人感染禽流感防治工作培訓(xùn)演示文稿

人感染禽流感防治工作培訓(xùn)演示文稿目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)（優(yōu)選）人感染禽流感防治工作培訓(xùn)目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)流感病毒可分為甲（Ａ）、乙（Ｂ）、丙（Ｃ）三型甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分為1-16種亞型，根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白（NA）的不同可分為1-9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型相互組合形成不同的流感病毒?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰陀?種為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上禽類特別是水禽是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一種。H7N9亞型流感病毒既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，在荷蘭、日本及美國(guó)等地曾發(fā)生過禽間暴發(fā)疫情，但未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況病原學(xué)概述目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)禽流感感染人歷史超半個(gè)世紀(jì)自1959年以來，H5、H7和H9等亞型病毒已逾10次跨越物種障礙感染人類?，F(xiàn)在已經(jīng)確認(rèn)能夠感染現(xiàn)在已經(jīng)確認(rèn)能夠感染人的禽流感病毒至少有8種。H5N1（香港），H5N6（廣東，四川）H5N8（臺(tái)灣），H7N7（荷蘭），H7N3（加拿大，美國(guó)，英國(guó)），H7N9（中國(guó)），H9N2（廣東），H10N8（江西）大多數(shù)禽流大多數(shù)禽流感病毒感染人類引發(fā)的都是輕度呼吸道癥狀或結(jié)膜炎，但是有一個(gè)重要例外，即H5N1毒株，2003年到2013的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，人類感染H5N1禽流感死亡率近60%.禽流感病毒有上百種亞型組合概述目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)H7N9發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2013年概述目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)概述H7N9是一種新型亞型流感病毒，由于人類對(duì)禽流感病毒普遍缺乏免疫力，且H7N9禽流感病毒感染人體后，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可快速重癥化，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭，具有病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)病原的基因溯源結(jié)果顯示，新的H7N9亞型禽流感病毒是一種重配流感病毒，其基因片段分別與浙江省鴨的H7N3、東北亞地區(qū)野禽的H7N9，以及禽源的H9N2禽流感病毒高度同源。

H7N9病毒，圖片截取自WHO官網(wǎng)，圖片版權(quán)擁有者為日本國(guó)立傳染病研究所、世衛(wèi)組織流感參比研究合作中心目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)2013年2月至2014年6月18日，我國(guó)已發(fā)生了兩波人感染H7N9禽流感疫情，我國(guó)內(nèi)地累計(jì)發(fā)病435例，死亡168人截至2014年6月,廣東自2013年8月惠州報(bào)告首例病例以來，共報(bào)告110例H7N9感染確診病例,其中死亡36人。2015年1月以來，廣東省共報(bào)告人感染H7N9病例42人，死亡8人，大多數(shù)還在搶救中，大部分病例需要入住ICU

概述數(shù)據(jù)取自中國(guó)疾病預(yù)防控制中心及廣東省疾病控制中心官方網(wǎng)站目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)H7N9病毒主要存在于帶毒禽類的唾液腺和糞便中，在市場(chǎng)等不通風(fēng)的環(huán)境中如果有帶H7N9的活禽，病毒就容易以氣溶膠的方式通過空氣傳播。80%以上H7N9病例都有直接或間接接觸活禽史。如果實(shí)行生鮮上市，就杜絕了在市場(chǎng)內(nèi)通過氣溶膠傳播的可能，這也是防控H7N9的最佳方法繼廣東2014年12月出現(xiàn)首例人感染H7N9禽流感病毒死亡病例后，廣州2014年12月已啟動(dòng)了人感染H7N9禽流感防控工作，對(duì)肉菜市場(chǎng)、禽類批發(fā)市場(chǎng)、養(yǎng)殖場(chǎng)、候鳥棲息地的外環(huán)境中H7N9病毒開展常態(tài)化監(jiān)測(cè)。廣東已經(jīng)出現(xiàn)外環(huán)境陽性樣本。廣州存在散發(fā)人感染H7N9病例的可能，但是根據(jù)這個(gè)病的特征，出現(xiàn)聚集性暴發(fā)的可能性極低。2月3日，廣州市疾控中心檢測(cè)發(fā)現(xiàn)廣州市今年首例人感染H7N9病例。。概述目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)傳染源：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。傳播途徑：具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。

