醒目前十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)超短波：預(yù)防肺部感染機(jī)械輔助排痰目前十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)主要護(hù)理問(wèn)題1、（05-22）清理呼吸道低效—與意識(shí)不清，無(wú)力咳痰有關(guān)。2、（05-22）有皮膚破損的可能—與長(zhǎng)期臥床，無(wú)移動(dòng)能力有關(guān)。3、（05-23）體溫升高—與患者肺部炎癥感染有關(guān)。4、（05-26）胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進(jìn)入胃內(nèi)，胃排空慢有關(guān)。5、（06-01）生命體征的改變：血壓偏低。6、（06-01）有受傷的危險(xiǎn)—與患者癲癇發(fā)作，肌張力高有關(guān)。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：1、清理呼吸道低效（05-22）護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，有效排痰目前十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1、每2h協(xié)助翻身、拍背，予機(jī)械輔助排痰，一天兩次；2、體位：予半臥位，頭偏一側(cè)；3、遵醫(yī)囑予霧化吸入Bid；4、必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。護(hù)理措施目前十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：2、有皮膚破損的可能（05-22）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡目前十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1、每2小時(shí)翻身、拍背，密切觀察肢體受壓部位皮膚。2、保持床單元干燥、清潔，大小便及時(shí)清理。予墊氣墊床。3、適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，電動(dòng)起立床等康復(fù)治療。4、病情允許借助輪椅下床活動(dòng)。護(hù)理措施

目前二十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：2、體溫升高（05-23）護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常水平目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1、遵醫(yī)囑予物理降溫，予沐舒坦化痰，小牛脾調(diào)整免疫等補(bǔ)液對(duì)癥處理；2、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)匯報(bào)，處理，記錄。3、定時(shí)翻身、拍背，每日開窗通風(fēng)，適時(shí)地增減衣物，同時(shí)減少探陪人員，避免交叉感染。4、醫(yī)囑予超短波物理治療，預(yù)防感染。護(hù)理措施

目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)（05-24）患者體溫恢復(fù)正常水平目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：3、胃排空障礙—與胃造瘺，食物直接進(jìn)

入胃內(nèi)，胃排空慢有關(guān)。（05-26）護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胃潴留目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)l1、每次注食前回抽有無(wú)胃內(nèi)容物，入胃內(nèi)容物超過(guò)100ml，暫停鼻飼。2、觀察回抽物顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)匯報(bào)、記錄。3、注食時(shí)予半臥位，流食要新鮮，流食溫度38℃-40℃之間，每次注食量遵醫(yī)囑，間隔不少于2小時(shí)。注食后保持半臥位半小時(shí)。4、遵醫(yī)囑記24小時(shí)出入量。護(hù)理措施

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：4、生命體征的改變：血壓偏低（06-01）護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征維持平穩(wěn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征變化。有異常及時(shí)報(bào)告。2、翻身、坐起、下床動(dòng)作宜緩慢，預(yù)防體位性低血壓。3、保持心電監(jiān)測(cè)持續(xù)有效，報(bào)警設(shè)置開啟。護(hù)理措施

目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題：5、有受傷的危險(xiǎn)—予癲癇發(fā)作、肌張力高有

關(guān)。（06-01）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間安全目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)1、密切觀察病情變化，拉起床護(hù)欄，患者發(fā)生抽搐時(shí)，勿用力按壓患者，立即匯報(bào)醫(yī)生，予以急救處理。必要時(shí)使用約束帶。2、遵醫(yī)囑予患者服用抗癲癇，降低肌張力藥物。3、于床尾懸掛防跌倒、防墜床警示標(biāo)識(shí)，告知家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。24小時(shí)陪護(hù)。護(hù)理措施

目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)（1）均衡的營(yíng)養(yǎng)支持：保證病人每天的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如：蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉類；同時(shí)給予一定量的蔬菜水果，注意補(bǔ)充各種維生素、微量元素等。（2）維持水分電解質(zhì)平衡：每天給予充足的水?dāng)z入，成人大約2000~2500ml；另外，電解質(zhì)的補(bǔ)充不能少，如：食鹽的攝入、鉀、鈣的補(bǔ)充等。（3）皮膚護(hù)理：每天定時(shí)翻身，受壓部位局部皮膚護(hù)理；清理床鋪，晾曬床單被褥必不可少。（4）呼吸道的護(hù)理：這類病人排痰功能差，應(yīng)該定時(shí)翻身拍背，有條件應(yīng)該適時(shí)做起，多飲水，保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)等都有利于呼吸道的健康。

健康教育目前三十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)（5）泌尿道的護(hù)理：此類病人都有尿失禁，因此沒有留置尿管的一定要隨時(shí)更換尿濕的被褥；注意每天清洗會(huì)陰，防止感染。

（6）消化道的護(hù)理：此類病人長(zhǎng)期臥床，其最大的問(wèn)題就是食物的消化與排泄。首先消化功能差、胃排空滿、腸蠕動(dòng)慢，因此要給易消化的食物，同時(shí)注意粗纖維的補(bǔ)充以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘；最好養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣。還要注意食品衛(wèi)生，預(yù)防消化道感染。

（7）對(duì)肢體功能的護(hù)理：病人沒有自主活動(dòng)，很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、僵硬，因此每天定時(shí)活動(dòng)肢體各個(gè)關(guān)節(jié)，按摩肌肉。

健康教育目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)（8）神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理：植物狀態(tài)是沒有意識(shí)的狀態(tài)，因此治療護(hù)理的希望在于能夠喚醒病人，可以播放患者病前最喜愛的音樂(lè)或輕松的廣播節(jié)目讓患者最親密的人呼喚他的名字、稱呼、昵稱、向患者訴說(shuō)他最難忘的人和事，給患者講故事、笑話、念報(bào)紙。

健康教育目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于九點(diǎn)植物持續(xù)狀態(tài)時(shí)一種不同于昏迷的特殊意識(shí)障礙綜合征，在治療和護(hù)理上困難較多。故應(yīng)充分