呼吸波形專題知識講座

呼吸波形專題知識講座呼吸波形專題知識講座第1頁一、流速—時間波形流速通常在呼吸機回路中測定。流速（量）傳感器測量范圍從-300LPM→+150LPM，要求預(yù)防機械偽差，潮濕和呼吸分泌物。

流速—時間曲線臨床應(yīng)用：可檢測在定容型通氣時呼吸流速波型；判斷內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP,PEEPi）;對支氣管擴張劑療效作出評定,在定壓型通氣時（PCV）測算出吸氣時間;檢驗流速觸發(fā)時回路中泄漏率和判別呼吸類型。

呼吸波形專題知識講座第2頁原理流速—時間曲線反應(yīng)了吸氣相和呼氣相各自流速改變，流速單位為升/分（縱軸），而時間單位為秒（橫軸），橫軸上曲線為吸氣流速，橫軸下曲線為呼氣流速，呼吸機輸送容量是流速在時間上積分計算而得且等于流速曲線下面積。

流速LPM時間14532圖1流速曲線（方波）--機械呼吸

吸氣相呼氣相呼吸波形專題知識講座第3頁在圖2呼氣流速中

因為呼吸回路特征固定，呼氣流速形態(tài)普通是固定。在呼氣流速圖形上，其振幅，連續(xù)時間，和流速形態(tài)是由肺順應(yīng)性，呼吸阻力和病人體力等原因所決定。

圖2呼氣流速曲線

51234TCT流速LPM吸氣相呼氣相TIME呼吸波形專題知識講座第4頁2、流速波形在臨床上應(yīng)用（1）在定容型通氣中可檢測通氣時呼吸流速波形，見圖3

圖3方形波，遞減波，遞增波，正弦波（VCV）

流速LPM流速LPM吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相TIMETIME呼吸波形專題知識講座第5頁(2)可檢測出內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP,PEEP）嬰兒，嬰童，45歲以上成人，平臥位，在呼氣末普通均存在著PEEP，正常值小于3cmH2O。在呼氣流速曲線中：當(dāng)呼吸頻率過快，呼氣時間過短，僅比通氣（或小氣道存在病變）時，呼氣流速均不能回復(fù)到零。見圖4

圖四.Auto-PEEPV·V·V·LPMLPMLPMACBTIMETIMETIME呼吸波形專題知識講座第6頁(3)對支氣管擴張劑療效作出評定使用支氣管擴張劑后，依據(jù)呼氣峰流速大小和呼氣流速回復(fù)到零所需用時間長短，可對支氣管擴張劑療效作出評定。見圖5

圖5.對支氣管擴張藥品反應(yīng)V·LPMABV·LPMAB吸氣相呼氣相吸氣相呼氣相TIMETIME呼吸波形專題知識講座第7頁（4）在PCV通氣時評定PCV吸氣時間：PCV通氣時需有足夠吸氣時間才能確保潮氣量。見圖6

圖六.調(diào)整吸氣時間V·LPMABTIMETIME吸氣相呼氣相TIME呼吸波形專題知識講座第8頁（5）檢驗流量觸發(fā)時回路中泄漏率：在使用流量觸發(fā)輔助通氣時，通氣吸氣流速曲線來判斷呼吸回路有沒有泄漏。并可經(jīng)過調(diào)整基礎(chǔ)流量加以賠償，見圖7

圖七.泄漏速度V·LPM吸氣相呼氣相TIME呼吸波形專題知識講座第9頁（6）判別呼吸類型：依據(jù)吸氣流速形態(tài)和呼氣流速峰值大小，時間長短來判斷呼吸類型，見圖8