流行病學(xué)目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)流行病學(xué)目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)一是要減少重癥病例發(fā)生二是要加強(qiáng)重癥病例救治治療的目標(biāo)目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》-------2013年4月27號(hào)衛(wèi)辦醫(yī)政函∈2013〕340號(hào)國(guó)家人感染H7N9禽流感臨床專家組對(duì)近100例人感染H7N9禽流感病例醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析匯總,形成了《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》,主要內(nèi)容包括通過早檢早治減少重癥病例發(fā)生,加強(qiáng)重癥病例綜合救治。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）2014-01-2622:13來源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委診療方案和專家共識(shí)目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）。病理：H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)---癥狀、體征和臨床特點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)臨床特征目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)：抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)核酸檢測(cè)：對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。甲型流感病毒抗原檢測(cè)。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性。僅適用于沒有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。實(shí)驗(yàn)室檢查（二）目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。本病進(jìn)展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史,臨床懷疑肺炎的患者,應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。胸部影像學(xué)檢查目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。胸部影像學(xué)檢查—病變?cè)缙谀壳笆彭揬總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí),提示病變嚴(yán)重片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。病變進(jìn)展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。胸部影像學(xué)檢查—重癥肺炎目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)胸部影像學(xué)檢查—ARDS

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)胸部影像學(xué)檢查—其它影像表現(xiàn)可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)H7N9影像表現(xiàn)與其他病毒性肺炎的比較目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)與H1NI比較目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)人感染HTN9禽流感與H1N1重癥病毒性

肺炎的CT影像比較目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)SARS病人影像目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對(duì)已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū),按照下圖流程進(jìn)行診斷對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞60歲；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；CRP、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。重癥病例目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1、H3N2流感等）細(xì)菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）中東呼吸綜合征（MERS）腺病毒肺炎衣原體肺炎、支原體肺炎等鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)治療隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療對(duì)癥治療：可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用。抗病毒藥物使用原則目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用?？共《舅幬锬壳叭揬總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)其它治療中醫(yī)中藥治療加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》重癥病例的治療部分。重癥病例的治療目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)重癥病例的治療對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:1.吸空氣時(shí),患者Sp02<92%;2.平臥位時(shí),患者呼吸頻率增快(R>24bpm),呼吸困難或窘迫。呼吸功能支持。1.機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時(shí),Sp02仍(92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)通氣、俯臥位通氣、ECMO等目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)有創(chuàng)正壓通氣指征：給予患者規(guī)范無創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后,出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣:①氧合指數(shù)(0I)仍小于150;②呼吸困難或窘迫改善不明顯;③影像學(xué)檢查顯示,病變進(jìn)展迅速。應(yīng)進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,必要時(shí)考慮應(yīng)用肌松劑。采用ARDS保護(hù)性通氣策略,在上述措施不能達(dá)到滿意的氧合水平(Sp02(92%)時(shí),應(yīng)盡快考慮應(yīng)用挽救性治療措施:①肺復(fù)張；②俯臥位通氣:③高頻振蕩通氣:④體外膜氧合(ECMO)。應(yīng)用ECMO指征為:經(jīng)過積極的機(jī)械通氣治療,包括采用挽救性治療措施后,仍未能達(dá)到滿意的氧合;在PEEP15-20cmH20條件下,0I<80mmHg和/或pH<7.20，呼吸性酸中毒引起),持續(xù)6小時(shí)以上。目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)循環(huán)支持加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的,可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)糖皮質(zhì)激素

不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時(shí),可使用。目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)中醫(yī)藥治療早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營(yíng)湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)與集中救治對(duì)于重癥患者,建議集中在當(dāng)?shù)鼐邆渚戎螚l件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。如醫(yī)院不具備必要的重癥病例救治條件,充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)后,在保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)上,可考慮轉(zhuǎn)到具備良好救治和隔離條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)預(yù)后人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差,大約有57%的患者發(fā)展為ARDS。影響預(yù)后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者,例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病,由于肺臟儲(chǔ)備能力差,預(yù)后較一般人群差目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定。目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性，可以出院。目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)廣州市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

經(jīng)驗(yàn)分享目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

廣州市第八人民醫(yī)院作為廣東省收治人感染H7N9禽流感定點(diǎn)醫(yī)院，2014年1月至2014年5月共收治確診病例17例，其中多為重癥病例。本研究擬從重癥醫(yī)學(xué)的角度對(duì)所有收治病例進(jìn)行回顧性分析。

17例人感染H7N9禽流感病例的臨床特征和救治分析目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)研究對(duì)象：診斷標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象與方法廣州市第八人民醫(yī)院2014年1月至2014年5月確診人感染H7N9禽流感的住院病例共17例。按國(guó)家衛(wèi)計(jì)委人感染H7N9禽流感診療方案（2014版）診斷標(biāo)準(zhǔn)◆。包括：疑似病例、確診病例、重癥病例。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）.浙江醫(yī)學(xué),2014:353-355,357.目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)回顧分析項(xiàng)目：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究對(duì)象與方法主要包括①一般資料；②臨床資料；③治療方案、病情轉(zhuǎn)歸。將17例患者分為存活組（11例）及死亡組（6例），采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

