腰腿痛高教版

腰腿痛高教版腰腿痛高教版第1頁

講課內(nèi)容第一節(jié)腰腿痛（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛（二）腰部軟組織損傷（自學(xué)）（三）腰椎間盤突出癥（重點）（四）腰椎管狹窄癥（自學(xué)）

腰腿痛高教版第2頁（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛脊柱功效1.支撐軀體2.活動功效3.保護(hù)脊髓馬尾N與N根123腰腿痛高教版第3頁椎間盤是脊柱主要聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu),有以下主要作用1脊柱承載2載荷分布3脊柱活動椎間盤組成髓核軟骨終板纖維環(huán)椎體椎體腰腿痛高教版第4頁（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛脊柱功效單位（FSU)每兩個相鄰椎骨組成一個活動單位（包含三個關(guān)節(jié)：椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）耦合運動腰腿痛高教版第5頁（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛椎間盤退行性改變?nèi)梭w椎間盤結(jié)構(gòu)功效伴隨年紀(jì)增加而漸衰變過程正常退變膨出突出變薄骨贅腰腿痛高教版第6頁椎間盤退行性變臨床上-影像學(xué)

X線CTMRI等檢驗發(fā)覺椎間隙狹窄骨質(zhì)增生椎間盤膨出或突出等腰椎X線20歲40歲60歲腰腿痛高教版第7頁椎間盤退行性變-影像學(xué)40歲60歲腰椎MRI20歲腰腿痛高教版第8頁（一）椎間盤退行性改變與腰腿痛椎間盤退變是否引發(fā)腰腿痛？當(dāng)前還存在爭論多數(shù)－相關(guān)少數(shù)－無關(guān)腰腿痛高教版第9頁（三）腰椎間盤突出癥

lumbardischerniation,

LDH

prolapseofnueleuspulposisoflumbarspine,L

PNP定義

椎間盤纖維環(huán)斷裂,髓核突出或膨出壓迫與刺激N根或馬尾N引發(fā)對應(yīng)臨床表現(xiàn)腰腿痛高教版第10頁（三）腰椎間盤突出癥

病因與病理基礎(chǔ)原因

椎間盤退變與異常承載病理在外力作用下椎間盤遭受異常剪力或張力使纖維環(huán)斷裂髓核突出或膨出壓迫與刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)腰腿痛高教版第11頁椎間盤突出不一樣部位與方向中央型突出Schmorl結(jié)節(jié)經(jīng)過軟骨終板突向椎體向椎管腹側(cè)正中部突出腰腿痛高教版第12頁椎間盤突出不一樣部位與方向2后外側(cè)型突出極外側(cè)型突出在后縱韌帶兩側(cè)突出在椎間孔內(nèi)或以外突出腰腿痛高教版第13頁椎間盤突出不一樣部位與方向所累及N1.L3.4及其以上PNP輕易引發(fā)馬尾神經(jīng)功效異常極少傷及神經(jīng)根2.L4.5后外側(cè)突出累及L5神經(jīng)根L5.S1后外側(cè)突出累及S1神經(jīng)根3.中央型突出可累及馬尾神經(jīng)32腰腿痛高教版第14頁椎間盤突出壓迫N根產(chǎn)生臨床癥狀機(jī)制還未完全明確1.多數(shù)試驗研究與臨床觀察表明局部機(jī)械壓迫與創(chuàng)傷性炎癥刺激是疼痛和N根傳導(dǎo)功效障礙直接原因2.有作者認(rèn)為是本身免疫反應(yīng)腰腿痛高教版第15頁腰腿痛-

牽涉痛與放射痛[1]牽涉痛指腰骶等部位病變時刺激脊神經(jīng)后支使同一N原興奮在對應(yīng)皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常其疼痛部位較含糊少有N損害客觀體征放射痛是N根受到損害特征性表現(xiàn)疼痛沿受損N向末梢放射有較經(jīng)典感覺運動反射損害定位體征

吳在德.外科學(xué),第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，：955-956.腰腿痛高教版第16頁LPNP－臨床表現(xiàn)1.LPNP好發(fā)節(jié)段95％發(fā)生于L4.5或L5.S12.最常見癥狀下腰痛伴放射性下肢痛（坐骨N痛）坐骨NL4L5S1S2S3L3L2L1股N腰腿痛高教版第17頁腰椎間盤突出癥－臨床表現(xiàn)2.馬尾神經(jīng)受壓癥狀會陰部麻木排便排尿功效障礙感覺與運動功效障礙范圍廣馬尾N腰腿痛高教版第18頁姿勢異常-腰椎側(cè)突LPNP-物理檢驗與體征1.姿勢異常與活動受限活動受限-前屈最顯著腰腿痛高教版第19頁LPNP-物理檢驗與體征2.病變間隙棘突旁壓痛及骶棘肌痙攣骶棘肌棘突旁腰腿痛高教版第20頁LPNP-物理檢驗與體征－姿勢異常外患(壞）椎間盤突出部位與N根關(guān)系內(nèi)健腰腿痛高教版第21頁腰椎間盤突出癥－物理檢驗與體征