圖八.F-T曲線判別呼吸類型V·LPM吸氣相呼氣相TIME呼吸波形專題知識講座第10頁二、壓力—時間曲線壓力通常在呼吸機回路（如丫形管處，吸氣端或呼氣端）中測量。即使氣管插管管子在總氣管內(nèi)分隔出來，但壓力仍與氣道壓力相關(guān)，壓力傳感器可測至150cmH2O，而且應(yīng)是抗?jié)窕?，抗液體或病人分泌物。壓力—時間曲線臨床應(yīng)用：區(qū)分呼吸類型，計算平臺壓，評定吸氣觸發(fā)所作功，評定整個呼吸時相，調(diào)整峰流速，計算靜態(tài)呼吸動力學(xué)參數(shù)。呼吸波形專題知識講座第11頁1、原理壓力定義為一單位面積所受之力，壓力單位是cmH2O(mbar)（縱軸）縮寫為Paw或Pcirc，時間單位為秒（橫軸）見圖9圖九.壓力-時間曲線（VCV流速恒定—方波）呼吸波形專題知識講座第12頁在圖9中在吸氣開始時，A至B點壓力顯著增加是因為從呼吸機至肺整個系統(tǒng)阻力所致，此壓力即為克服阻力壓力。呼吸波形專題知識講座第13頁在C點處呼吸機提供預(yù)置潮氣量，呼吸機無深入輸送氣體流量。（V=0），此時壓力為峰壓代表充氣壓力，反抗氣流壓力和肺擴張壓力。平臺壓力大小決定于肺順應(yīng)性和潮氣量大小而定，代表了需要擴張肺泡壓力，因肺泡處于氣通下游，最大肺泡壓是平臺壓而非峰壓。呼吸波形專題知識講座第14頁D點至E點壓力輕微下降可能是因為肺部充氣和系統(tǒng)內(nèi)泄漏所致。在平臺期無氣體供給到肺，且吸氣流速是零。

呼吸波形專題知識講座第15頁

呼氣開始于E點，呼氣是被動過程，靠胸廓彈性回縮力迫使空氣超出大氣壓而排出肺外。呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平（F=PEEP）。呼氣末正壓（PEEP）除能夠克服正常存在內(nèi)源性PEEP，打通小氣道以利肺泡通氣，尚可預(yù)防有病肺泡萎陷和增加功效殘氣（ERC）有利于擴充氣體交換面積。呼吸波形專題知識講座第16頁