本研究所有病例皆有送病毒保存液標(biāo)本至廣州市疾控中心行H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果皆為陽性，為確診病例。其中14例病例符合重癥病例。

結(jié)果表1患者一般資料及流行病學(xué)特征年齡（歲）

均值（范圍）53（4-88）年齡分組（%）

0-142（11.76%）15-495（29.42%）50—644（23.53%）

>656（35.29%）男性發(fā)病人數(shù)（%）9（52.94%）目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果表1

患者一般資料及流行病學(xué)特征基礎(chǔ)疾病（例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)）

有基礎(chǔ)疾病者11/17高血壓6/17糖尿病5/17COPD3/17慢性腎病2/17腦血管意外2/17慢性肝病2/17癲癇1/17合并兩種以上基礎(chǔ)疾病者6/17發(fā)病前存在家禽接觸史（例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)）13/17平均潛伏期（天）（范圍）5.3(3-8)家庭聚集發(fā)病1/17目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

入院時(shí)所有患者均有不同程度的發(fā)熱及氣促。

結(jié)果臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)存活組死亡組總收治人數(shù)1711/176/17發(fā)熱17/1711/176/17平均發(fā)熱時(shí)間（天）6.735.47.9氣促17/1711/176/17咳嗽15/179/176/17咳痰9/174/175/17肌肉酸痛9/176/173/17畏寒寒戰(zhàn)3/170/173/17胸悶3/171/172/17心悸1/170/171/17惡心嘔吐1/171/170/17表2患者臨床特征及相關(guān)檢查目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果

存活組患者氧合指數(shù)明顯高于死亡組（P<0.01），入院平均APACHEⅡ評(píng)分死亡組患者評(píng)分明顯高于存活組（P<0.001）。入院檢查所有重癥患者均有不同程度的淋巴細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞數(shù)減少，存活組患者CD4+T細(xì)胞數(shù)明顯高于死亡組（P<0.05）。

臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標(biāo)準(zhǔn)差存活組死亡組p氧合指數(shù)（mmHg）165.64196.3678.330.01

ARDS（柏林標(biāo)準(zhǔn)）14/178/176/17

輕3/1730

中4/1731

重7/1725

APACHⅡ評(píng)分25.115.3628.830.001表2患者臨床特征及相關(guān)檢查目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標(biāo)準(zhǔn)差存活組死亡組p

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)（109/L）8.117.569.130.600淋巴細(xì)胞數(shù)（109/L）0.641.550.490.126血紅蛋白（g/L）124.63129.36115.830.360血小板（109/L）116.14121.3688.330.318病毒檢測(cè)陽性時(shí)間（天）9.368.5213.750.292C-反應(yīng)蛋白（mg/L）91.4352.09142.950.066CD3+CD4+T細(xì)胞數(shù)202.67258.3390.000.031表2患者臨床特征及相關(guān)檢查目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標(biāo)準(zhǔn)差存活組死亡組p生化指標(biāo)

磷酸肌酸激酶(U/L)887.51105.761100.597乳酸脫氫酶(U/L)746.82734.21033.80.292肌酐(umol/L)182.35149.4143.80.968谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)54.0049.3260.120.765白蛋白（g/L）27.0627.6726.500.755降鈣素原（ng/ml）7.875.3919.350.224表2患者臨床特征及相關(guān)檢查目前五十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標(biāo)準(zhǔn)差存活組死亡組表2患者臨床特征及相關(guān)檢查影像學(xué)檢查

單肺病變6/176/170/17

雙肺病變11/175/176/17

“實(shí)變”5/171/175/17

“磨玻璃樣改變”15/179/176/17

胸腔積液9/175/174/17

充氣支氣管征4/171/173/17

縱隔氣腫1/170/171/17目前五十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果目前六十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果目前六十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果

住院治療過程中總共有6例患者痰（肺泡灌洗液）培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果陽性，其中3例不止培養(yǎng)出一種病原體，主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、白色念珠菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）等。對(duì)比死亡組及存活組的病原學(xué)培養(yǎng)檢出率，p>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前六十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果臨床特征例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)or均值±標(biāo)準(zhǔn)差存活組死亡組p表2患者臨床特征及相關(guān)檢查病原學(xué)培養(yǎng)