3.感覺、肌力與反射異常（N系統(tǒng)表現(xiàn)）受累N根馬尾N支配區(qū)感覺異常肌力減退腱反射減弱或消失是LPNP體征也是定位診療依據(jù)腰腿痛高教版第22頁L1-S1N根感覺分布L4

N根S1

N根L5

N根腰腿痛高教版第23頁感覺肌力腱反射直腿抬高試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)－感覺肌力與反射異常足背外側(cè)皮膚針刺覺遲鈍踝關(guān)節(jié)及趾跖屈肌力減弱踝反射減弱或消失S1N根綜合癥腰腿痛高教版第24頁第一二跖骨間皮膚針刺覺遲鈍直腿抬高試驗神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)－感覺、肌力與反射異常肌力減弱感覺異常踝關(guān)節(jié)及趾背伸肌力減弱L5N根綜合癥腰腿痛高教版第25頁腰椎間盤突出癥初步診療突出部位L4.5間盤L5.S1間盤中央型受累N根L5N根S1N根馬尾N皮膚針刺覺遲鈍區(qū)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿和足外側(cè)三趾會陰部小腿及足跟肌力改變踝及趾背伸肌力減弱（拇背伸肌力）踝關(guān)節(jié)及趾跖屈力減弱膀胱或肛門括約肌無力反射改變無改變踝反射減弱或消失踝反射或肛門反射消失腰腿痛高教版第26頁物理檢驗與體征－直腿抬高試驗與加強(qiáng)試驗直腿抬高試驗腰腿痛高教版第27頁LPNP特異性檢驗－直腿抬高試驗與加強(qiáng)試驗Laseque征被動屈髖屈膝90°后再伸膝直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗腰腿痛高教版第28頁股神經(jīng)牽拉試驗物理檢驗與體征－股N牽拉試驗腰腿痛高教版第29頁LPNP-影像學(xué)檢驗－腰椎X線平片正位側(cè)位腰腿痛高教版第30頁LPNP-影像學(xué)檢驗－CT橫斷面腰腿痛高教版第31頁MRI矢狀面影像學(xué)檢驗腰腿痛高教版第32頁MRI橫斷面影像學(xué)檢驗腰腿痛高教版第33頁LPNP-神經(jīng)電生理檢驗1.肌電圖（EMG）2.體感誘發(fā)電位（SEP）3.運動誘發(fā)電位（MEP）用來判斷有沒有N損傷與病損部位（外周N、N根、馬尾與脊髓）在判別診療中有一定價值臨床上極少應(yīng)用腰腿痛高教版第34頁腰椎間盤突出癥－診療依據(jù)1.（癥狀）下腰痛并放射至下肢，尤其放射至小腿和足部2.（體征）含有腰、骶N根或馬尾N功效異常體征3.（影像學(xué)）CT或MRI或脊髓造影顯示椎間盤突出或膨出，并壓迫N根或馬尾N腰腿痛高教版第35頁CT或

MRI顯示突出或膨出

能否診療LPNP？不能（P847）因為有個別中老年人CTMRI即使顯示突出或膨出，但無臨床癥狀與體征。所以影像學(xué)檢驗必須與臨床相結(jié)合，不能單純依據(jù)X線片CT或MRI作出診療腰腿痛高教版第36頁腰椎間盤突出癥--判別診療1.腰部軟組織損傷

直腿抬高試驗陰性下肢肌力腱反射及皮膚感覺均正常2.椎管內(nèi)腫瘤或椎體骨腫瘤

癥狀體征類似

X線片

CTMRI

可提供有價值判別依據(jù)腰腿痛高教版第37頁腰椎間盤突出癥--判別診療3.腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎

只要注意就判別不難腰腿痛高教版第38頁腰椎間盤突出癥--判別診療4.胸腰段PNP或黃韌帶骨化癥腰腿痛高教版第39頁腰椎間盤突出癥--判別診療5.少數(shù)脊髓型頸椎病

Hoffman征陽性下肢出現(xiàn)上運動元病損體征（肌力減弱肌張力增高腱反射亢進(jìn)）結(jié)合頸腰椎影像學(xué)檢驗就不難診療腰腿痛高教版第40頁腰椎間盤突出癥－保守治療1.臥床休息3-8W2.牽引治療