另外，平均氣道壓（meanPaw）代表在時間上平均壓力，在正壓通氣時表示肺泡通氣和心臟灌注這二者相關(guān)很好。它受Ppeak,PEEP和I/E比影響，見圖10圖十.平均氣道壓平均氣道壓是經(jīng)過曲線下區(qū)域面積計算而得PAWcmH2OABCPIPTIME呼吸波形專題知識講座第17頁2、壓力—時間曲線在臨床上應(yīng)用（1）區(qū)分呼吸類型經(jīng)過壓力—時間曲線能夠判別出以下各種呼吸模式：圖十一.VIM不采取流速觸發(fā)狀態(tài)下，壓力曲線上升前（A）無反方向斜坡出現(xiàn)，說明該通氣為“呼吸機觸發(fā)指令通氣”。*注意：通常在呼吸機觸發(fā)指令通氣壓力曲線圖中無法觀察到有沒有Flow-by(流速觸發(fā)）出現(xiàn)。PAWcmH2OATIME呼吸波形專題知識講座第18頁圖十二.PIM能夠觀察到在壓力曲線上升前即刻出現(xiàn)壓力下降，這說明由病人觸發(fā)指令通氣中病人吸氣能力大小。*注意：若采取Flow-by功效，PIM曲線中將無反方向壓力下降坡，因為流速觸發(fā)目標(biāo)就是為了幫助病人觸發(fā)，消除病人觸發(fā)呼吸時所作功。PAWcmH2OATIME呼吸波形專題知識講座第19頁圖十三.自主呼吸壓力曲線中出現(xiàn)低幅波動顯示病人有自主呼吸，負向壓（A）表示病人吸氣，而后正向壓（B）代表呼氣。PAWcmH2OABTIME呼吸波形專題知識講座第20頁圖十四.壓力支持壓力上升到平臺狀態(tài)，并顯示不一樣吸氣時間吸氣波型即壓力支持通氣。（即有平臺波出現(xiàn)吸氣相）PAWcmH2O平臺TIME呼吸波形專題知識講座第21頁圖十五.壓力控制通氣壓力上升到平臺，且吸氣時間固定呼吸為壓力控制通氣。圖十五顯示出壓力上升到平臺，且吸氣時間固定呼吸為壓力控制通氣曲線。PAWcmH2O平臺TIME呼吸波形專題知識講座第22頁（2）估算平臺壓力在采取壓力控制通氣或壓力支持通氣時，若無法到達平臺壓力（A），表明有漏氣或流速不夠。圖十六.平臺壓力PAWcmH2OATIME呼吸波形專題知識講座第23頁（3）評定吸氣觸發(fā)所作功圖十七.觸發(fā)所作功在圖十七中，低于基礎(chǔ)壓力下降值（A）及下降所延續(xù)時間顯示病人觸發(fā)呼吸機時吸氣能力大小。APAWcmH2OTIME呼吸波形專題知識講座第24頁（4）評價整個呼吸時相圖十八顯示不一樣呼吸時間狀態(tài)。從A—B是吸氣時間，從B—C是呼氣時間。假以下一個吸氣相（D）開始前壓力仍沒有回復(fù)到基線壓力，說明該呼氣時間可能不足。圖十八.計算呼吸時間PAWcmH2OABCDTIME呼吸波形專題知識講座第25頁（5）調(diào)整峰流速圖十九.調(diào)整峰流速在定容通氣時，壓力上升速度（曲線斜率）受峰流速影響，（A）壓力上升“滯后”，說明設(shè)定流速不足，而（B）壓力快速上升一樣也說明預(yù)設(shè)流速過高。PAWcmH2OABTIME呼吸波形專題知識講座第26頁（6）測算靜態(tài)呼吸動力學(xué)參數(shù)圖二十.測算靜態(tài)值說明一個穩(wěn)定靜態(tài)平臺壓測量值能夠反應(yīng)肺區(qū)膨脹所需壓力值。PIP（吸氣峰壓A）與靜態(tài)平臺壓（B）間壓力差值反應(yīng)出因病人情況和插管所引發(fā)流速阻力大?。▔毫?A-B）。PAWcmH2OABTIME呼吸波形專題知識講座第27頁三、容量—時間曲線容量定義是氣體以升為單位量，普通是由流速（量）訊號積分而測定，容量單位為毫升或升（縱軸），時間單位為秒（橫軸）。圖二十一.容量—時間曲線VTLITERSAB吸時間呼時間TIME呼吸波形專題知識講座第28頁1、原理：在圖21中在VCV圖形中上升肢代表了容量輸送到病人回路中，即需預(yù)置潮氣量，且回路順應(yīng)性已自動賠償。在PCV圖形，容量大小決定于壓力，吸氣時間和肺阻抗相互間影響。圖形中下降肢代表了總呼出潮氣量。經(jīng)典呼出容量等于吸入容量，除非存在著漏氣，回路脫開或病人有嚴重氣體滯留。呼吸波形專題知識講座第29頁回路順應(yīng)性自動賠償。在容量切換方式中，新生代呼吸機對因呼吸回路擴張而損失輸送容量，在每次呼吸時均能自動賠償此喪失之量。圖22證實當(dāng)自動賠償時，病人順應(yīng)性也發(fā)生改變圖形，吸入氣容量圖形稍大預(yù)置潮氣量圖二十二.容量自動性賠償（伴有流速，壓力同時波形）VTV·PAWTIMETIME呼吸波形專題知識講座第30頁2、容量—時間曲線在臨床應(yīng)用從容量—時間曲線中咱們能夠判斷以下情況：（1）肺內(nèi)氣體阻滯（2）病人回路（呼吸管道）氣體泄漏圖二十三.氣體阻滯及泄漏VTLITERSATIME呼吸波形專題知識講座第31頁四、壓力—容量曲線（PV環(huán)）容量與壓力關(guān)系，反應(yīng)了順應(yīng)性（C＝ΔV／ΔP），在圖23中，橫軸代表壓力，正壓代表機械正壓通氣，負壓代表自發(fā)呼吸力?？v軸代表潮氣量，圖二十四.強制通氣P-V環(huán)PAWcmH2OABVTLITERS呼吸波形專題知識講座第32頁1、原理（1）靜態(tài)P-V環(huán)（經(jīng)典）靜態(tài)P-V環(huán)（壓力-容積曲線）是由“精密定標(biāo)筒”方法所取得已知相關(guān)PV環(huán)大多數(shù)是依據(jù)此法所測。