陽性6/173/173/17

陰性11/178/173/170.600鮑曼不動(dòng)桿菌4/172/172/17

白色念珠菌3/171/172/17

MRSA2/171/170/17

肺炎克雷伯菌1/170/171/17

MRSH1/171/170/17目前六十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果

17例患者皆接受了抗病毒治療（磷酸奧司他韋、帕拉米韋）。所有患者從起病到接受抗病毒治療的中位時(shí)間為5d。

存活死亡P48小時(shí)內(nèi)接受抗病毒治療4048小時(shí)后接受抗病毒治療760.237＊檢驗(yàn)采用Fisher確切概率法

目前六十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果

14例患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房，均有接受呼吸機(jī)治療，7例患者予無創(chuàng)輔助通氣，其中6例存活，1例因放棄積極搶救死亡；7例患者需有創(chuàng)通氣支持，死亡5例，其中2例是好轉(zhuǎn)后能脫離機(jī)械通氣，后因繼發(fā)感染后病情反復(fù)而死亡。

例數(shù)/總發(fā)病人數(shù)存活組死亡組入院時(shí)需呼吸機(jī)支持治療13/177/176/17無創(chuàng)呼吸機(jī)支持7/176/171/17有創(chuàng)呼吸機(jī)支持7/172/175/17目前六十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果

3例重度ARDS患者予俯臥位通氣治療，平均使用時(shí)間為（19.6±6.9）小時(shí)，方法參照文獻(xiàn)◆，其中2例治療有效，另外1例患者俯臥位通氣后亦能明顯改善氧合，但因有嚴(yán)重基礎(chǔ)病尿毒癥和合并感染性休克未能控制而死亡。5例患者使用CRRT治療，使用天數(shù)為（7.11±6.54）天。17例患者平均住院時(shí)間為（17.07±11.85）天。GuerinC,ReignierJ,RichardJC,etal.Pronepositioninginsevereacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMedOverseasEd,2013,368:2159-68.目前六十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

結(jié)果俯臥位通氣治療成功病例目前六十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)

我院自2014年1月至5月共收治確診的人感染H7N9禽流感患者17例，其中14例為重癥病例，最終6例患者搶救無效死亡，11例病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院，病死率基本與我國(guó)2013年主要在華東地區(qū)爆發(fā)病例的病死率相一致◆。

討論LiQ,ZhouL,ZhouM,etal.EpidemiologyofhumaninfectionswithavianinfluenzaA(H7N9)virusinChina.NEnglJMedOverseasEd,2014,370:520-32.目前六十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)人感染H7N9禽流感重癥化的影響因素

我院收治17例患者中平均年齡53歲，有11例存在基礎(chǔ)疾病，最常見的基礎(chǔ)疾病為糖尿病及慢性心血管疾病、COPD等，其中10例發(fā)展為重癥病例，與既往相關(guān)研究相符。討論高齡基礎(chǔ)疾病H7N9感染重癥化目前六十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)H7N9禽流感患者存在免疫功能損害

實(shí)驗(yàn)室檢查提示淋巴細(xì)胞及CD3+CD4+T細(xì)胞數(shù)均有不同程度下降，其中死亡組CD3+CD4+T細(xì)胞數(shù)明顯低于存活組。提示患者患病后可能存在細(xì)胞免疫功能下降或缺陷，且病情愈重，其免疫功能損害愈加嚴(yán)重。病毒感染導(dǎo)致了淋巴細(xì)胞的減少，是病毒直接攻擊淋巴細(xì)胞還是通過免疫介導(dǎo)損傷淋巴細(xì)胞，還需要更深入的研究◆討論DiaoH,CuiG,WeiY,etal.SevereH7N9infectionisassociatedwithdecreasedantigen-presentingcapacityofCD14+cells.PLoSOne,2014,9:e92823.目前七十頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)重癥H7N9禽流感容易繼發(fā)細(xì)菌感染

本研究8例重癥患者出現(xiàn)降鈣素原升高，不符合一般病毒性感染的特點(diǎn)，也與普通甲型流感表現(xiàn)有區(qū)別，此現(xiàn)象提示患者入院時(shí)已合并細(xì)菌感染。但死亡組及存活組的病原學(xué)培養(yǎng)陽性檢出率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與研究病例不足有關(guān)。既往有研究提示重癥甲流患者容易繼發(fā)細(xì)菌感染，而且是導(dǎo)致死亡的主要原因◆討論Bacterialcoinfectionsinlungtissuespecimensfromfatalcasesof2009pandemicinfluenzaA(H1N1)-UnitedStates,May-August2009.MMWRMorbMortalWklyRep,2009,58:1071-4.目前七十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十二點(diǎn)