每側(cè)肢體5～10KG2次/日30’～60’/次3W/療程3.硬膜外腔封閉治療腰腿痛高教版第41頁LPNP－手術(shù)方式1.前方

經(jīng)腹膜外或腹腔（當(dāng)前極少用）2.后方

椎板間開窗半椎板切除全椎板切除

腰腿痛高教版第42頁腰椎間盤突出癥－手術(shù)治療手術(shù)指征

1.規(guī)范治療3個月無效

2.猛烈腰腿痛急性發(fā)作保守治療不能緩解嚴(yán)重影響生活與睡眠

3.出現(xiàn)N根或馬尾N麻痹臨床表現(xiàn)腰腿痛高教版第43頁腰椎間盤突出癥－手術(shù)并發(fā)癥1.N根或馬尾N損傷2.腦脊液漏3.椎間隙感染（椎間盤炎）4.腹腔大血管損傷等腰腿痛高教版第44頁微創(chuàng)減壓術(shù)與人工間盤置換術(shù)一、微創(chuàng)減壓術(shù)（半數(shù)以上有效）

1.經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核術(shù)

2.經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)

腰腿痛高教版第45頁一、微創(chuàng)減壓術(shù)

3.經(jīng)皮穿刺髓核激光氣化消融術(shù)腰腿痛高教版第46頁定位好后，插入汽化棒，功率設(shè)置為4，旋轉(zhuǎn)汽化一周，3分鐘即可。定位1定位2腰腿痛高教版第47頁局麻，俯臥位，間盤突出間隙后正中線旁7~9cm，45~55度角進(jìn)針，C臂電視X線定位。一、微創(chuàng)減壓術(shù)

3.經(jīng)皮穿刺髓核激光氣化消融術(shù)腰腿痛高教版第48頁C臂X線機(jī)下定位圖腰腿痛高教版第49頁一、微創(chuàng)減壓術(shù)

3.經(jīng)皮穿刺髓核激光氣化消融術(shù)

1234腰腿痛高教版第50頁微創(chuàng)減壓術(shù)與人工椎間盤置換術(shù)二、人工椎間盤置換術(shù)近10多年應(yīng)用仍處于不停改進(jìn)和完善階段腰腿痛高教版第51頁腰椎間盤鏡手術(shù)腰腿痛高教版第52頁LPNP

病因、病理及診療研究進(jìn)展[2]病因、病理20世紀(jì)90年代以后,研究進(jìn)入了分子生物水平。1999年,Annunen等研究發(fā)覺,遺傳原因在腰椎間盤退變、突出發(fā)展中含有主要作用。診療方法近十年來沒有標(biāo)準(zhǔn)性改變,詳細(xì)病史和細(xì)體格檢驗依然是診療腰椎間盤病變基礎(chǔ),椎間盤造影椎管造影、CT、MRI對于確定椎間盤病變性質(zhì)和程度具主要輔助作用。[2].邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志,,15(11):833-835.腰腿痛高教版第53頁LPNP治療進(jìn)展[2]治療標(biāo)準(zhǔn)在近十余年來并沒有顯著改變,但帶有微創(chuàng)理念手術(shù)方式以及人工椎間盤置換術(shù)在臨床應(yīng)用不停增加,越來越多醫(yī)生開始接收并實施這些手術(shù)。近十多年來,在歐洲、澳洲和亞洲,已經(jīng)有數(shù)種不一樣材料和設(shè)計椎間盤假體用于臨床,初步隨訪顯示了很好效果。年10月美國FDA正式同意ChariteⅢ型人工椎間盤在臨床應(yīng)用。同時,術(shù)后復(fù)發(fā)以及再手術(shù)方式得到越來越多關(guān)注。[2].邵將,賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧.中國矯形外科雜志,,15(11):833-835.腰腿痛高教版第54頁新進(jìn)展－人工髓核假體(PDN)1.人工髓核假體(prostheticdiscnu-cleus,PDN)是近幾年研制出髓核人工替換物,其系在一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有高分子聚乙烯及水凝膠置入髓核部位后,可吸收組織液而膨大起來,起到髓核作用[3]。2.PDN適應(yīng)證：年紀(jì)在20~50歲之間、L2-S1椎間盤突出癥經(jīng)保守治療無效需行椎間盤髓核摘除手術(shù)者,同時椎間盤高度應(yīng)>5mm,方能夠植入人工髓核[4]。[3].陳劍,李紅果,石穎.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療進(jìn)展頸腰痛雜志,28(41):52-55.[4].周軍杰,曹成福,紀(jì)斌,等.人工髓核假體置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥.臨床骨科雜志,,8(4):300-303腰腿痛高教版第55頁新世紀(jì)展望[2]未來,影像技術(shù)有可能采取全球衛(wèi)星定位以提供關(guān)于確切結(jié)構(gòu)實時信息。術(shù)中影像支持黃金標(biāo)準(zhǔn)則是實時解剖定位,而且不停提供有意義周圍結(jié)構(gòu)圖像,以深入增加手術(shù)安全性。因為腰椎間盤退變、突出與基因缺點相關(guān),所以在本世紀(jì)內(nèi),基因伎倆有可能成為診治椎間盤突出癥一個主要方法。依據(jù)新研究開發(fā)出藥品也可能有利于椎間盤突出癥患者在保守治療方面走更