圖二十五.由注氣桶法測出P-V環(huán)呼吸波形專題知識講座第33頁PV環(huán)上、下折返點容量對壓力關(guān)系反應(yīng)了順應(yīng)性（C=△V/△P），如此，PV環(huán)即說明當(dāng)容積增加時，順應(yīng)性是怎樣發(fā)展。從PV環(huán)中可取得下折返點和上折返點。普通認為通氣應(yīng)盡可能在順應(yīng)性線性區(qū)域內(nèi)發(fā)生（B）。當(dāng)肺個別區(qū)域復(fù)張且共同工作時其結(jié)果是發(fā)生危險剪切力，使肺泡發(fā)生撕裂傷。呼吸波形專題知識講座第34頁圖二十六：靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點與壓力關(guān)系呼吸波形專題知識講座第35頁（2）、通氣中動態(tài)PV環(huán)在通氣中所產(chǎn)生PV環(huán)并非這種情況，呼吸氣體流速所產(chǎn)生附加壓力梯度是因為管子，氣道原有阻力所致。圖二十七：管道阻力在PV環(huán)中對壓力影響呼吸波形專題知識講座第36頁吸氣阻力所造成壓力下降在流速恒定情況下也保持恒定因吸氣環(huán)陡直度只反應(yīng)胸廓和肺彈性阻力。所畫出相關(guān)順應(yīng)性結(jié)論，它仍保留其原來形狀。圖二十八：吸入氣流速與PV環(huán)中對壓力影響呼吸波形專題知識講座第37頁（3）、流速恒定容量控制通氣在吸氣時，肺被預(yù)設(shè)恒定流速來充氣，在此過程中呼吸系統(tǒng)壓力是逐步增加，肺內(nèi)壓力增至相等程度，在吸氣末肺內(nèi)壓力到達和呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平（平臺壓力），見圖16。圖二十九：定容型通氣PV環(huán)（流速恒定）呼吸波形專題知識講座第38頁（4）、壓力控制通氣（遞減波）在吸氣開始時，呼吸機產(chǎn)生比肺內(nèi)較大壓力，并在整個吸氣過程中由呼吸機保持恒定。這種壓力差結(jié)果使空氣進入肺內(nèi)，而肺容積遲緩地增加。當(dāng)容積增加，肺內(nèi)壓力也增加。而肺內(nèi)壓力和呼吸機之間壓力差異也就變小。圖三十：遞減波形成原理呼吸波形專題知識講座第39頁在整個吸氣過程中，由呼吸機保持呼吸系統(tǒng)壓力在一個恒定水平，在壓力控制通氣中，PV環(huán)多少有點似方盒形狀，圖三十一：定壓型通氣中方盒形PV環(huán)在吸氣開始（A）到吸氣結(jié)束（B）之間所畫連接直線陡直度并不能代表動態(tài)順應(yīng)性測量呼吸波形專題知識講座第40頁2、臨床應(yīng)用觀察壓力-容量曲線能夠得知以下信息：（1）吸氣相面積值（2）觸發(fā)所作功（3）Flow-by效應(yīng)（4）順應(yīng)性及阻力改變（5）肺過分膨脹（6）調(diào)整壓力支持水平呼吸波形專題知識講座第41頁(1)CPAP中自發(fā)呼吸在自發(fā)呼吸中，PV環(huán)順時鐘方向進行。病人吸氣力在肺內(nèi)產(chǎn)生負壓，在呼吸系統(tǒng)作用是在此處呼吸機可測定其壓力，圖三十二：CPAP中自發(fā)呼吸在設(shè)置CPAP壓力縱軸（A）左側(cè)面積是測定病人吸氣力，用以克服呼吸機吸氣阻力。呼吸波形專題知識講座第42頁(2)在CPAP中伴有輔助呼吸/壓力支持縱軸左側(cè)（A）小圈面積是測量病人觸發(fā)呼吸機作了多少功，縱軸右側(cè)（B）代表呼吸機支持病人所作功，只要病人觸發(fā)了呼吸機而且不再真正地呼吸即可圖三十三：在CPAP中伴有ASB/P.suppPV環(huán)呼吸波形專題知識講座第43頁(3)順應(yīng)性改變PV環(huán)：陡直度改變當(dāng)順應(yīng)性降低時，換言之肺變成缺乏彈性而呼吸機設(shè)置仍維持不變，在容量控制通氣中PV環(huán)即增加了平坦個別。PV環(huán)吸氣肢陡直度改變與肺順應(yīng)性改變成百分比關(guān)系。圖三十四：PV環(huán)平坦個別和陡直度與順應(yīng)性關(guān)系呼吸波形專題知識講座第44頁(4)阻力改變PV環(huán)：吸氣肢移位在流速恒定通氣中，若阻力發(fā)生改變，PV環(huán)右側(cè)肢陡直度可保持不變，但有左或右移位即反應(yīng)阻力之改變圖三十五：PV環(huán)右側(cè)肢左、右移位呼吸波形專題知識講座第45頁（5）PV環(huán)反應(yīng)肺過分膨脹個別若在流速恒定通氣中，PV環(huán)吸氣肢在上部開始變成越來越平坦，此可能是肺一些區(qū)域過分膨脹提醒。圖三十六：肺過分膨脹PV環(huán)呼吸波形專題知識講座第46頁（6）在輔助呼吸/壓力支持中PV環(huán)（PSV）若在ASB/P.supp中病人能控制觸發(fā)而不能繼續(xù)呼吸,那么依據(jù)當(dāng)初肺順應(yīng)性,相等于壓力支持容積將進入肺部。PV高度改變即是測量病人吸氣力大強度。圖三十七：PV高度改變反應(yīng)吸氣力大小呼吸波形專題知識講座第47頁（7）在CPAP中管子前后PV環(huán)在CPAP水平上，由呼吸機所顯示病人自發(fā)呼吸PV環(huán)是一個狹窄環(huán)。縱軸左側(cè)面積越是狹小，呼吸對為克服呼吸機吸氣阻力所作額外功也越少?？v軸右側(cè)面積僅是由呼吸機呼氣阻力所決定圖三十八：CPAP上PV環(huán)呼吸波形專題知識講座第48頁認為狹窄PV環(huán)是病人呼吸作功降低，并不是均正確。比較了在管子后端直接統(tǒng)計環(huán)顯示此環(huán)有較大面積，因為內(nèi)徑相對小管子，病人必須作更多呼吸功。圖三十九：管子前后壓力差PV環(huán)呼吸波形專題知識講座第49頁管子內(nèi)徑越小病人需要克服管子阻力所作功也越多。實際上已證實在內(nèi)徑不一樣管子后端所統(tǒng)計PV環(huán)包含了不一樣面積。因病理性氣道阻力增加下游所作PV環(huán)由此也將包含較大面積。圖四十：不一樣內(nèi)徑管子所形成PV環(huán)呼吸波形專題知識講座第50頁（8）壓力支持幫助輔助自發(fā)呼吸（壓力支持）理由通常是試圖賠償這些氣道阻力，在與CPAP比較了所統(tǒng)計環(huán)，從管子后端所取得PV環(huán)面積用了壓力支持也可使之降低。圖四十一：CPAP中用壓力支持在管子前、后作用呼吸波形專題知識講座第51頁假如PV環(huán)吸氣肢恰好位于CPAP設(shè)置值縱軸處，說明管子阻力已完全賠償。假如吸氣肢位于設(shè)置CPAP線右側(cè)，則所提供壓力支持恰好在賠償管子阻力之上或超出，如此病理性阻力賠償是在下呼吸道。若壓力支持不恰當(dāng)而病人用力吸氣，如此在管子末端仍將發(fā)生負壓。當(dāng)前必須預(yù)計最理想壓力支持以賠償氣道阻力。

呼吸波形專題知識講座第52頁（9）估算Flow-by效應(yīng)圖四十二、流速觸發(fā)指令通氣PAWcmH2OVTLITERS呼吸波形專題知識講座第53